退行性下颈椎失稳症的临床诊疗进展※

2017-03-04李帅林吴嘉容孔令军

河北中医 2017年10期

关键词：退行性颈椎椎体

李帅林吴嘉容孔令军

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2015级硕士研究生，上海 200437)

退行性下颈椎失稳症的临床诊疗进展※

李帅林吴嘉容△孔令军1

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2015级硕士研究生，上海 200437)

退行性下颈椎失稳症是临床常见病，颈椎失稳可以导致颈项不适、僵硬感和活动受限，头痛头晕，或伴有手臂及手指的麻木等症状，严重影响着患者的工作及生活质量。目前，关于对退行性下颈椎失稳症的认识，学术界尚未形成统一的意见，对其治疗也无统一的标准。本文主要从退行性下颈椎失稳症的相关定义、发病机制、诊断标准、临床表现及治疗展开论述，以期对颈椎失稳症的进一步深入研究起到一定的积极作用。

关节不稳定性；外科学；颈椎

退行性颈椎失稳症是指在颈椎退行性改变过程中，椎骨及附属结构不能维持其生理平衡而导致椎体位移超过其生理限度，引起相应临床症状的综合征。White等[1]认为，在生理载荷下，颈椎保持正常的解剖位置，未引起脊髓或神经根的压迫损伤或炎

症刺激，被称为临床稳定。颈椎因其功能的需要，活动度大而且频繁，加之需要支撑头颅的质量，造成椎体失稳的机会较多，易产生相应的临床症状。虽然大多数临床医生已经认识到这种病理现象，然而就其定义、发病机制、诊断标准、临床表现等方面而言，仍然含糊不清，争论颇多。

1 定义

当前对退行性下颈椎失稳症定义的描述不尽相同。廖钰[2]认为颈椎失稳症是X线术语，是指在颈椎X线片显示颈椎关节间的不平衡。贾连顺[3]认为退行性下颈椎不稳症是指由于颈椎椎间盘的退变导致颈2/3以下椎节运动阶段刚度的降低，出现过度活动和(或)异常活动，并由此引起一系列相应的临床症状。司家新[4]认为颈椎失稳症是由于颈椎退行性变，致使颈椎节段刚度发生变化，从而产生生理性及解剖形态的改变，这种改变可以引起一系列的临床症状。虽然对退行性下颈椎失稳症的定义看法不同，但公认的是退行性下颈椎失稳症是因各种急慢性原因，导致颈椎在退行性改变的基础上发生位移而出现的一系列临床症状。

2 发病机制

2.1 颈椎的解剖及运动学特点颈椎位于脊柱的上段，上承头颅，下接相对固定的胸椎，是头颅活动的中心与压应力的集中部位，也是组织损伤的高发节段。根据颈椎椎体结构及主要运动方式的不同，可将颈椎分为上段颈椎(包括寰枕部、第1颈椎和第2颈椎)和下段颈椎(第3～7颈椎)。由于颈椎的椎体较小，关节突关节面几乎呈水平方向等结构特点使得颈椎的活动度远较其下方的胸椎大。脊柱所承受人体自身的载荷分布呈现倒三角形的结构分布特点，在头颈部应力集中于下颈椎。在颈部前屈、后伸活动中，下颈椎的活动度远较上颈椎活动度大，且颈椎生理性弯曲弧线的顶点位于第4颈椎或第5颈椎平面，其上、下方的椎骨分别向后上方及后下方排列，而第4、5颈椎处于来自头颅2个不同方向曲度的交点上。生物力学研究发现处于曲度方向相反或者活动度不同的连接处的稳定性最易受到损害[5]。下颈椎的生物力学及运动学特点使其成为不稳定的多发区域。

2.2 颈椎的稳定性在引起颈椎失稳的诸多因素当中，退行性变最为常见，颈椎的退行性变是以椎间盘的水分含量和蛋白多糖的减少以及非胶原蛋白成分的增加为主要退变因素，椎间盘的退变也是加速颈椎失稳的重要危险因素。吴彬等[6]建立颈椎不稳的动物模型进行相关研究发现颈椎失稳可诱发邻近节段颈椎退变，主要表现为椎间盘的形态学发生变化以及蛋白多糖、Ⅱ型胶原含量下降。人体生物力学研究认为，正常人体颈椎的稳定性由内源性稳定和外源性稳定系统构成，内源性稳定系统包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，又称为静力性平衡；外源性稳定系统，主要是由颈部前群和后群肌肉组成，又称为动力性平衡。两大稳定系统任何一个环节出现问题，都可能诱发颈椎正常平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳。宋少军等[7]认为外源性稳定较内源性稳定更为重要，失去外源性稳定，颈椎将不能维持其正常形态。退变是颈椎失稳的发生原因，同时颈椎失稳又促进了退变的发生和发展，形成恶性循环。

