陈惠平，徐 凯，严 鹏，秦晓斌

（泰州市第二人民医院医教部，江苏 泰州 225500）

对于实习生而言，临床实习阶段可以帮助医学生顺利的过渡到临床医师，从单纯的理论学习转变到理论与实际相联系，也是一个必须手段。而对于临床带教老师来说，培养学生具备基本的操作技能、临床知识和临床思维能力，是临床教学的目的，且在整个诊疗过程中，临床思维始终都贯穿疾病其中，以临床活动的核心存在着，可以将医师的临床能力充分展现出来[1]。临床思维教育应该成为每一位医生的终身教育[2]。

初入临床实习，实习生对询问病史、体格检查、临床教学查房、手术操作等一般而言都有着很高的参与热情。其中，临床教学查房是医学生成长过程中必不可少的组成部分，这就要求我们在教学查房过程中，提高对训练实习医师临床思维的重视程度，所采用的教学模式以问题为基础，确保学生具备一系列的临床思维能力，即分析、综合、判断、鉴别等。

首先，临床其本身的整体性、实践性和复杂性等特点告诉了每个实习生，临床思维的培养是一个长期连续而艰苦的过程，需要下苦功夫。正确的临床思维需要临床医生具备扎实的医学理论基础，还需要有付诸于实际工作中的勇气和行动。专业学习中应先建立整体观的认识，掌握大方向，进而抓住重点。先学好常见疾病，之后再不断地积累疑难杂症。内科血液系统疾病相对比较复杂，其学习的关键需要抓住血液成分及其功能的变化产生损害的这一主线，再沿着主线细分下去，分类汇总，如此一来就很容易记住不同类型的血液病特点，也就容易相互鉴别。先记住贫血、白血病等一些常见类型，再逐渐记住疑难杂症。当然，事实远非如此简单，但一旦在开始时候树立了整体观念，明确了学习方向，将事半功倍。

第二，要充分认识理论知识与临床实践的差别

关于某一疾病在临床上表现，理论上讲可以罗列出好多条，然而对于患者来说，这些典型表现不可能同时具备，情况错综复杂，有的类型比较特殊或者伴有其他疾病。临床医学在一定程度上是一种实践医学，临床思维则需要在对患者充分了解的基础上进行，然后在医疗实践中合理运用思维的产物，之后临床思维的验证在具体实践中验证。大部分许多实习生在得知某个患者的诊断后习惯性的会翻开书本阅读相关的章节，从不对诊断思维过程的建立进行思考，更不会质疑诊断结果，从而极易导致机械唯物主义和教条主义的产生。要想改变这一点，就需要让实习生去病房对患者进行深入的接触，对其病史进行详细的了解，在系统问诊与体格检查的基础上及时获取一手资料，然后进行临床思维进行初步判定。

第三、要坚持客观原则。

医生不能在主观臆测下对临床表现进行诊断，更不能为因为要维持“诊断”而忽视患者的客观表现，需要结合症状、体征以及辅助检查结果综合考虑。疾病的复杂多变性，在临床中要时刻谨记。凭借单纯的征候和查体就轻易诊断是几部分钟的行为。同病异症，同症异病的不在少数。鉴别诊断的成功与否是任何医生能力高低的体现，这也是学习临床思维的重点之一，我们更不应该忽视。虽然并不能完全要求我们对所有类似病加以鉴别，但至少我们应该学会能够逐步缩小诊断范围的能力。

最后，要坚持实践与理论相统一的原则

临床诊疗工作如同认识其他事物的规律一样，都有一个重要的过程，即实践―认识―再实践―再认识。在疾病的临床诊治过程中始终都贯穿着临床思维，当遇到问题时实习生如果不能通过独立思考、查阅书籍和文献来获取答案，而是单纯的依赖教师，则临床诊治水平在一定程度上很难获得显著提升[3]。我们指导实习生与患者主动接触，主动将临床资料收集起来、对相关的文献书籍进行查阅，在此基础上进行分析，然后针对分析中的问题，去更加深入的了解资料，进而可以对疾病产生新的认识，如此反复的过程，可以深化认识，与疾病本质更加贴近。对实习生自己分管负责的每一位出院患者，让其书写病史小结，再复习病理生理、病理解剖等理论知识，让实习生对该疾病形成一个完整、立体的认知，而不再是空洞苍白的纯书本知识概念。我们坚持每周安排高年资以上主治医师对实习生进行专科知识小讲座，大量案例结合理论知识，从而使得实习同学更好的接受、消化书本知识，不断总结提高。

相信，通过注意以上几点，实习生的临床思维在带教老师的指导下，应该有长足的进步。

[1]宋 凡,杨光耀,元来华.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育,2016,8(1):39-40.

[2]Birkenes T S,Myklebust H,Neset A，et al.Video analysis of dispatcherrescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance[J].Resuscitation,2012,83(4):494-499.

[3]杨 玲,梁增伟,梁建新,等.传染病学实习中临床思维的培养[J].医学与哲学,2015,36(3B):95-97.