余胜锋 吴艳烈

·临床经验·

简易可充式水囊配合带蒂大网膜填充在严重肝外伤治疗中的应用

余胜锋 吴艳烈

肝外伤； 简易可充式水囊； 带蒂大网膜； 填充

肝脏组织相对较脆弱，胸腹部外伤时极易损伤。肝外伤在腹腔脏器损伤中列第2位，仅次于脾破裂[1]。肝外伤时出血快且出血量较大。严重肝损伤出血量大、术中处理困难、术后并发症多。我们采取简易可充式水囊配合带蒂大网膜填充治疗严重肝外伤，取得较好临床效果。现报道如下。

对象和方法

一、对象

2012年5月～2014年10月收治严重肝外伤患者5例，男4例，女1例，年龄21～56岁，平均年龄43.7岁。受伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤1 例。均合并其他损伤，其中多发肋骨骨折2例，颅脑损伤2例，肺挫裂伤伴血胸1例。入院时伴失血性休克或血压不稳定。所有患者均根据外伤史、受伤部位、临床症状、体征及影像学检查确定诊断。根据美国创伤外科协会(AAST)肝外伤分级标准分级[1]，本组患者肝外伤中Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。

二、方法

气管插管全身麻醉。均采用右肋缘下斜切口进入腹腔，探查诊断肝破裂出血。本组有3例为肝Ⅶ、Ⅷ段出血，2例肝脏多发损伤，迅速阻断肝门部控制出血，在探查出肝脏出血部位及肝脏损伤程度的同时，探查腹腔内有无其他脏器损伤。切断肝脏相应韧带充分显露肝脏，清除血肿及坏死肝组织后，行缝合修补。修补过程中因显露困难，损伤严重，缝线切割加重肝脏损伤，止血困难，结扎明显破裂出血血管后，于术中将大网膜裁剪成带蒂网膜填充于肝破裂处稍加缝合结扎，其外用自制简易可充式水囊压迫，水囊容积视压迫后出血情况调整，约500～1200 ml，导尿管外端血管钳夹闭，待检查无活动性出血后，水囊旁及肝下各放置带侧孔引流管1根，止血效果满意，结束手术。水囊导管和备用拔除水囊牵引线经切口引出，缝合切口时保留两针不予缝合。术后记录水囊内液体量，术中积极扩充血容量。术后转入重症监护室治疗。

简易水囊的制作方法：7号或7.5号医用橡胶手套1只，医用橡胶手套充气或充无菌生理盐水检查完整无破损，于手套指根部用7号丝线结扎并翻转，双腔或三腔气囊导尿管1根，气囊导尿管内充生理盐水10～15 ml，将医用橡胶手套腕部扎于导尿管气囊后方，松紧适度，防止扎闭导尿管管腔，将手套腕部剩余部分收拢后，7号丝线结扎牢固可靠，作为备用牵引线。

结 果

本组5例患者视腹腔引流量和颜色，于术后第3天放出水囊内的液体1/3，第5天放总量的一半，第7～8天放完全部液体后并观察，期间未再次出血，于第9天拔除水囊，结扎预留线，关闭切口。腹腔引流管视引流情况择期拔除。5例患者中，3例于术后第5～9天从引流管中流出肝粹裂坏死组织，出现不同程度发热。术后复查血清胆红素、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶等水平均不同程度升高，白蛋白、总胆固醇不同程度降低，随着病情稳定均趋于正常。复查CT未见肝脓肿形成。5例患者无死亡、再出血、明显胆漏、肝脓肿。 5例患者均治愈出院。

讨 论

严重肝外伤为外科常见严重腹部损伤，早期病死率可达50.0%[2]。严重肝损伤手术成功的关键在于止血。本组5例患者剖腹后立即阻断肝门，控制出血，同时麻醉师进行快速复苏，尽可能缩短低血压时间。术中对肝损伤的处理应视伤情而定，手术的主要目的是彻底清创，完全止血，切除失活的肝组织，缝扎断裂的肝胆管，修补创口，充分引流。我们在直视下清除血凝块和失活的肝组织后，采用大圆针、7号丝线缝合创面，结扎明显破裂血管，裁剪带蒂大网膜填塞与创面中。外加简易水囊压迫止血，缩短手术时间，完成损伤初级控制性手术，使患者安全度过急性反应期。我们的体会是：(1)可充式水囊视止血情况来增加或减少囊内液体，制作材料易得；(2)橡胶手套压迫均匀光滑，形成粘连诱发再次出血机会减少，且压迫面大小可变；(3)肝破裂处填充带蒂大网膜，可改善局部血液循环，填充肝碎裂坏死组织脱落后的死腔，可减少胆漏和肝脓肿形成；(4)为大的医疗中心行损伤控制性手术创造条件。

[1] 黄志强，黄晓强.黄志强肝脏外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2007：117-121.

[2] Taourel P，Vernhet H，Suau A.Vascular emergencies in liver trauma[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：73-82.

(本文编辑：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.026

438600 湖北省罗田县人民医院外二科

2016-07-09)