3 诊断标准

毛雨生等[8]认为对颈椎失稳症的诊断，需要具备影像学上椎骨间的异常位移的存在，又要有相应的临床症状。对颈椎侧位片及动态X线片观察可获得椎骨间异常位移的证据。Cook C等[9]提出将颈椎失稳症分为放射学颈椎失稳症(RACSI)和临床颈椎失稳症(CCSI)。

3.1 放射学诊断 X线正侧位片及动力位片是颈椎失稳症诊断的重要依据，对颈椎失稳症患者的测量须常规在颈椎侧位、动力位片测量椎体水平位移及椎体角度位移。

3.1.1 椎体水平位移(horizontal displacement，HD) 当前应用精确度为0.02 mm的游标卡尺于X线侧位片及屈、伸位片进行测量，测量方法为：以位移椎体后下缘为c点做下位椎体后缘上下a、b两点连线的平行线，两线之间的垂直距离即为水平位移。HDgt;3 mm或前后滑移之和gt;3 mm即可认为该节段椎体失稳。

3.1.2 椎体角度位移(angular displacement，AD) 目前常用精度为1°的多用角尺于X线侧位片及屈、伸位片测量相邻椎体下缘前后两点连线的夹角。ADgt;10°认为该节段椎体失稳。

目前，关于对颈椎失稳症的X线诊断标准，国内外学者看法不一，如Ehara S等[10]将HDgt;3.0 mm定为失稳；Kamioka Y等[11]认为HDgt;3.5 mm，AD≥12°为失稳；White AA等[1]通过生物力学研究提出相邻椎体水平移位gt;3.5 mm或相邻椎体成角超过11°可确定为颈椎失稳。李家顺等[12]通过对197例颈椎失稳症患者临床症状与X线的相关性分析，提出HDgt;3.0 mm或ADgt;10°更适合国人。司家新[4]通过分析30例颈椎失稳症有临床症状者与30例无颈部症状者颈椎过伸过屈位、中立侧位片的X线片及测量颈椎弧弦距、最大屈伸范围、HD及AD，经统计分析后发现2组差异显著，因此其认为当患者有颈椎失稳的临床症状，X线片表现有HD≥3.5 mm，AD≥11°时，应定为颈椎失稳症。从上述观点来看，目前国内外学者看法不一主要在于HD和AD 2个测量指标，因此以后关于对颈椎失稳症影像学诊断的研究应以此两方面展开。

3.2 临床诊断颈椎椎体失稳症在影像学的表现与临床症状之间的关系是否具有相关性，尚待进一步的研究，不可否认的是这些临床表现在颈椎椎体出现位移前就已经出现。当颈椎内、外源性稳定的能力下降或丧失，导致椎体移位并超出生理限度时可认为颈椎出现失稳。但在临床实际中难以同颈椎退行性改变所引起的相关症状区分，故目前临床颈椎失稳症的诊断多依赖影像学检查，尤其是矢状位方向上椎体的移位，故颈椎失稳症的临床诊断标准尚存在争议。

4 临床表现

颈椎椎体的失稳是在颈椎退行性改变的基础上不断的发展而形成的，是一个慢性的演变过程，很多患者往往有数年的疼痛不适，在颈椎退变的早期往往伴随着颈肩部的痠胀不适、牵滞感甚至疼痛难忍，有时可引起上肢的疼痛等，并伴有相应阶段的压痛点，这些症状与颈型颈椎病的临床表现相似。颈部肌肉的慢性劳损，韧带和关节囊松弛以及颈椎生理曲度的改变，都可能会破坏颈椎的平衡稳定系统。颈椎失稳症的症状主要源自颈椎运动节段的反复异常活动，刺激椎间及小关节囊上的大量交感神经末梢，使交感神经兴奋性增高所引起。交感神经兴奋性增高可以导致颈肩部的疼痛、僵硬感及活动不便，严重者引起头痛、眩晕、胸闷、恶心呕吐等症状，有相关研究发现67%的下颈椎失稳症患者可出现眩晕症状[13]。王伟等[14]通过回顾性研究，分析了120例退行性下颈椎不稳症并颈性眩晕的患者，发现椎体失稳与颈性眩晕存在一定的关系，其原因可能是椎体失稳刺激交感神经，导致椎-基底动脉供血不足。王晓国[15]对15例下颈椎不稳症进行临床分析发现，本病主要表现为颈部局部症状、神经根性症状及椎动脉供血不足症状，而脊髓症状者出现较少。

