袁轶峰，朱文雄，刘 涛，傅显文，贺菊乔

显微镜下精索静脉结扎术联合益肾生精膏治疗精索静脉曲张性不育症

袁轶峰1，朱文雄1，刘 涛1，傅显文2，贺菊乔1

精索静脉曲张是指精索内睾丸静脉形成的蔓状静脉丛发生异常迂曲伸长或者扩张增粗[1]，其在成年男性和青春期男性发生率为15%～20%[2]，临床表现常有患侧阴囊肿大、坠胀感，或钝性隐痛，同侧睾丸、少腹有抽痛、坠胀不适感，站立过久或行走时间过长或重体力劳动可使症状加重，同时伴有情绪不稳、失眠多梦、乏力头晕等神经衰弱症状。约有50%～80%的精索静脉曲张患者伴有精液异常，最主要的表现是精子的活动能力降低和精子数目减少。目前临床治疗精索静脉曲张的主要方法为手术治疗，术式包括高位精索静脉结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术和显微镜下精索静脉结扎术，因为睾丸动脉损伤概率低，术后复发率低，显微手术的优势已日益明显[3]。对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～94%[4-5]。本院2014年自北京大学第一医院男科中心及上海交通大学医学院附属仁济医院引进男性显微外科手术，至今已成功开展显微镜下精索静脉结扎术近400台，患者术后恢复情况良好。我们发现若术后配合服用中药益肾生精膏治疗能使精子活力和活动率在更短的时间内恢复到比较正常的水平，现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均来源于湖南中医药大学第一附属医院男性科住院部。本研究自2014年10月—2015年10月共纳入80例双侧精索静脉曲张患者，随机分为治疗组和对照组各40例，其中治疗组年龄18～35岁，平均年龄（27.21±2.20）岁。对照组年龄20～36岁，平均年龄（25.87±3.15）岁。治疗组患者精索静脉曲张Ⅰ度0例，Ⅱ度11例，Ⅲ度29例；对照组患者精索静脉曲张Ⅰ度0例，Ⅱ度10例，Ⅲ度30例。两组患者年龄和精索静脉曲张程度经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有齐同可比性。

1.2 诊断标准 参照《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]制定精索静脉曲张的诊断标准，彩超示平静呼吸精索静脉最大内径（DR）＞1.8 mm，Valsalva试验最大内径＞2.0 mm；同时满足以上二者即诊断为精索静脉曲张。并对其进行分级诊断：Ⅰ度：触诊不明显，患者行Valsalva试验时方可摸到曲张静脉；Ⅱ度：触诊可以摸到曲张的精索静脉团，但外观正常；Ⅲ度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊时均较明显。

参照《2013版中国男科疾病诊断治疗指南》[7]，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。并参照《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》[8]进行精液分析：⑴排精量＞2 mL；⑵酸碱度7.2～8.0；⑶精子活动率＞60%；⑷精子活力：a级≥25%为正常或a级+b级≥50%为正常；⑸精子密度≥20百万/mL；⑹正常形态精子率≥30%；⑺液化时间≤30 min。不满足者即为精液（或）精子异常。

符合以上两项者即可诊断为精索静脉曲张性不育症，具备行显微镜下精索静脉结扎术的手术指征。

1.2.1 纳入标准 （1）符合精索静脉曲张的诊断标准；（2）精液常规检查时精子质量较差；（3）年龄18～36周岁；（4）所有病例在入选前未采用相关药物或手术治疗；（5）自愿加入本临床研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）有精索静脉结扎手术史；（2）患有心、肝、肾等严重躯体疾病；（3）存在泌尿系统其他疾病；（4）不同意参加本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗药物 益肾生精膏，由熟地黄、山茱萸、淮山药、黄精、枸杞子、菟丝子等中药组成，湖南中医药大学第一附属医院药剂科制备，规格：250 mL/瓶，用法：20 mL口服3次/d。

生精片，由鹿茸、枸杞子、人参、菟丝子、沙苑子、淫羊藿等中药组成，贵州联盛药业有限公司生产，规格：0.47 g/片，用法：4片，口服3次/d。国药准字Z20090364。

1.3.2 手术治疗 治疗组与对照组均在连硬外麻醉下行显微镜下双侧精索静脉结扎术，术后第7 d起予以中药治疗。治疗组给予益肾生精膏，对照组给予生精片。两组均以1个月为1个疗程，治疗3个疗程判定疗效。服药期间嘱咐患者多食水果、蔬菜，禁食油炸、辛辣刺激性食物，禁止饮酒，保持心情舒畅，禁止吸烟。

