卞惟炜，陈运佑，王 梦

硬膜外联合全身麻醉在老年腹部手术中的应用

卞惟炜1，陈运佑2，王 梦1

目的：研究硬膜外联合全身麻醉在老年腹部手术中的应用价值。方法：纳入90例老年腹部手术患者（ASA 2～3级），根据麻醉方法不同分为E、G两组,E组48例行硬膜外联合全身麻醉及术后硬膜外自控镇痛(PCEA），G组42例行全身麻醉和自控静脉镇痛（PCIA），观察麻醉前（T1）、切皮前（T2）、手术结束时（T3）及术后12 h（T4）围术期血流动力学、血糖水平变化情况，根据应激评定量表（SAM）和症状自评量表（SCL-90）编制氧化应激反应调查表，分析氧化应激反应与血糖水平相关性。结果：E组T1、T2、T3及T4血压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；G组T2、T3及T4时舒张压（DBP）及心率（HR）均高于E组，差异有统计学意义（P＜0.05）；G组在T1至T4时血糖变化明显，由（6.59±1.02）mmol/L升高至（7.34±0.86）mmol/L，氧化应激评分由（75.63±8.28）降至（60.38±5.58）分，波动明显，而E组变化不大。E组情感、躯体及行为应激反应因子是影响血糖水平的独立因素（P＜0.05）；两组血糖水平与氧化应激评分具有显著正相关性（r=0.8896）。结论：老年腹部手术患者术后血糖水平与氧化应激状态具有显著相关性，存在相互作用关系，硬膜外麻醉有助于改善氧化应激状态并控制血糖水平。

硬膜外麻醉；腹部手术；氧化应激；血糖

老年患者肝肾功能逐渐发生退行性改变，药物耐受性降低，对麻醉用药的代谢与清除缓慢，成为继疼痛之后影响术后应激反应的重要因素。因而如何优化麻醉方案，改善术后应激成为临床研究热点。目前临床多认为，血糖是反映机体应激状态的重要指标[1]，而硬膜外麻醉作为一种硬膜外间隙阻滞麻醉方法，通过阻滞脊神经根达到麻醉目的，其麻醉效果已得到临床认可[2]，但临床对硬膜外麻醉在围术期患者氧化应激中的作用认识尚有争议。本研究选取我院2013年3月—2015年9月90例老年腹部手术患者，在改进术后镇痛方法基础上，探讨硬膜外麻醉对术后氧化应激及血糖水平的影响及其相互作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共90例，根据麻醉方法不同分为2组。硬膜外联合全身麻醉（E组）48例，男26例，女22例；年龄62～74岁，平均（67.5±5.1）岁。胃部分切除术13例，小肠切除吻合术11例，迷走神经切断术10例，阑尾切除术7例，结肠造口术5例，脾脏切除术2例。全身麻醉组（G组）42例，男23例，女19例；年龄61～75岁，平均（66.9±5.4）岁。胃部分切除术12例，小肠切除吻合术10例，迷走神经切断术8例，阑尾切除术6例，结肠造口术4例，脾脏切除术2例。均为择期手术，排除肝肾功能严重不全、恶性肿瘤及不能配合者。两组患者性别、年龄及手术类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 E组术前0.5 h常规肌注0.5 mg阿托品和0.1 mg苯巴比妥。建立静脉通道，连接监护仪，监测生命体征。置入硬膜外导管，注入0.375%罗哌卡因3 mL。观察5 min无中毒现象，追加0.375%罗哌卡因3 mL和琥珀酰明胶10 mL·kg-1·h-1乳酸钠林格液扩容。用0.05 mg/kg咪达唑仑、1.0 mg/kg丙泊酚0.4 μg/kg舒芬太尼0.1 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导，气管内插管，机械通气。以微量泵靶持续泵入瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉，药物剂量泵速根据麻醉深度调整。以间断静注维库溴铵维持肌松。G组术前准备和麻醉诱导同E组，完成后行气管内插管。术中维持麻醉同E组，根据血压状态调剂量。两组术中潮气量8 mL/kg，呼吸频率12 bpm。

1.3 术后镇痛 E组术后均给予硬膜外自控镇痛(Patient-controlled epidural analgesia,PCEA）镇痛方案，经硬膜外导管连接镇痛泵，5 mL负荷剂量，以0.2%罗哌卡因、0.5 μg/mL舒芬太尼，2 mL/h,0.5 mL/ 15 min，术后开启自控镇痛。G组行自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA）镇痛，采用微量注射泵与周围静脉留置针连接，镇痛泵以2 mL/h匀速自控给药。