5 临床研究

5.1 手术疗法当颈椎失稳症合并有神经、肌肉功能的损伤以及脊髓型颈椎病的症状时，要选择手术治疗，目前手术治疗颈椎失稳症往往采用内固定的方法。如陈扬等[16]采用颈后路颈椎椎弓根螺钉系统治疗下颈椎失稳症合并椎管狭窄患者12例，术后患者症状基本消失，平均随访14个月后观察椎弓根固定系统牢靠。彭科军等[17]采取颈椎后路侧块钢板螺钉置入的方法治疗多节段颈椎失稳的颈椎病18例，对照组18例采用前路固定术，治疗2～3个月后随访发现2组在日本骨科协会(JOA)的神经功能评分、颈椎曲度、疼痛视觉模拟评分(VAS)方面均比治疗前明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组(Plt;0.05)。陈青等[18]观察并比较小针刀与颈托保护治疗早期退行性下颈椎失稳症的临床疗效，观察2组治疗前后疼痛指数、HD及AD变化，发现小针刀能明显降低退行性下颈椎失稳症患者颈痛指数，显著改善HD及AD，是一种疗效确切的治疗方法。

5.2 非手术疗法

5.2.1 中医传统疗法研究表明，中医推拿手法可以促进组织水肿和炎症消退，解除肌痉挛，恢复颈椎动静力稳定系统，改善颈曲，解除滑膜嵌顿，调整颈椎椎间的正常序列等作用。王成远等[19]采用推拿手法配合中药熏蒸的方法治疗退行性颈椎失稳症55例，对照组55例予坐位牵引法治疗，试验组1周3次推拿合熏蒸治疗，每次治疗间隔1～2 d，熏蒸每次20 min；对照组每次牵引为15 min，牵引力为3～6 kg，并根据患者舒适度进行力量调整，2组疗程均为3周。结果：2组治疗后均较治疗前症状积分明显下降(Plt;0.01)，试验组总有效率96.3%，对照组总有效率85.5%，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，试验组效果优于对照组。杨克新等[20]运用孙氏推拿手法治疗退行性下颈椎失稳症49例，对照组48例予坐位牵引治疗，手法组隔日治疗1次，1周3次，牵引组每日牵引1次，1周5次，治疗时间2周。结果：治疗后手法组在改善颈部功能障碍指数评分方面优于对照组(Plt;0.05)，且治疗后手法组HD、AD改善程度优于对照组(Plt;0.01)，表明孙氏手法可显著改善退行性下颈椎失稳症的临床症状以及失稳节段的椎体位移。牵引疗法可以拉大椎间隙和椎间孔，减轻神经根压迫，伸展扭曲的椎动脉，改善椎动脉血供，使黄韧带皱褶变平，改善脊髓受压症状等。王向阳等[21]采用仰卧位轻牵引力持续牵引治疗颈椎失稳症，牵引力度一般为自体质量的5%左右，从1～3 kg开始，牵引角度为5°～15°。并提出牵引时应依据患者的年龄、体质、病情(颈椎有无侧屈、旋转)适当调整，以患者耐受舒适为度。于强[22]通过研究不同体位下牵引，比较治疗颈椎不稳症的疗效，将72例颈椎不稳症患者随机分为坐位牵引组(36例)和仰卧位牵引组(36例)，牵引力均为3.5 kg，每日治疗2次，每次20 min，10 d为1个疗程，分别观察1个疗程、2个疗程后HD、AD及椎间高度的变化。结果：仰卧位牵引组治疗后1个疗程及2个疗程的HD、AD均小于坐位牵引组同期，而椎间高度的变化则大于坐位牵引组，且统计结果显示仰卧位牵引组治疗后疗效均好于治疗前(Plt;0.05)，提示仰卧位牵引疗效优于坐位牵引。林超[23]采用指针疗法配合卧位垫枕牵引法治疗颈椎失稳症108例，对照组52例予常规牵引治疗，2组均每日治疗1次，5 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗程间休息2 d。结果：治疗组治愈率41.07%，总有效率92.86%，对照组治愈率13.46%，总有效率86.54%，2组治愈率及总有效率比较差异均有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组疗效优于对照组。谭开强等[24]将90例颈椎失稳症患者随机分为针刺组、牵引组和针刺加牵引组，每组30例，针刺组隔日治疗1次，每次20 min；牵引组采用卧位牵引，每日治疗1次，每次30 min；针刺加牵引组治疗方法为针刺组、牵引组治疗方法联用。3组均10 d为1个疗程，治疗3个疗程，并随访3周。结果：针刺组、牵引组和针刺加牵引组的总有效率分别为47.67%、73.33%、90.00%，3组总有效率组间比较差异有统计学意义(Plt;0.01)，牵引组与针刺加牵引组疗效优于针刺组(Plt;0.01)，牵引组与针刺加牵引组疗效比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)；另外牵引组、针刺加牵引组在症状体征积分及X线改善方面均优于针刺组，差异有统计学意义(Plt;0.01)，而牵引组与针刺加牵引组在症状体征积分及X线改善方面比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

