成 俊，谭 均，赵 耘，程方东

·临床论著·

椎板切除融合治疗多节段脊髓型颈椎病伴节段不稳

成 俊，谭 均，赵 耘，程方东

目的 评估后路颈椎板切除、植骨融合内固定治疗多节段脊髓型颈椎病伴节段不稳的疗效。方法 对15例多节段颈椎病伴节段不稳的患者行后路颈椎板切除、减压、融合内固定术。分析手术前后JOA评分、轴性症状VAS评分、颈椎前凸角、颈椎曲度指数、脊髓向后漂移距离。结果 15例均获得随访，时间12～52个月。至末次随访，患者JOA评分、VAS评分、颈椎前凸角、颈椎曲度指数、脊髓向后漂移距离均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.01)。1例术后切口感染，1例术后C5神经根麻痹，无脑脊液漏及内置物断裂发生。结论 后路颈椎板切除、植骨融合内固定治疗多节段脊髓型颈椎病伴节段不稳能够改善神经功能，减少轴性症状发生，恢复颈椎生理性前凸。

脊髓型颈椎病；脊柱不稳；后路；椎板切除

颈椎病是老年患者脊髓神经功能障碍的常见原因，多节段脊髓型颈椎病(≥3个节段)的手术方式目前仍有争议。2009年1月～2015年6月，我科采用经后路颈椎板切除、植骨融合内固定治疗15例多节段脊髓型颈椎病伴节段不稳患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组15例，男9例，女6例，年龄62～74岁。减压范围：C3～711例，C3～64例。病变节段：C3～72例，C3～64例，C4～79例。病变分型：多节段椎间盘突出8例，发育性椎管狭窄5例，后纵韧带骨化2例。颈椎过伸过屈位邻近节段移位>3.5 mm或节段运动范围>11°诊断为颈椎节段性不稳，本组患者均伴有颈椎节段性不稳。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。患者俯卧位。颈后正中切口，切开皮肤及皮下组织，沿棘突向两侧剥离棘突旁肌肉，保留C2棘上附着肌肉。根据减压范围决定是否保留C7棘突及附着肌肉。在手术节段双侧行侧块螺钉固定，C7采用颈椎弓根螺钉固定。使用高速磨钻在椎板上开槽，开槽位置为双侧关节突内侧与椎板交界处，开槽深度为仅保留内板皮质。使用薄型椎板咬骨钳咬除残余骨皮质内板，向后掀开椎板，分离椎板与硬膜间粘连，使脊髓充分减压。根据需要的颈椎曲度对钛棒预弯，安放钛棒后适当撑开，以进一步恢复颈椎曲度及椎间高度。打磨上下关节突，把切除椎板做成骨条及骨粒在钛棒两侧植骨。

图1 患者，男，72岁，多节段脊髓型颈椎病伴节段不稳 A.术前颈椎过伸、过屈位X线片，显示C3～6节段性不稳；B.术前MRI T2WI，矢状位显示C3～6椎间盘突出、脊髓高信号改变，轴位显示C3～4为压迫最严重节段；C.术后15个月颈椎正、侧位X线片，显示关节间隙模糊，无内置物松动、断裂；D.术后12个月MRI T2WI，矢状位显示脊髓向后漂移，轴位显示压迫最严重节段C3～4硬膜囊前后径明显增加

1.3 疗效评定

1.3.1 神经功能评定 根据JOA评分方法计算手术前后分值和改善率。JOA评分改善率采用Hirabayashi法(1981年)。

1.3.2 颈椎轴性症状评价 轴性症状VAS评分采用0～10分评分法。

1.3.3 影像学评价 ① 颈椎前凸角：侧位中立位X线片测量以C2下终板及C7下终板为上下缘直线的垂直线的交角。② 颈椎曲度指数(CCI)：侧位中立位X线片上，C2及C7椎体后下角连线长度为A，C3～6各椎体至A的垂线分别为A1、A2、A3、A4。CCI=(A1+A2+A3+A4)/A×100%。③ 脊髓向后漂移距离：在手术前后MRI T2WI轴位或矢状位上，测量C3～7椎体后缘至脊髓前缘的垂直距离，用术后测量距离减去术前测量距离，取其平均值。

