王强老师应用加减真武汤取正汗治疗阳虚水停型原发性高血压经验※

2017-03-04王春亮

河北中医 2017年10期

关键词：真武汤阳虚原发性

张晶王春亮孙侃

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北唐山 063210)

王强老师应用加减真武汤取正汗治疗阳虚水停型原发性高血压经验※

张晶王春亮1孙侃1

(华北理工大学中医学院2015级硕士研究生，河北唐山 063210)

真武汤出自《伤寒论》，是治疗阳虚水停证的名方。王强老师习承国医大师李士懋先生平脉辨证的学术思想，应用真武汤加减取正汗治疗阳虚水停型原发性高血压，收到良好效果。本文总结了王老师对真武汤和阳虚水停型原发性高血压病机的认识，以及其脉证标准、加减化裁方法。

辨证分型；高血压；中药疗法；真武汤；名医经验；王强

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，定义为未使用降压药的情况下诊室收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，可损伤心、脑、眼、肾等重要器官，最终导致这些器官功能衰竭[1]。中医学无原发性高血压的病名，依据本病病机及相关症状，相当于中医学眩晕、头痛等病证范畴。

王强老师，河北省石家庄市中医院主任中医师，教授，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人，从事临床、教学及科研工作20年，对原发性高血压、心脏病中西医诊疗积累了丰富的临床经验，有独到见解。师承国医大师李士懋先生，多年临证发现，高盐饮食、水钠潴留易致原发性高血压，提出“阳虚致水饮内停、水钠潴留，形成阳虚水停型原发性高血压”的观点，习承平脉辨证学术思想，应用真武汤加减取正汗治疗，取得显著疗效。我们有幸随师学习，总结其脉证标准和加减化裁方法，体会如下。

1 阳虚水停型原发性高血压病机

现代中医认为，原发性高血压是一种本虚标实之证，以肝肾亏虚、气血阴阳虚损为本，风、火、痰、瘀、寒、湿及外感之邪为标[2]。原发性高血压发病率在年轻人中不断升高，除血压升高、头晕、头痛外，多伴有腰痛腿软、心悸气短、乏力倦怠、肥胖怕凉、腹胀便溏、夜尿增多、性功能下降等症状。目前城市生活节奏紧张，高压力状态导致年轻人心理潜在的恐惧感持续存在。《素问·五运行大论》指出“其志为恐，恐伤肾”，《灵枢·本神》指出“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下”，加之年轻人经常宴请饱食、熬夜耗真、冷饮伤阳、久处空调湿冷之地，终而耗伤肾阳；肾主水，肾阳不足，水饮失司，内生潴留，水饮上逆则头眩、心悸；阳虚则怕冷便溏；肾阳不足则夜尿增多、腰痠腿软、房事不举。此与《伤寒论》所载真武汤证“汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”的症状及机制颇为相似。

中国高血压防治指南修订委员会制订的《中国高血压防治指南2010》[3]指出，中国原发性高血压60%为盐敏感性高血压，盐摄入增多，造成水钠潴留导致高血压。结合中医对阳虚水停型原发性高血压症状的观察，王老师提出“阳虚致水饮内停留、水钠潴留，形成阳虚水停型原发性高血压”的观点。

2 汗法治疗阳虚水停型原发性高血压机制

2.1 生理解剖基础汗液分泌(出汗)是身体散热的主要方式，也可排泄废物。外泌汗腺又名局泌汗腺,即通常所称的汗腺。它们遍布于全身皮肤中，但不同部位皮肤内的汗腺数目有明显差别。汗腺是单曲管状腺，分泌部为较粗的管，位于真皮深层和皮下组织中，盘曲成团，管腔小。导管较细而直，开口于皮肤表面。腺细胞分泌的汗液除含大量水分外，还含钠、钾、氯、乳酸盐和尿素。导管能吸收分泌物中的一部分钠和氯[4]。从形态功能上看，汗腺管与肾小管极为相似。尿中水占95%～97%，固体物占3%～5%，固体物包括有机物和无机物。有机物中主要是蛋白质代谢产生的含氮化合物，如尿酸、尿素、肌酐等，无机物主要是电解质如钾离子(K+)、氯离子(Cl-)、钠离子(Na+)、磷酸二氢根离子(H2PO4-)等[5]。肾、皮肤都是人体的排泄器官，尿液与汗液排出的物质又非常相似，这就为“汗法”提供了理论支持。目前原发性高血压治疗和研究，没有注意到汗腺在排泄水钠中的作用，多以利尿剂为盐敏感性高血压的首选降压药物，而利尿药物多会加重肾损害、电解质紊乱和痛风的发生。从汗腺和肾小管的解剖、生理基础，汗液、尿液的成分来看，发汗同样能达到与利尿相同的排除水钠的作用，而且发汗过程中小血管床的开放，会加强降压效果。