1.4 指标观察及疗效制定标准 治疗3个疗程后复查患者精液常规，并随访患者配偶受孕情况。治疗前后均检查患者血、尿、粪常规及肝肾功能1次，并记录相关不良反应事件用于评估药物使用的安全性。

疗效判定标准[9]治愈：术后患者服用中药治疗三个疗程后配偶妊娠；显效：术后中药治疗三个疗程后，患者配偶未受孕，但患者精子质量恢复正常，即精液常规检查：a级精子达25%以上或a级+b级精子达50%以上；有效：术后中药治疗三个疗程后，患者配偶未受孕，其精子质量有所改善但未达正常水平，即a级精子＜25%且a级＋b级精子＜50%；无效：术后中药治疗三个疗程后，患者配偶未受孕且其精子质量未改善，甚至有恶化的趋势。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据，疗效比较采用等级资料两样本比较的秩和检验，计量资料满足正态性与方差齐性者采用成组t检验。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较 经秩和检验，两组治疗后综合疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组综合疗效明显优于对照组。详见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后精液量、精液液化时间比较经成组t检验，两组患者精液量治疗前后比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,两组精液液化时间治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后精液液化时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后精液指标比较（）

表2 两组治疗前后精液指标比较（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 精液量（m L）治疗前 治疗后液化时间（m i n）治疗前 治疗后治疗组对照组2 . 2 3 ± 0 . 5 6 2 . 3 1 ± 0 . 5 0 2 . 4 5 ± 0 . 6 1 2 . 3 9 ± 0 . 6 8 3 9 . 2 5 ± 1 2 . 4 8 3 8 . 0 0 ± 1 2 . 6 5 2 7 . 5 0 ± 8 . 5 6a3 1 . 0 0 ± 8 . 1 2a

2.3 两组治疗前后精子密度、a级精子百分比、精子活动率比较 经成组t检验，两组患者精子密度、a级精子百分比、精子活动率治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后精子密度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后a级精子百分比、精子活动率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

精索静脉曲张多见于青壮年男性，其发生病因比较复杂，目前认为主要是精索内静脉瓣膜异常或缺乏，从而导致血液反流[10]。精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。其引起男性不育的原因至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：⑴免疫因素和凋亡[11]，⑵影响睾丸内CO2蓄积，⑶局部温度升高，⑷毒素返流，⑸性激素抑制，⑹一侧精索静脉曲张可影响双侧睾丸生精功能，⑺活性氧族、NO及细胞外基质。对于男性不育患者，存在精索静脉曲张和精液质量异常，即具备有手术指征。进行精索静脉结扎术，可以使睾丸血流动力学和血气平衡恢复正常，改善附睾、下丘脑-垂体-性腺轴功能，从而能够改善睾丸的生精功能，使精子的数量和精子的活动能力都能够在原有的基础上提高。有文献表明，结扎精索静脉对活动率与活力均有明显改善[12]。不同手术方式对疗效的影响：Al-Said等分别对采用开放手术、腹腔镜手术及显微外科手术治疗的精索静脉曲张临床症状明显的不育症患者进行术后随访[13]，结果表明3种术式在术后早期并发症发生率、术后恢复时间及提高妊娠率方面无显著性差异；此外术后均可提高精液中精子浓度、精子活力,改善精子形态，但显微外科手术在提高精液浓度、精子活力方面效果更佳，且术后复发率及睾丸鞘膜积液形成发生率更低。显微镜下精索静脉结扎术被认为是目前治疗精索静脉曲张的首选方法[14]，其具有复发率低、并发症少的优点，术后可明显提高受孕率，改善精液质量。

表3 两组治疗前后精子指标比较（）

表3 两组治疗前后精子指标比较（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组精子密度（×106/mL）治疗前17.25±12.45 16.40±13.08治疗后28.39±15.54a26.10±16.72aa级精子（%）治疗前12.78±5.32 12.02±6.12治疗后25.04±7.46a17.27±6.22a、b精子活动率（%）治疗前43.25±8.48 44.08±7.65治疗后62.50±10.56a54.00± 9.46a、b

精索静脉曲张性不育症患者行显微镜下精索静脉结扎术后，局部坠胀疼痛症状已除，精液质量异常尚未改善，我们认为此时核心病机当属“肾虚精弱”，而非术前的“气滞血瘀”，治宜益肾生精。我院国家级名老中医、著名中医男科专家贺菊乔教授认为这类肾虚精弱导致的精子异常，关键在于肾主生殖的功能失司，治疗上要调治“肾-天癸-肾子轴”，而绝非单纯的补益肝肾。用药时应注意调补天癸，生精养精。益肾生精膏即是在贺老学术思想及用药经验的指导下结合现代膏方技术制成的中药制剂[15]。方中既用了熟地黄、山茱萸、山药、制首乌、黄精等药性较平和的补肾药，也用了菟丝子、枸杞子、女贞子、金樱子、车前子、五味子、桑椹等果实种子类中药，治法上补肾生精、通利精关、收涩固精三法皆备，其中又以生精为主，固精、通精为辅[16]。诸药相合，共奏调补天癸、益肾生精之功效。