1.4 观察指标 （1）分别于麻醉前（T1）、切皮前（T2）、手术结束时（T3）及术后12 h（T4）观察舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）血流动力学指标变化情况。（2）根据应激评定量表（SAM）和症状自评量表（SCL-90）编制应激反应评分调查表，包括情绪反应因子、躯体反应因子及行为反应因子3个维度，共28个条目，满分100分，评分越高，应激反应越强。分别在T1、T4及手术结束后24 h（T5）评估患者应激反应评分。（3）Logistic多因素回归分析氧化应激因子与血糖水平的相关性。

1.5 统计学方法 选用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以()表示，组间比较行t检验，设定应激反应相关因子为自变量，血糖水平为因变量，血糖与应激反应评分相关性采用一元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学 E组T1、T2、T3及T4时SBP、DBP、HR比较，无显著性差异（P＞0.05）。G组T2、T3及T4时DBP和HR均高于E组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后血流动力学指标比较（）

表1 两组患者术后血流动力学指标比较（）

注：与E组比较，aP＜0.05;与本组T1比较，bP＜0.05

组别n E组48 T1 126.12± 10.23 SBP（mmHg）T2 125.87± 9.84 T3 126.49± 10.35 T4 127.33± 10.72 T1 79.65± 5.56 DBP（mmHg）T2 77.52± 5.48 T3 76.28± 5.11 T4 75.85± 5.37 T1 68.85± 4.81 HR（次/min）T2 69.19± 4.69 T3 66.38± 5.36 T4 68.61± 5.13 G组42125.76± 9.85 121.55± 10.50a、b 128.91± 9.76 127.96± 9.37 80.09± 6.43 83.97± 5.77a80.16± 5.59a、b 78.94± 6.02a、b 69.33± 5.02 83.26± 5.57a、b 80.39± 6.71a、b 72.88± 7.30a、b

2.2 血糖水平 两组T2和T3时血糖比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。围术期G组各值波动幅度显著高于E组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后血糖比较[mmol/L,（）]

表2 两组患者术后血糖比较[mmol/L,（）]

注：与本组T1比较，aP＜0.05

n E组 48 G组 42 t值P值T1 6.82±0.91 6.59±1.02 1.131 0.261 T2 6.51±0.67 7.34±0.86a5.139 0.000 T3 6.37±0.58 7.05±0.61a5.417 0.000 T4 6.44±0.51 6.67±0.63 1.913 0.059

2.3 氧化应激反应 两组T4和T5时氧化应激反应评分有显著性差异（P＜0.05）。G组围术期氧化应激反应评分各时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后氧化应激反应评分比较[分，（）]

表3 两组患者术后氧化应激反应评分比较[分，（）]

注：与本组T1比较，aP＜0.05

n E组 48 G组 42 t值P值T1 74.25±8.74 75.63±8.28 0.766 0.446 T4 73.27±6.82 64.43±7.75a2.058 0.043 T5 72.56±6.07 60.38±5.58a3.902 0.001

2.4 氧化应激各因子与血糖水平相关性分析 设情绪反应、躯体反应及行为反应为自变量，血糖水平为因变量，经Logistic多因素回归分析，情感、躯体及行为反应因子是血糖升高的独立危险因子（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者氧化应激因子与血糖水平相关性分析

2.5 血糖水平与氧化应激反应评分相关性分析经直线线性回归分析，患者血糖水平与氧化应激总评分呈显著正相关性（r=0.8896）。见图1。

图1 两组患者血糖水平与氧化应激总评分相关性分析

3 讨论

手术伤害性刺激使交感神经兴奋性增加，垂体-肾上腺皮质分泌增多，机体激素合成减少，心跳加快，引起反应性血压和血糖异常升高，影响手术疗效。硬膜外麻醉通过节段性阻滞交感神经传出纤维，使阻力血管和容量血管扩张，维持血压和心率稳定。董鹏等[3]认为，硬膜外麻醉能阻滞伤害性刺激向心传导，抑制交感神经活性，扩张周围血管，维持血流动力学稳定，减轻应激反应。本研究显示，E组SBP、DBP及HR变化幅度显著低于G组，提示硬膜外麻醉较单纯全麻更有利于血流动力学的稳定，预防和减轻应激反应，改善高代谢状态。刘雅等[4]将硬膜外麻醉用于30例剖宫产患者，不仅获得良好手术麻醉效果，血流动力学稳定效果和产妇舒适度也优于腰硬联合麻醉组。