2.2 中医理论基础《素问·阴阳别论》指出“阳加于阴谓之汗”。《素问玄机原病式》指出“玄府者……乃气机升降出入之道路门户也”。汗为阴液，依靠阳气的蒸腾宣发作用，阳加于阴而产生汗液。李士懋先生认为，阴阳是通过三焦腠理、血脉、经络组成的纹理网络来运行，并通过“玄府”布散到外周。人身的正汗就是阴阳充盛、运行输布道路通畅的结果。寒邪是造成原发性高血压的主要原因之一，寒气侵袭，阴寒凝闭，血管拘挛，引起血压升高[6]。《素问·举痛论》也说“寒则腠理闭……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。王老师总结李士懋先生经验，认为阳虚水停型原发性高血压本为阳虚，“阳虚则外寒”，寒邪使肾脏—三焦—腠理—毛窍闭塞，故经脉凝闭，阳虚寒饮内生，水饮停居期间，水饮上逆，阴乘阳位，则头晕头眩，治宜温阳蠲饮，散寒解痉。“肾主水”“三焦者元气之别使”“三焦者水道出焉”，肾脏—三焦—腠理—毛窍系统的闭塞，可以应用汗法，鼓舞阳气，从内向外，由脏腑至肌肉、自肌肉腠理至毛窍，阳气一路推动水饮阴寒外出，从而阳气得充，阴寒水饮得祛，达到降压功效。

3 阳虚水停型原发性高血压脉象

王老师提出，阳虚水停型原发性高血压典型脉象为弦滑无力或弦按之濡，根据阳虚寒凝程度，可为弦拘、弦紧、痉脉，但必按之无力。李士懋先生认为，阳虚水停型原发性高血压的典型脉象为沉弦拘紧泣滞，即“痉脉”。《中医内科学》[7]认为，原发性高血压发生的病理变化早期有全身小动脉痉挛，数年后表现为小动脉内膜下玻璃样变、管壁增厚变硬、管腔狭窄，这些狭窄和增厚的血管也会引发痉挛。这与士懋先生提出的中医的寒凝脉痉理论的病理状态不谋而合。《素问·调经论》指出“阳虚则外寒……阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”。阳虚水停型原发性高血压的脉象根据阳虚外寒的程度不同，由轻到重分为脉弦、拘、紧、痉。肾阳者，阳气之根本，今知肾阳亏虚，则卫阳不足，外寒自盛，凝涩经脉，其脉可弦紧拘滞，正所谓《素问·举痛论》“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急”。王老师认为，脉弦、拘滞、紧、痉实为寒邪凝闭程度不同的描述。弦亦主寒，由《濒湖脉学》“弦应东方肝胆经，饮痰寒热虐缠身”可知；寒邪进一步加重，则脉道轻微挛缩不舒展，甚至沉潜至筋骨，称之为拘滞；寒邪凝闭甚者，可致脉道进一步紧缩，而营血搏动挣扎行走于紧缩脉道内，形成左右弹的紧脉脉象；痉脉，是指拘滞、沉伏、紧缩拘挛之象，此脉寒凝最重。

4 阳虚水停型原发性高血压舌象

清代梁玉瑜《舌鉴辨正》指出淡白舌是“虚寒之本色”。《辨舌指南·辨舌之神气》指出“舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰黑黄白，病多属虚”。舌淡苔白多见于寒证，舌苔白腻而黏滑多见于痰湿证，而滑苔多因阳虚不能运化水湿，水湿上泛于舌形成，多主寒或阳虚水饮内停[8]。总结古人对舌象的描述结合临床观察，王老师总结阳虚水停型原发性高血压舌象为：舌淡、胖大，水滑，可有齿痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白腻。

5 阳虚水停型原发性高血压的方药

王老师治疗阳虚水停型原发性高血压常用加减真武汤。真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子组成，是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢基础方。《本草正义》曰“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，炮附子温补肾阳，壮元阳以消阴翳[9]；《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》指出“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，白术健脾燥湿，配伍附子加强暖脾土、温运水湿之功。茯苓健脾宁心，淡渗利湿，渗利膀胱，茯苓配白术加强利水健脾燥湿之功。生姜辛温，走而不守，发散水气，温经散寒，使水从表而解，助附子温阳散寒，又助茯苓、白术温散水湿。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载芍药“性善滋阴，而又善利小便”，芍药走三焦，利尿行水[10]。应用过程中王老师常加桂枝，以桂枝和生姜、甘草为桂枝汤，可温阳健脾，解肌发汗，调和营卫。诸药合用，温振脾肾之阳，发汗利水，逐寒饮外出。

