陈胜勇++陈廷宪++谷尚武++陈瑶++曾迪

【关键词】经桡动脉途径；PCI；骨筋膜室综合征

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.25..02

1 病例资料

患者女性，79岁，因“反复活动后胸痛半年”于2016年5月12日入院，自诉半年来活动后出现心前区压榨样疼痛，经休息后可缓解，发作4～6 min/次，有轻微肩向左背部放射痛。既往有高血压病史，口服药物控制可，否认糖尿病。入院查体：BP：125/75 mmHg，体型偏瘦，40 kg，双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音；心界不大，心率80次/min，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部及四肢体征无特殊。入院前常规心电图提示胸前导联ST段下移。入院后查血常规、肝肾功能、电解质及凝血功能均正常，肌钙蛋白及心肌酶学正常。入院当日予以双抗（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，2次/d）治疗。

入院第二天在局麻下经右桡动脉行冠状动脉造影显示：左主干（LM）未见明显狭窄，前降支（LAD）近中段发出第一对角支（D1）处弥漫性狭窄90%，真分叉病变Lefevre分型（Ⅲ），D1粗大，开口处狭窄95%，TIMI血流3级，左回旋支（LCX）及右冠（RA）近端内膜不光滑，TIMI血流3级。考虑患者为冠心病单支血管病变，按指南[1]推荐建议其行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。当时家属未商议明确意见，故结束手术，拔出鞘管加压包扎穿刺处回病房继续药物治疗。

造影后第二天家属经商议要求PCI手术。续以右桡动脉为介入路径行PCI，拟行双支架策略，采用culotte术式（裙裤技术）。送6FXB3.0到达左冠，BMW及NS导丝分别送到D1及LAD远端，分别球囊预扩后在DI-LAD植入2.5×28EXCEL支架1枚，交换导丝开侧孔到LAD，并行双球囊第一次对吻，后在LAD植入2.75×28EXCEL支架1枚，再次交换导丝，开侧孔到D1，并行双球囊第二次对吻。最后造影示LAD及D1狭窄病变完全消失，TIMI血流3级，结束手术，拔出鞘管，穿刺点用纱布卷加压包扎，返回病房。术后常规双抗（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，2次/d），

考虑到是LAD近端双支架，给予替罗非班6 ml/h维持泵入预防支架内急性血栓。余治疗继续冠心病二级预防及对症支持。术后观察术肢肢端血运正常。6 h后常规予以减压包扎，减压1 h左右观察穿刺点有渗血，局部明显瘀斑，患肢轻微肿胀，给予重新弹力绷带加压包扎，并同时观察肢端血运良好，同时复查凝血功能ATPP明显增高，停用替罗非班，因担心支架内血栓，继续予以双抗等治疗。次日查房发现术肢肿胀进行性加重，患者诉肢端胀痛，右前臂出现青紫肿胀及水泡，并向右上臂延伸发展。将穿刺处纱布卷及弹力绷带去除局部改手工压迫，尺桡动脉扪及不明显，并同时急请手外科及血管外科会诊考虑右前臂骨筋膜室综合征，建议予以积极脱水、患肢抬高、对症止痛，给家属交代病情及手术方案后家属意见不统一暂未同意手术，持续手工压迫3 h后穿刺点仍有渗血，且患肢青紫肿胀程度较前有进一步加重，患者血红蛋白术前110 g/L下降至70 g/L，经再次交代病情后果后家属同意局麻下切开减压及修补，经血管外科局麻下行局部小切口（长约10 cm）血管修补及清创引流减压术，术中见桡动脉有两处破口渗血。肌肉轻度肿胀，清理组织间隙较多淤血及安置引流管减压，肌腱及神经无明显缺血坏死，术后患肢肿胀较前明显好转，肢端功能明显恢复，患肢疼痛明显减轻，摆放引流管持续引流48 h。术后予以输血治疗1次，血浆及白蛋白交替使用2周、抗感染、局部予以重组人表皮生长因子及换药、支持治疗、患肢功能锻炼、双抗以及二级预防治疗等，伤口愈合慢，2周后右上肢仍有轻微肿胀，考虑组织间隙仍有陈旧性淤血块影响愈合，再次行清创并缝合创口（未扩大伤口，行组织间隙内生理盐水及庆大霉素灌洗及外周挤压），再次清理出较多淤血块，后创口逐渐愈合，5周后基本痊愈，尺桡动脉均能扪及，肢体功能基本正常出院。出院后继续按院内方案药物治疗。