血糖是机体应激反应状态的敏感指标。有学者研究认为，当血糖水平超过8.3 mmol/L时，无论急诊或择期手术均提示应激反应强烈，预后较差[5]，可导致严重的细胞能量代谢障碍和乳酸盐生成增多，造成细胞功能和脏器损伤。本研究中，经Logistic多因素回归分析，结果显示情感、躯体及行为等应激反应因子与血糖水平具有显著相关性。当情绪反应因子异常强烈，刺激交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺分泌增加，下丘脑-垂体-肾上腺皮质抽激活，抑制胰岛素分泌。朱筠等[6]认为，强烈的心理应激使糖皮质激素释放增加，减少对糖的摄取。动物实验还表明，负性心理应激增加胰岛素拮抗物分泌，降低胰岛素敏感指数[7]。术后躯体行为反应以恶心呕吐、肢体颤动、躁动不安、流涎为主要表现，有研究证明躯体行为反应将增加心肌缺血和自主神经功能紊乱风险[8-9]。另外，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）在应激反应中发挥重要作用，应激刺激损伤血清皮质醇与HPA负反馈机制[10]，破坏正常昼夜节律，影响血压和血糖稳定性。本研究显示，E组血流动力学及血糖稳定性优于G组，与全麻相比，硬膜外麻醉可抑制伤害性刺激中枢神经系统传导路径，改善高代谢和高血管紧张素状态，从而降低血糖水平。

超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）是机体清除氧自由基的重要抗氧化酶，对降低细胞脂质过氧化损害具有重要作用。应激性刺激使机体过氧化物水平显著升高，SOD适应性增加[11]，因而SOD活性是反映机体应激状态的良好指标。周红艳等[12]研究发现，硬膜外联合全身麻醉患者围术期SOD水平变化幅度显著低于全麻组，提示硬膜外麻醉能显著改善老年腹部手术患者术后应激。还原性烟酰胺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide reduced，NADPH）是合成代谢过程中重要的供氢体，谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）属谷胱甘肽氧化还原体系重要辅酶[13-14]，在高血糖水平状态下，NADPH需求量增加，GSH-Px代偿性增高[15]，以防止进一步破坏细胞功能，加重应激损伤。本研究经一元线性回归分析发现，血糖水平与氧化应激总评分呈正相关性，说明高血糖与氧化应激可能存在相互促进关系,与上述观点相符。

老年腹部手术患者术后血糖水平与氧化应激存在相互作用关系，硬膜外麻醉能显著改善患者术后应激状态，有利于术后高血糖的水平控制。

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（收稿：2016-09-10 修回：2016-12-08）

（责任编辑 李文硕）

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Effect of Epidural Anesthesia combined with General Anesthesia on Oxidative Stress and Blood Glucose Levels in elderly Patients after Abdominal Operation

BIAN Wei-wei,CHEN Yun-you,WANG Meng Department of Anesthesia,the Peoples Hospital of Dong fang City in Hainan Province,Dongfang（572600）,China

ObjectiveTo study the application value of epidural anesthesia combinned with general anesthesia in elderly patients undergoing abdominal operation.MethodsTotal 90 elderly cases undergoing abdominal surgery(grade ASAK2～3)were divided into two groups,E and G group.E group of 48 cases was undergone epidural anesthesia and postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA).G group of 42 patients was given general anesthesia and intravenous patient-controlled analgesia(PCIA).The changes of hemodynamic and blood glucose levels in both groups were observed before anesthesia(T1),before skin incision after anesthesia (T2),at the end of operation(T3)and at 12h after operation(T4).According to the stress assessment scale(SAM) and symptom checklist(SCL-90),the questionnaires of oxidative stress reaction were made,and the correlation between oxidative stress and blood glucose level was analyzed.ResultsThere were no significant differences in blood pressure and heart rate of groups E at T1,T2,T3 and T4(P＞0.05).At T2,T3 and T4,diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)of group G were higher than those of group E(P＜0.05).Blood glucose level was changed obviously in group G from T1 to T4,increased from(6.59±1.02)mmol/L to(7.34±0.86)mmol/L. Oxidative stress score in group G was rated from(75.63±8.28)to(60.38±5.58)points.These changes were little in group E.In group E,emotion,body and behavioral stress response factors were independent factors influencing blood glucose level(P＜0.05).Blood glucose level and oxidative stress scores were significantly positively correlated(r=0.8896).ConclusionThe blood glucose level is significantly correlated with oxidative stress in elderly patients after abdominal operation.Epidural anesthesia is helpful to relieve the oxidative stress and control blood glucose level.

Epidural anesthesia;abdominal operation;oxidative stress;blood glucose

R614.2

A

1007-6948(2017)01-0040-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.011

海南省东方市人民医院1.麻醉科;2.外一科（东方572600）

卞惟炜，E-mail：13976351234@139.com