6 取正汗法

应用加减真武汤治疗原发性高血压，王老师习承李士懋先生提出的基于仲景桂枝汤降息法的正汗方法。常包含以下4个临床特点：①微微汗出，非大汗出或无汗；②遍身皆可见汗出，非局部汗出；③汗出持续不断；④汗出后脉静身凉。取正汗常需辅汗3法，即温覆、连服、啜粥，以助正气，护胃气，调汗出。正汗出，则表示邪气已除，阴阳调和。

7 阳虚水停型原发性高血压脉证标准

阳虚水停型原发性高血压发病常有以下4个特点：①原发性高血压的诊断标准即在未用药情况下，非同日2～3次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[3],排除继发性高血压；②阳虚症状：头晕目眩、耳聋耳鸣、腰膝痠软、乏力倦怠、男子早泄遗精、女子月经不调等症，亦可因阳虚而感寒，出现四末不温、怕冷畏寒等经脉凝涩不通症状；③水停症状：咳清稀痰涎，口觉不渴，脘腹痞胀，肠闻及水声，四肢水肿；④舌象：舌淡、胖大，水滑，可有齿痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白腻；⑤脉象：弦滑无力或弦按之濡，可为弦拘、弦紧、痉脉，但必按之无力。王老师认为，对阳虚水停型原发性高血压临证注重脉诊，其只要符合①+⑤所述，以上②、③、④症状但见一证便是，不必悉具。临证加减：脉拘紧甚者，遵麻黄汤意，然麻黄用量3～5 g，恐其发汗太过伤阴，又取其起肾阳，引阳气外出，直达玄府，汗出解寒之用；脉而痉者，寒凝生风，遵李士懋先生思想，合止痉散，取“寒痉汤”意以散寒解痉[6]；合并颈项不舒者，合治疗“柔痉”之桂枝葛根汤意以散寒解痉；合并气虚者，加黄芪、当归以加强益气养血功效；头痛身痛者，常加天麻、羌活、防风、独活、威灵仙加强驱风散邪止痛之力；肾阳虚甚、腰膝冷痛者，加杜仲、牛膝、淫羊藿以助填补肾阳。

8 典型病例

例1 张某，男，36岁。2017-03-10初诊。患者诉间断头晕1年，加重1周。现病史：患者曾于1年前出现头晕，无黑矇、视物旋转、心悸汗出，时测血压180/110 mmHg，就诊于社区医院，予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，每日1次服，血压可控制在140/90 mmHg左右，后未规律服药，近1周来，头晕症状再次出现，血压160/110 mmHg。刻诊：间断头晕，颈项僵硬，口苦口气重，双脚发凉，平素工作压力大，精神差，健忘，睡眠打鼾、无憋气，夜尿3～4次，小便可，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉拘濡数。相关检查：尿微量白蛋白38.4 mg/L、尿微量白蛋白与尿肌酐比值4.11，肾上腺CT(-)、高血压4项、血浆皮质醇、甲状腺功能、肾功能、电解质均未见异常。西医诊断：原发性高血压，3级；高血压肾损伤。中医诊断：眩晕。证属阳虚水停型，兼有郁热。治宜温阳发汗。予真武汤合桂枝葛根汤加减。药物组成：附子(先煎)12 g，白芍15g，炙甘草9 g，茯苓20 g，炒白术12 g，桂枝12 g，防风12 g，羌活12 g，葛根15 g，杜仲15 g，黄芪12 g，牛膝15 g，当归10 g，黄柏4 g，大枣5枚，生姜3片。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，当日无汗，来日再汗，当日汗透，则服如常法，不必再汗。服7剂。苯磺酸氨氯地平片原剂量继续服用。2017-03-18二诊，患者诉汗已发透，血压138/90 mmHg，头晕症状好转，双脚已不怕凉，口苦症状仍在，大便溏，小便可，舌脉同前。初诊方加黄连6 g、石膏5 g，不再发汗，继服7剂。苯磺酸氨氯地平片原剂量继续服用。1个月后随访，血压控制在130/80 mmHg左右。

