李松 张成 艾克拜尔·艾力 克里木·阿不都热依木 祝之开

·综述与讲座·

肥胖及其合并的代谢综合征外科治疗展望

李松 张成 艾克拜尔·艾力 克里木·阿不都热依木 祝之开

肥胖症已经成为现今社会严重的公共健康问题之一。腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、出血少、恢复快，现已成为减重手术的首选。宜根据病人的情况、术者习惯以及医院的综合水平等制定个体化的治疗方案。我们对国内外有关外科治疗肥胖症及其合并的代谢综合征的治疗进展及对各术式的优缺点加以综述。

肥胖症； 减重手术； 合并症； 腹腔镜

肥胖症是很多原因导致体内脂肪蓄积所导致的病理状态，与饮食习惯、遗传等有关。目前，全球肥胖症病人已经突破6亿。在对肥胖的治疗方式中，特别是重度肥胖，胃肠减重手术的疗效最明显。胃肠减重手术可使其引起的代谢紊乱综合征(metabolic syndrome，MetS)，包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征、多囊卵巢综合征等，得以快速临床缓解。

一、减重外科的手术方式

随着微创技术的发展和使用，减重外科的早期病死率及并发症发生率较开腹手术大大降低。目前，普遍使用的标准手术方式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术(Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。其他手术或新的手术术式仍然缺乏长期证据支持[1]。

1.LRYGB是减重和代谢外科最常用的的术式，其减重效果明显，可明显改善术后代谢指标，可作为减重代谢手术的首选。有荟萃分析显示，LRYGB术后1年余体重减轻百分比(%EWL)为65.0%以上，2型糖尿病缓解率为82.0%左右，其吻合口瘘、胃食管反流病等并发症发生率约为5.0%，手术相关病死率为0.5%。

2.LSG是减小胃内容物为主的术式，维持原胃肠道的解剖关系，降低胃肠激素刺激，特别对2型糖尿病病人糖及相关代谢指标改善较好，可独立应用，也可作为重度肥胖病人的减重手术。大样本荟萃分析显示，其术后1年余年减重百分比为30.0%以上，2型糖尿病缓解率约为65.0%，术后吻合口漏、胃食管反流等并发症约为3.3%，手术相关病死率低于0.5%。

3.BPD-DS是以减少胃肠道吸收为主的术式，在减重及控制代谢指标方面优于其他术式，可纠正胰岛素抵抗，但术后营养相关并发症发生率及病死率高于其他术式，其术后1年减重百分比为70.0%，2型糖尿病缓解率为97.0%左右，术后相关并发症约为5.0%，手术相关病死率为0.6%～1.0%。

4.LAGB是仅为减少胃容物摄入量而达到减重的术式，对2型糖尿病的缓解率可达60.0%～65.0%，其术后并发症包括胃下垂、出口梗阻、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些水泵相关问题。术后2年年减重百分比为50.0%，较前身体质量指数(body mass index，BMI)减少25.0%，应根据2型糖尿病的治疗效果与病人的实际情况选择。

二、外科减重手术的应用

1.减重外科在糖尿病中的应用：21世纪初我国开始肥胖症及其相关合并代谢综合征治疗，并在许多国内知名减重和代谢外科专家组织下，发布了《手术治疗糖尿病专家共识》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》、《手术治疗糖尿病适应症及禁忌症专家共识(2013版)(讨论稿)》以及《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》等[2]。我国糖尿病患病率为11.6%。糖尿病治疗成为临床医师迫切关注的问题[3-4]。90%的糖尿病为2型糖尿病，而90%的2型糖尿病病人则合并肥胖，虽然糖尿病病人在内科治疗下可以将血糖控制在相对较低水平，但血糖控制良好的病人却不到1/3。目前，糖尿病的治疗已经形成了合理的手术指征和规范化的手术方式。中华学会糖尿病分会及外科学分会联合发布的《手术治疗糖尿病专家共识(2011)》对手术治疗糖尿病手术指征作了明确的规定：(1)BMI≥30 kg/m2尤其具有心血管风险因素时、无并发症的亚裔2型糖尿病病人、伴有严重合并症，且年龄在16岁以上、骨骼发育正常，按Tanner发育分级处于4～5级的青少年，在病人了解并同意的情况下，可考虑行减重代谢手术；(2)BMI为28～30 kg/m2的亚洲人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(男性腰围90 cm以上、女性腰围85 cm以上)，且至少额外符合2项代谢综合征标准(高TG、低HDL-CH、高血压)，减重代谢手术可作为治疗选择之一；(3)对于BMI为25～28 kg/m2的2型糖尿病病人，应在了解并同意的情况下进行手术；(4)身体一般情况较好或者年龄低于60岁，手术风险较低的2型糖尿病病人。目前，治疗2型糖尿病及合并肥胖最主要的手术方式是LSG和RYGB以及其他手术方式[5]。

