陈志群，朱云祥*

（扬州大学附属医院胃肠外科，江苏 扬州 225001）

腹股沟疝的治疗进展

陈志群，朱云祥*

（扬州大学附属医院胃肠外科，江苏 扬州 225001）

腹股沟疝；进展

腹股沟疝是最常见的外科病症之一。在过去十多年中，在MEDLINE数据库中平均每年增加超过500篇关于腹股沟疝的记录[1]。鉴于腹股沟疝的患病率很高，各种手术技术的普及运用和对术后生活质量的潜在影响，有必要对其治疗历程及进展进行一次综合性的阐述[2]。

外科手术是根治腹股沟疝的有效方法。现代腹股沟疝修补手术（十九世纪至二十一世纪），根据术中解剖的方法可以分为两个时期[3]。对腹股沟疝进行腹股沟管前壁重建的修补术标志着第一时期的到来。前壁重建修补的原则主要是减少疝囊和缩小外环[4]。但是复发率高达30%，提示前壁修补手术不能有效地预防疝复发。Championniére于1892年介绍了其在术中运用腹外斜肌腱膜切断的方式，人们开始加强了腹股沟管后壁修复的观念。这种对疝缺损解剖的方法是形成腹股沟疝手术基本原则的第一步，进而有别于第一期短暂的观点。随后Bassini描述了使用腹内斜肌、腹横肌加固腹股沟管后壁的术式[5]。此外，他建议，在腹横筋膜和疝囊高位结扎处进入腹膜前间隙。后续又报道了Bassini术式的一些修改，而Edward Earle Shouldice（1890–1965）则首先强调腹横筋膜在疝发病机制及修补术中的重要性。随着Bassini修补很大程度上被抛弃，Shouldice修补术被认为是组织缝合腹股沟疝修补术的主要代表[6]。甚至本世纪初，我国某些基层医院仍以此种术式为主。组织缝合修复虽然比后来的材料修复有较高的复发率，但仍然被一些外科医生所坚持使用，特别是对年轻患者。不少学者认为假定的炎症反应和精索纤维化导致不孕率增高。然而，这种联系至今尚未完全得到证实。

人工合成材料的发展从根本上改善了腹股沟管后壁的修复，其不仅加强了后壁的强度，而且无需重建腹横筋膜。从1940以后，聚丙烯、聚酯、聚四氟乙烯（PTFE）和膨体聚四氟乙烯（ePTFE）等相继投入使用。Lichtenstein介绍了一种椭圆形聚丙烯网片，该修补物放置在腹股沟管的后壁上，并缝合到耻骨结节、腹股沟韧带和联合肌腱，在内环端留有一条缝，以包围游离的精索[7]。Lichtenstein修补术的良好效果导致无张力疝修补术快速广泛推广，其也成为后壁加固术中最受欢迎的术式之一。在同一时期，Stoppa提出的完全剥离Retzius与bogros腹膜前间隙，再用较大补片覆盖耻骨肌孔位置[8]。Stoppa的理念主要为精细的腹膜解剖和过腹中线的大型平片放置。开放式腹股沟疝修补术的新一轮优势是由Arthur Gilbert和后来的Rutkow和Robbins开展兴起，其主要步骤是将一个伞状的聚丙烯材料插入腹股沟管深环，以防止疝复发[9]。另外，普理灵疝装置是一个将后壁和腹膜前双层重建的良好材料。使用漏斗状的双极聚丙烯装置，既加强了腹股沟管深环又坚固了腹膜前间隙[10]。

无张力疝修补手术已推广为基层医院治疗腹股沟疝的有效方法，避免大量的解剖和组织重建的需要。随着异体材料的使用，其可以在整个腹股沟区重建腹股沟管后壁（前路）、腹膜前间隙（后路），或两者组合方式进行。在一项随机对照研究中，网塞修补术较Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟复发疝，尤其是再发疝及直疝，有良好的临床疗效，且手术方式简便[11]。

然而“疝”无止境，我们很快进入了腔镜时代。第一种腹腔镜治疗腹股沟疝的方法与传统开腹手术的原则不同。RalphGer研究了用金属夹疝囊颈治疗方式，随后腹腔镜夹装置开发应用[12]。几年后，Arregui和dulucq介绍了使用合成网经腹腹膜前修补（TAPP）和全腹膜外腹股沟疝修补（TEP）两种全新的手术方式[13]。

经腹途径（TAPP）腹股沟疝修补网片修补已作为一种替代方式的推广。它需要气腹和放置套管针，然后建立脐区和两个在下腹部对称的操作口。腹膜从髂前上棘切开至脐内侧韧带，及疝缺损上方约几厘米处。盆底精细的解剖是一个较为广泛的建议，这有利于耻骨肌孔的可视化和直疝、斜疝、股疝和闭孔疝等的鉴别。从而使疝囊较易从周围的结构剥离。另外，来自一项前瞻性病例对照系列的数据提倡在直疝较大时将松弛的腹横筋膜固定于髂耻束上，以减少皮下积液等相关并发症的发生率。[14]聚丙烯网片的放置要充分覆盖疝缺损，再用金属钉或纤维蛋白胶固定。后一种选择似乎越来越受欢迎，因为最近的证据表明，术后疼痛较其他侵入性方法减少了[15]。最后腹膜内切口的缝合，以防止与网织物相关的腹部并发症。

对于完全腹膜外疝修补（TEP）而言，需在脐下切开腹直肌鞘。使用气囊或腹腔镜在腹膜和腹膜外间隙进行分离，以此提供合适的操作区域。根据随机研究，球囊剥离在手术时间和术式转换需要方面可能是有利的[16]。工作套管可以放置在中线，光源管与耻骨联合之间，或在一个三角形的区域内。TEP同样也需要较广泛且精细的解剖，疝缺损才足够的可视化和便于补片的放置。必须强调的是，腹膜撕裂经常发生，可能需要缝合或夹闭以保持操作空间，并尽量减少气体进入腹腔内的损伤[17]。中转TAPP或开放手术则很少发生[18]。经过充分的解剖，补片才能妥善地放置在耻骨肌孔区域。有关于补片是否需要固定仍没有共识，尽管国际endohernia协会建议在疝缺损大于4厘米时固定[19]。

这两种微创技术也被认为是对开放式疝修补术后复发疝治疗的有效方法。然而，这需要操作医师拥有足够的经验。在某些复杂的情况下，如嵌顿性或绞窄性疝也可通过TAPP及TEP来修复，但目前对其有效性和安全性相关的评价的证据太少。通过以前的前列腺切除术及下腹部手术发生的系列风险和并发症，通常建议术前排空膀胱和术中减少补液量来避免膀胱损伤的风险。

综上所述，虽然腹股沟疝修补技术在数世纪前已经发展起来，但是该病种的手术和围手术期管理仍然是一个不断变化的研究领域。目前，补片的应用仍然是主要的做法。无论是开放式还是内镜的方法，在选择最佳手术方式时，需要考虑病人个体的因素、疝的特征和外科医生的经验。

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Progress in the treatment of inguinal hernia

CHEN Zhi-qun, ZHU Yun-xiang
(Department of gastrointestinal surgery Af fi liated Hospital of Yangzhou University,Jiangsu Yangzhou 225001, China)

R615

A

ISSN.2095-8242.2017.055.10870.02

陈志群（1982-），男，江苏盐城人，主治医师，硕士，研究方向：胃肠外科手术进展

朱云祥，男，主任医师，硕士生导师，E-mail：czqtzjz@qq.com

本文编辑：吴玲丽