按：初诊脉濡者，为水饮内停之象，患者双脚发凉，大便溏，舌淡苔薄白，故诊断为阳虚水停型。头晕乃为阳虚寒饮上犯之象，颈项僵硬、脉沉拘乃阳虚寒凝筋脉所致。脉数者，尤在泾之“积阴之下必有伏阳”，口苦口气重，濡数，故诊为郁热证。治宜温阳发汗，方用真武汤合桂枝葛根汤加减。附子温补肾阳，合杜仲、牛膝补肾阳，填髓，补命门之火，驱逐寒湿。白术、生姜、炙甘草温燥健脾；脾主湿，水为阴邪，附子振肾阳于先，生姜、白术复脾阳于后，阴得阳助则化；茯苓淡渗水湿，使阴邪从小便而行；《本经》载白芍“利小便”，又可敛阴护液，防生姜、白术、附子等温燥之品伤阴之弊。方中加入桂枝、大枣，合白芍、甘草、生姜，取桂枝汤意，借附子、白术鼓荡脾肾之阳，解肌发汗，推动阴寒外出。当归、黄芪益气养血，取“血汗同源”之意，防风、羌活、葛根祛风散邪。诸药合用，脾肾双温，阳气充足，加之桂枝汤营卫调和，取《伤寒论》桂枝汤降息法，取正汗，则一鼓作气，阳气得复，阴寒得以从汗、从小便而解。而脉象兼濡数，又有口苦口气重的伏阳表现，加少量黄柏清虚热，防止诸药过热伤阴。二诊时患者汗已发透，营卫和，舌脉同前，阳虚症状仍在，口苦为温阳助邪，郁火上攻之象，故加黄连、石膏清热。终能阳气得复，水饮得散，寒气得祛，郁热得平，而血压正常。

例2 高某，男，45岁。2017-04-09初诊。患者头晕伴疲乏无力1周。现病史：患者1周前游泳受凉后自觉头晕，两侧腹股沟部及手脚发凉，血压146/90 mmHg，未予诊治，为求中医治疗遂来就诊。刻诊：头晕，手脚发凉，精神不振，腹部胀满，胃脘隐痛，无烧心泛酸，夜尿2次，小便清长，大便溏，舌黯红苔白，左脉拘细略紧，右脉拘缓无力。相关检查：尿生化3项、肾上腺CT、高血压4项、血浆皮质醇、甲状腺功能、肾功能、电解质均未见异常。西医诊断：原发性高血压，1级。中医诊断：眩晕。证属阳虚寒凝证。治宜温肾助阳发汗。予真武汤合肾气丸加减。药物组成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白术10 g，防风10 g，当归9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山药12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，盐橘核9 g，吴茱萸5 g，干姜5 g，黄连5 g，黄柏5 g，石膏5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，当日无汗，来日再汗，当日汗透，则服如常法，不必再汗。服7剂。2017-04-18二诊，患者诉盖被觉热，不盖觉冷，头胀头蒙，腰腿痛，舌滑苔白，白苔上有薄黄点状覆盖，脉弦拘减，尺旺。血压120/84 mmHg。药物组成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白术10 g，白芍10 g，天麻10 g，桂枝10 g，羌活10 g，防风10 g，当归9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山药12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，盐橘核9 g，吴茱萸3 g，黄连5 g，黄柏5 g，石膏5 g。服7剂。2个月后电话随访，患者诉头胀头蒙未再发作，手脚已不觉冷，无腹胀泛酸，血压120～130/80～88 mmHg。

按：患者两侧腹股沟部及手脚发凉，故诊为阳虚寒凝证。小便清长为肾阳不足，命门火衰，不能蒸化水液，水液直趋下焦。大便溏、腹部胀满、胃脘隐痛，为脾阳虚衰，寒气侵袭，运化无力使然。头晕、精神不振、腰腿痛、脉拘紧则为寒邪侵袭，经脉凝闭，阳虚寒饮内生，水饮内停而上逆，阴乘阳位而成。方选真武汤合肾气丸加减，真武汤温阳利水，肾气丸补肾助阳。加杜仲、牛膝、淫羊藿补肾填精益，舌黯红为血瘀之象，当归既活血又补血，合生地黄养阴生津，使汗而有源，防风祛风解表，以助发汗之功。盐橘核、吴茱萸入肝肾经，行气散寒，回阳消阴，治疗腹股沟部冷凉。尤在泾“积阴之下必有伏阳”，少佐黄连、黄柏、石膏清其积热，又防诸药过热伤阴。二诊时盖被觉热，不盖觉冷为阳气逐渐恢复，舌白苔上有薄黄点状覆盖，尺脉旺，为阳气蒸腾，虚阳妄动，故去干姜防其热起。随访患者汗已发透，营卫和，故症状不再发。

(指导老师：王强)

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2017-08-30)