2 结果

15例均获得随访，时间12～52个月。

2.1 神经功能评价 末次随访JOA 评分从术前(7.1±2.1)分提高到(12.4±2.6)分，差异有统计学意义(t=5.18，P<0.01)。JOA 评分改善率：优76%，良17.8%，好转6.2%。

2.2 颈椎轴性症状 末次随访颈椎轴性症状VAS评分从术前(4.1±1.3)分降至(1.2±0.3)分，差异有统计学意义(t=6.28，P<0.01)，轴性症状明显减轻。

2.3 影像学评价 术后无内置物松动、断裂。末次随访颈椎前凸角从术前5.5°±2.4°改善至9.1°±2.6°，差异有统计学意义(t=3.75，P<0.01)。末次随访CCI从术前7.9%±2.3%提高至10.8%±3.3%，差异有统计学意义(t=4.59，P<0.01)。脊髓向后漂移距离3.9 mm±1.4 mm，与术前比较差异有统计学意义(t=9.34，P<0.01)。

2.4 并发症 1例术后1周出现切口感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌，予彻底清创，保留内置物，负压封闭引流2次，持续2周后愈合。1例术后C5神经根麻痹，术后3个月恢复。无术后脑脊液漏及内置物断裂发生。

2.5 典型病例 见图1。

3 讨论

3.1 多节段脊髓型颈椎病的术式选择 多节段脊髓型颈椎病涉及节段多，症状表现复杂，手术治疗方式包括后路、前路、前后联合入路等[1-2]。前路手术可直接减压而解除脊髓压迫，但多节段脊髓型颈椎病因手术范围较长以及肥胖、颈项短粗的患者手术困难，可发生喉返神经损伤、吞咽障碍、硬膜损伤、脑脊液漏等并发症。多节段减压可能存在减压区域的两侧及远近端减压不彻底。长节段植骨可并发植骨不融合、假关节形成、植骨块移位、内置物松动断裂等[3]。后路手术通过间接减压、脊髓向后漂移减轻脊髓压迫，可在短时间内迅速完成多个节段脊髓减压，手术入路简单，减压迅速，适合不能耐受长时间手术的老年或身体状况欠佳者，可减少围手术期并发症。后路单纯椎板切除术因术后颈椎屈曲活动明显增加，易并发后凸畸形、顽固性颈痛、后期脊髓神经损伤症状加重等，已较少使用[4]。椎板成形术在完成脊髓减压时，可保留运动节段，结合微型钛板、锚钉等内固定可防止再关门，但不适于术前有顽固性颈痛、颈椎不稳、颈椎后凸畸形等患者[5]，对于这类患者，采用后路椎板切除减压、融合内固定是一种可供选择的方法。

3.2 本术式的优点

3.2.1 恢复颈椎前凸及椎间高度 手术安放钉棒系统时，通过预弯棒、旋棒、撑开可矫正颈椎变直或可复性颈椎后凸，恢复颈椎生理性前凸及椎间高度。颈椎后路间接减压的机制是“弓弦原理”：颈椎的生理性前凸类似于弓背，硬脊膜、脊髓类似于弓弦，当后路减压手术解除后方的直接压迫后，硬脊膜、脊髓在自身张力的作用下绷紧，像弓弦一样向后漂移，间接解除来自脊髓前方的压迫。所以，术前存在颈椎前凸或术中可恢复颈椎前凸，是脊髓向后移动、解除脊髓前方压迫的前提[6]。同时，生理性前凸及椎间高度的恢复，可增加缓冲、吸收震荡，防止进一步退变及不稳的发生，减少脊髓的轴向张力，改善脊髓微循环，促进神经功能的早期恢复。