精索静脉曲张是青年男性的常见疾病，其重要性已被公认为男性不育的重要原因[4,17]。中西医对治疗精索静脉曲张均有大量的资料和经验，目前西医治疗精索静脉曲张性不育症首选的的方法是显微镜下精索静结扎术，精索静脉曲张性不育属于中医筋瘤、筋疝、无子等范畴，其病因病机复杂，但以肾虚为主。然而很多医家已经证明单纯显微镜下精索静脉结扎手术或单纯使用益肾生精为主中药治疗精索静脉曲张性不育疗效并不明显。而本研究结果显示，治疗组总有效率为87.50%，明显优于对照组的70.00%（P=0.039＜0.05），且治疗组在提高a级精子百分比及精子活动率方面均明显优于对照组（P＜0.05）。本研究通过显微镜下精索静脉结扎术后联合益肾生精膏治疗精索静脉曲张性不育症，既可以使患者阴囊肿胀、局部坠胀疼痛等症状消失，也可以明显改善睾丸、附睾的生精功能，使患者的精子活力和活动率快速提高，从而提高配偶的受孕率，临床综合疗效显著，值得推广应用，今后可为中西医结合治疗精索静脉曲张性不育症提供一条有效的途径。

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（收稿：2016-05-20 修回：2016-12-12）

（责任编辑 张亚强）

Treatment of Varicocele-induced Infertility by Microsurgery Varicocelectomy followed Yishensh-engjing Cream

YUAN Yi-feng,ZHU Wen-xiong, LIU Tao,et al.Department of Andiatry,Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha(410007),China

ObjectiveTo explore the clinicalcurative effect of microsurgical varicocelectomy followed by Yishenshengjing cream in treatment of varicocele-induced infertility.MethodsEighty patients with varicocele-induced infertility were randomly divide into two groups averagely,the control group and the treatment group.Patients in the control group were taken shenjing pieces after the surgery while the patients in the treatment group were taken equal amount of Yishenshengjing cream.The clinical effect was observed after three months.ResultsThe effective rate of the treatment group was higher then that of the control group(87.5%vs 70.0%,P＜0.05).The amount of semen was approximately equal between the two groups before and after the surgery.But in both groups,it took less time for the sperm to liquefy after surgery(P＜0.05).The sperm density,the percent of A-level sperm and the rate of sperm motility in two groups had been improved after the surgery.But the density of the sperm were approximately equal between the two groups.The percent of A-level sperm and the rate of sperm mobility had more improved in the treatment group than those in the control group(25.04±7.46 vs 17.27±6.22,62.50±10.56 vs 54.00±9.46,respectively).ConclusionMicrosurgery varicocelectomy follow by Yishenshengjing cream has significant effect in treatment of varicocele-induced infertility.It can be applied in clinic widely.

Yishenshengjing cream;varicocele;microsurgery;male infertility

目的：观察显微镜下精索静脉结扎术联合益肾生精膏治疗精索静脉曲张性不育症的临床疗效。方法：将80例精索静脉曲张性不育症患者随机分为对照组和治疗组各40例。对照组患者术后服用生精片，治疗组术后服用益肾生精膏，3个月后评价治疗效果。结果：治疗组总有效率高于对照组（87.5%vs 70.0%,P＜0.05）。两组精液量治疗前后比较无差异，精子液化时间治疗后较治疗前缩短（P＜0.05），但组间比较无差异。两组精子密度、a级精子百分比、精子活动率治疗后较治疗前均有所改善（P＜0.05），其中精子密度组间比较无差异，治疗组a级精子百分比（25.04±7.46）%、精子活动率（62.50±10.56）%的提升程度优于对照组[分别为(17.27±6.22)%,(54.00±9.46)%,P＜0.05]。结论：显微镜下精索静脉结扎术联合益肾生精膏治疗精索静脉曲张性不育症临床疗效显著，值得临床推广应用。

益肾生精膏；精索静脉曲张；显微手术；男性不育

R698+.2

A

1007-6948(2017)01-0036-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.010

湖南省教育厅科学研究项目（13C678）；湖南省中医药科研计划项目（201376）;贺菊乔名老中医药专家传承工作室建设项目；湖南省教育厅中医外科重点学科资助课题

1.湖南中医药大学第一附属医院男科（长沙 410007）

2.湖南中医药大学研究生院（长沙 410208）

朱文雄，E-mail：957199337@qq.com