2 讨 论

经桡动脉途径的冠脉介入治疗自20世纪90年代引入国内，由于其与股动脉途径的相对优势，其致命并发症少，术后恢复快，痛苦小，止血方便，缩短住院时间及节约费用等优点而被越来越推广应用于冠脉介入手术当中。但由于桡动脉较股动脉细小、血管变异达、迂曲、容易痉挛等使穿刺的困难增加，也不可避免的会出现并发症，如前臂疼痛、桡动脉痉挛、穿刺点出血、前臂血肿、桡动脉闭塞及骨筋膜综室合征等，其中以骨筋膜室综合征最为严重，文献报道发生概率约为0.004%～0.02%[2]。

骨筋膜室综合征指骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的神经肌肉因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，其最常发生的部位为前臂，多种原因可引起，如外伤、局部严重压迫、出血等，与介入手术相关的因素主要为桡动脉或其主要分支血管的穿孔、破裂出血所致，由于骨筋膜室内短时间压力急剧增高，室内神经肌肉及血管很快由于明显缺血导致一系列严重后果。如肌肉缺血2～4 h可导致功能障碍；肌肉缺血12～24 h将导致功能不可逆损害；神经组织缺血30 min出现功能障碍，如感觉异常及过敏，神经缺血12～24 h可导致永久性功能丧失[3]。发生骨筋膜室综合征时，前臂闭合解剖间隙内组织压力增高，压迫走行于腕管内的静脉及神经，导致血液回流障碍，患肢疼痛肿胀，进而出现感觉和运动障碍，如果未能及时诊断治疗。可能会导致不可逆的肌肉和神经坏死，严重时发生肢体坏死，肾功能衰竭和死亡。因此，早期发现并能及时救治非常重要。判断患者是否发生骨筋膜室综合征主要从以下几个方面判断：损伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；被动牵拉试验阳性；血管搏动减弱或消失；测压时骨筋膜室内压力明显增高。其中被动牵拉痛是早期诊断的重要依据[4]。本例患者系拔鞘后6 h开始出现患肢肿胀，次日查房见血肿范围明显加大，疼痛较剧，出现张力性水泡，右上肢被动牵拉疼痛明显，尺动脉数小时，符合骨筋膜室综合征的诊断。发生原因主要从以下几个方面分析：由于上肢解剖特点，桡动脉细小迂曲，粗暴操作导管易导致其损伤，使用超滑导丝易进入狭小分支造成分支损伤；局部反复穿刺致其穿孔较多不易愈合；穿刺点拔鞘后压迫不当，使渗血进入肌间隙；低体重患者自身凝血功能差致穿刺点不易愈合引起渗血等。本例患者主考慮前后两日介入反复穿刺同一部位，使血管壁破口较多，加之术后压迫不当，在双抗基础上使用较强抗栓药物替罗非班，且患者低体重凝血功能异常致出血发展成为骨筋膜室综合征。

尽管发生介入术后出血风险在所难免，也应尽可能地预防，尤其是骨筋膜室综合征。术前充分评估桡动脉情况，熟练准确掌握穿刺方法，导丝进入后全程透视下操作以免进入分支，手术时动作轻柔，术后正确压迫，适量使用抗凝抗栓药物。术后严密观察术肢，一旦出现穿刺部位肿胀、疼痛、青紫等就应该及时调整方案，请相关科室会诊及时予以手术干预，切开修补及清创后加强支持治疗及局部换药、功能锻炼及护理可使患肢得到最大程度恢复，减少损害及后遗症。本例患者拔出鞘管6 h后逐渐出现右前臂肿胀疼痛，给予积极调整药物方案及相应处理后效果差，症状逐渐加重发展成为骨筋膜室综合征，后经积极及时予以小切口切开修补清创减压处理，术后并给与积极支持治疗其患肢明显恢复，未留下功能障碍，取得较好

结果。

总之，经桡动脉途径PCI治疗并发骨筋膜室综合征是极少见的并发症，只要临床较早诊断处理及时，总体临床预后良好，关键重在预防，从穿刺到术中操作及术后压迫等各个环节均要细致，一旦发生并发症，尽早采用安全、有效、简单的治疗策略，避免临床不良事件发生。

参考文献

[1] 高润霖，胡大一，等.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材[J].冠心病分册，2009，134.

[2] Bumzotta F，Trani G，Mazzari MA，et al.Vascular complications and access crossover in 10，676 transradial percutaneous coronary procedures[J].Am heart 2012，163（2）：230.

[3] 李 浪，文伟明，黄伟强.经桡动脉行冠状动脉介入 治疗并发骨筋膜室综合征一例[J].中华心血管杂志，2010，38（2）：154.

[4] 任 洁，高宇平，米小龙.经桡动脉行冠脉介入治疗并发骨筋膜室综合征1例[J].中国循环心血管医学杂志，2015，7（1）：136-137.

本文编辑：吴宏艳