3.2.2 维持颈椎长期稳定性 植骨融合后可维持颈椎的长期稳定性，减少颈部肌肉负荷，降低由于颈椎不稳，局部反复微创引起的脊髓压迫及再损伤。融合后，前方突出的椎间盘及骨赘可自动缩小，进一步减少来自脊髓前方的压迫。Ashana et al[7]报道，根据椎间盘及骨赘复合物成份不同，缩小程度不一，平均可达36%。颈椎曲度和椎间高度的长期保持，可防止进一步退变及不稳的发生，有利于保持术后的长期效果。

3.2.3 减轻轴性症状 颈椎不稳患者易发生颈部轴性症状，原因目前尚未完全阐明，可能与颈后韧带复合体损伤、颈椎的节段性不稳、颈椎活动度的丢失等有关[8]。颈椎后路手术破坏了颈后肌肉韧带，减少了后柱结构分担颈椎载荷的功能，造成颈椎生理曲度的丢失甚至反弓。颈椎板切除减压固定融合后，可重建颈椎长期保持颈椎稳定性，恢复生理性前凸，减少颈椎曲度指数丢失，降低椎间盘内应力，重建颈椎后方张力带结构，使颈部肌肉韧带结构及关节牵拉减少，减少轴性症状的发生[9]。

3.3 注意事项 ① 由于本术式是间接减压，减压效果依靠脊髓向后漂移离开腹侧病变，对于不可复性颈椎后凸患者不适宜采用此术式。② 行椎板切除后，肌肉应严密缝合，不残留死腔。由于颈项部肌肉丰富，切口较深，为保持引流通畅，可分别在肌肉浅层及深层安置2根引流管。本组1例发生术后感染，考虑缝合时残留死腔，引流不畅。一旦发生感染，首先判断有无脑脊液漏，如果有脑脊液漏，需要采用持续闭式冲洗，并使用能穿过血脑屏障的抗生素。如果无脑脊液漏，可使用负压封闭引流治疗。早期感染可保留内置物。③ C5神经根麻痹可发生在颈后路的各种术式，其机制尚未完全阐明，多数认为与C5神经根偏短、C4～5后凸矫正角度过大、椎间孔狭窄、脊髓向后漂移过程中神经根牵拉损伤等有关[10]。一般术后3～6个月即可恢复，无需立即再次手术行神经根减压。本组1例C5神经根麻痹术后3个月即恢复。

本组患者随访过程中，未行CT扫描及三维重建，依据X线表现是否关节间隙模糊、有无内置物松动断裂来评估融合效果，其远期疗效仍有待长期随访观察。

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(接收日期：2016-12-02)

Laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability

CHENGJun,TANJun,ZHAOYun,CHENGFang-dong

(DeptofOrthopaedics,theFifthPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan611130,China)

Objective To evaluate the effect of posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability.Methods Fifteen patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with cervical segmental instability underwent posterior laminectomy,decompression,fusion and internal fixation. The preoperative and postoperative data were analyzed by the JOA score,visual analogue scale(VAS),cervical lordosis angle (Cobb angle),cervical curvature index(CCI),and back shift distance of the spinal cord. Results Total 12～52 months were followed up in 15 patients.At the time of final follow-up,the JOA score,VSA,Cobb angle,CCI,and back shift distance of the spinal cord were improved;the differences were statistically significant(P<0.01).During the follow-up,one patient suffered incision infection and another patient experienced C5nerve root palsy;there was no leakage of cerebrospinal fluid or instrument failure. Conclusions Posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability is demonstrated to be an effective strategy for improving neurologic function,decreasing the incidence of axial symptoms,and restoring the normal cervical lordosis.

cervical spondylotic myelopathy;spinal instability;posterior approach;laminectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.001

成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130

成 俊，男，副主任医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail:1607506548@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0001-04