5.2.2 康复疗法康复疗法是近年来治疗退行性下颈椎失稳症最前沿的治疗手段。康复治疗主要通过物理治疗、器械康复和功能训练等改善患者症状。玄勇等[25]采用规律的颈部肌力锻炼治疗青年人的颈椎失稳，方法是对55例颈椎失稳患者均教授其颈部肌力的锻炼方法，并根据相关症状给予适当物理治疗，疗程为3个月，将35例锻炼依从性较好的患者作为观察组，20例锻炼依从性欠佳的患者作为对照组，发现治疗后观察组的颈部肌力改善幅度、症状改善程度及治疗前后X线片椎体移位情况均优于对照组(Plt;0.05)。钟陶等[26]将60例颈椎失稳症患者随机分为试验组和对照组，各30例，试验组采用针刺+理疗+颈肌锻炼的方法，对照组采用针刺+理疗的治疗方法，2组治疗2个月，并随访3个月。结果：颈肌功能锻炼可以改善颈椎失稳症患者的临床症状、椎体水平位移和椎体角度位移，加强颈椎的稳定性以及巩固治疗效果。朱永展等[27]采用运动疗法为主配合牵引治疗颈椎失稳症，发现颈椎的运动疗法可以减轻神经根的刺激症状，解除肌肉痉挛，改善颈部肌力平衡调节功能，从而纠正脊柱失稳。

5.2.3 中西医综合治疗王伟等[14]将120例退行性下颈椎失稳症合并颈性眩晕的患者随机分为2组，A组采用静脉滴注生脉注射液和红花注射液+口服倍他司汀口服液，B组在A组治疗基础上联合床边颈椎牵引治疗。通过检测治疗前后椎动脉血流变化对疗效进行评价。结果：A组有效率55.00%，B组有效率81.67%，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，B组疗效优于A组。2组治疗后较治疗前椎动脉血流均有明显改善(Plt;0.05)。说明中西医联合治疗退行性下颈椎失稳症并颈性眩晕效果优于单纯西药。王蓉等[28]对41例退行性下颈椎失稳症患者进行综合康复治疗(包括牵引疗法、中频治疗、微波疗法、颈托固定、运动疗法和自我护理)，1周5次治疗，10次为1个疗程，干预2个疗程。以35例服用非甾体类及环氧合酶-2(COX2)类抗炎药等传统药物治疗的患者作为对照组。结果：康复组总有效率90.3%，对照组总有效率80.0%，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，说明综合康复治疗退行性下颈椎失稳症疗效显著。

6 问题与展望

颈椎退行性变是退行性下颈椎失稳症的发生原因，椎体的失稳又会促进退变的发生和发展。颈椎病患者的病情都可能发展到颈椎失稳阶段，颈椎失稳症早期可有颈肩部的痠胀不适、牵滞感及上肢的痠麻痛等症状，随着病情的进展，可以合并有椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病的症状。当合并椎动脉型颈椎病时会出现颈性眩晕，当失稳的颈椎刺激颈部的交感神经时引起头痛、眩晕、胸闷、恶心呕吐等症状，椎体失稳的严重阶段可导致脊髓受压，可出现脊髓型颈椎病的典型表现，如下肢的麻木、无力及“踩棉花样感觉”，必须手术治疗。颈椎失稳症的临床表现复杂、诊断标准尚未完全统一，诊治方法也无统一标准，尽快制订统一的标准将是今后临床及科研工作的重点。

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