目前，开展的大多减重手术以减重为主要目标，单纯治疗2型糖尿病的手术不多。如何将控制血糖从减重代谢外科手术中分离出来将是今后糖尿病外科治疗临床研究的主要方向[6]。随着减重手术临床经验的积累及循证医学证据的丰富，会有更多的糖尿病病人获益[7]。

2.减重手术在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep spnea-hypopnea syndrome，OSAHS)治疗中的应用：OSAHS是指各种因素导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气、高碳酸血症以及睡眠中断，从而发生一系列临床症状的综合征。肥胖是其重要致病因素之一，减重可降低肥胖病人的呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)和呼吸暂停症状。美国《OSAHS规范诊疗指南(2013版)》建议肥胖BMI>30 kg/m2的OSAHS病人应进行减重治疗。目前，国内尚无明确的减重手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的指南或共识。

有相关指南明确指出，接受减重手术的病人应在术前进行OSAHS的筛查。中华医学会呼吸病学分会睡眠障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗指南》指出，接受减重手术的病人术前有必要通过多导睡眠监测(polysomnography，PSG)明确诊断并评估OSAHS病情。肥胖合并OSAHS的病人，其围手术期的风险增大。减重手术在OSAHS治疗上根据病史、体检、SaO2监测等已经形成评估标准[8]。Daniel等进行的Meta分析发现，对于肥胖合并OASHS病人，LBPD-DS缓解OSAHS效果相对较好。

3.减重手术在治疗多囊卵巢综合征中的应用：多囊卵巢综合征(polycystic ovary sydrome，PCOS)是一种复杂的内分泌紊乱疾病[9]，其患病率为4.0%～18.0%[10]，我国汉族女性PCOS的患病率为5.6%[11]。PCOS的发病原因不明，通常有月经周期不规律或闭经、不排卵、高雄激素血症、多毛症及其他营养代谢紊乱的表现，如高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、高脂血症等。代谢紊乱综合征(MetS)在POCS病人中的患病率为40.0%～50.0%[12]，显著高于正常人的24.0%[13-14]，约50.0%的PCOS病人合并肥胖症，尽管肥胖并不是MetS的必须条件，但肥胖症的存在将加重POCS病人营养代谢紊乱。POCS的所有症状间相互影响，其中最主要的表现是高雄性激素血症和肥胖症。因此，在所有POCS的防治策略中，除着眼于生殖内分泌系统治疗外，减重手术应作为伴有超重或肥胖症的POCS病人的一线治疗方案。至于手术是否适合治疗非肥胖型POCS以及何种手术方式为最佳选择，需要更多的基础和临床研究证据支持。

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Theprospectofsurgicaltreatmentofobesityanditsassociatedmetabolicsyndrome

LISong,ZHANGCheng,AILIAikebaier,etal.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，HerniaandAbdominalWallSurgery，People’sHospitalofXinJiangUygurAutonomousRegion，Urumuqi830001，China)

Obesity has already been one of the most serious society-facing problem，By consulting the related literatures of Surgical treatment of obesity and metabolic diseases associated with obesity at home and abroad in recent years，Conclusioning the research progress of surgical treatment of obesity and metabolic diseases associated with obesity and the advantages and disadvantages of each operation.With the application of continuous improvement of surgical treatment and laparoscopic surgery，laparoscopic surgery with small trauma，less pain，bleeding is little，restore fast advantages，has now become bariatric surgery of choice，according to the overall level of patients，operation habit and hospital of individualized treatment.

obesity； briatric surgery； complication； laparoscopic

2016-10-13)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.027

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科

克里木·阿不都热依木，Email：klm6075@163.com