董楠++张斌

【摘要】目的 比较两种超声引导技术引导锁骨下静脉穿刺的优缺点。方法 选取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作为研究对象，将其随机分两组，各200例。A组采用平面外短轴引导技术进行操作；B组采用平面内长轴显像技术进行操作。记录操作的首次成功率，操作耗时，操作失败率及并发症发生率。结果 相对于A组，B组平面内技术首次成功率显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），操作耗时及并发症发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声技术引导锁骨下静脉穿刺置管，平面内技术优于平面外技术。

【关键词】长轴引导技术；短轴引导技术；超声锁骨下静脉穿刺

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.25.0.02

Comparison of the two methods for performing ultrasound-guided subclavian vein cannulation

DONG Nan， ZHANG Bin

（Department of anesthesiology，No.4 hospital of wuxi city，Jiangsu Wuxi 214062，China）

【Abstract】Objective To compare the two methods advantages and disadvantages of for ultrasound-guided subclavian vein puncture.Methods 400 patients were randomly divided into A group and B group，200 cases in each group.Short-Axis out-of-plane guided technique was performed with A group patients，and Long-Axis in-plane guided technique was performed with B group patients.First operation success rate，operation time-consuming，failure rate and complication rate were record.Results Compared with A group，First operation success rate was significantly higher（P<0.05），operation time-consuming and complications was significantly lower（P <0.05）with B group.Conclusion With ultrasound-guided subclavian vein catheterization，Long-Axis in-plane technique is superior to Short-Axis out-of-plane guided technique.

【Key words】Long-Axis guided technique；Short-Axis guided technique；ultrasound-guided subclavian vein puncture

锁骨下中心静脉置管具有低感染率，低血栓发生率，留置时间长等优点。尽管被推荐为长期留置首选，但由于对发生气胸、血肿及神经损伤等并发症的担心，临床实际首选率较低[1]。近年来随着超声技术在麻醉学科的普及，超声实时引导下颈内静脉置管的报道较多，而对于锁骨报道少见，我们分别采用了短轴平面外和长轴平面内两种方法进行了了对比研究，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年6月本院收治的住院患者400例作为研究对象，将其随机分两组，各200例，年龄35～92岁，ASAⅠ～Ⅲ级，其中男236例，女164例。分为短轴平面外技术组（A组）和长轴平面内技术组（B组），剔除穿刺部位有感染，凝血功能不正常患者。所有患者均接到手术室内进行操作。

1.2 研究方法

穿刺材料：Arrow中心靜脉导管包1套（德国贝朗公司生产），双腔BD型无菌透明薄膜贴1张，2%利多卡因注射液1支，肝素盐水（50 U/mL）。采用美国GE携式超声诊断仪，频率6～13 MHz线阵探头。在取得病人充分配合或充分镇静病人后，所有病人取去枕仰卧位，头部正中，双臂紧靠身体两侧的体位。头低足高15?，以增加颈内静脉的充盈度。穿刺者定位锁骨中点下方为超声操作的起始点，无菌探头保护套保护探头，将超声探头置于定位处，依次切换黑白二维格式显像与彩色血流显像，调整探头位置使锁骨下静脉位于显示屏中央，作初步定位后消毒。1%利多卡因局麻后。

1.3 方法

首先在锁骨中点处标记，消毒铺巾后，分别采用长轴和短轴技术观察寻找锁骨下静脉，并观察血管走形及通畅度。A组患者采用平面外技术实时引导，距离探头旁开1.5～2.0 cm进针，超声图像上可见针尖强回声光点或一小段强回声针杆在管腔内，用针顺利回抽到暗红血液证实穿刺成功。B组患者采用平面内实时引导，穿刺点旁开超声探头0.5 cm，进针方向平行于超声探头，超声图像上可见整个呈强回声针体，待见到针尖进入血管后，回抽到暗红血液证实穿刺成功。

所有患者置管成功后，再次用长轴平面内技术证实整个导管漂浮于锁骨下静脉之中。

1.4 观察指标

①首次成功率：即第一次穿刺就可成功通畅回抽出静脉血并顺利置入导管；②穿刺耗时（s）：从针尖接触皮肤到成功通畅回抽出静脉血所需要的秒数，之后的操作时间不计入；③穿刺失败率：穿刺超过15 min或穿刺>5次仍无法置入导管，均记录为穿刺失败；④并发症：穿刺相关的血管后壁血肿、血胸、气胸等均记录为并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 A组患者出现4例穿刺失败，其中3例是穿刺后置管不顺利，反复置管>5次，1例出现了穿刺后回抽血流不通畅，反复操作导致时间>15 min，但在确认记录为操作失败后，采用结合平面内技术后，均成功置管。与A组（平面外组）患者相比较，B组患者采用长轴平面内技术引导穿刺操作所需时间显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05），穿刺耗时显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无气胸和血胸发生，但B组患者后壁血肿发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

随着疾病谱的变化，总人群中肿瘤患病率逐渐增加。本院为一家肿瘤专科患者较多的医院，用于手术后营养支持及化疗的深静脉置管需求逐渐增多。传统的盲穿法因并发症发生率高，已经逐渐不能适应临床需求，近年来超声实时引导下深静脉置管已经变为常规操作。超声引导下可准确判断血管位置，及发现血管的变异[2]，避免穿刺时无法触及血管，反复穿刺造成的损伤。即使在穿刺不成功后，已形成的血肿压迫静脉时，超声依然可以及时的发现并纠正，并引导下次穿刺，减少再次损伤[3]等优点。

深静脉置管常用的有颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉三种入路。锁骨下入路由于便于护理及低感染率常被推荐，但由于对穿刺技术要求较高，及血胸、气胸等严重并发症发生率相对较高[1]，在临床实际应用中反而不如颈内静脉及股静脉多。因此本文选择了此入路进行了观察，以便这种较好的入路能得到临床更多的应用。结果发现有经验的医师，在超声引导技术实时引导下，首次成功率均分别为92%和97%，无1例失败，且多达400例的操作均无气胸、血胸发生，可以认为是低风险的操作。

为了进一步优化穿刺方法，我们又对常见的2种B超引导技术进行进一步比较。结果发现平面内技术首次成功率显著高于平面外技术，差异有统计学意义（P<0.05），提示平面内技术相对更有优势，可能的原因是平面内技术实时引导下，可以全程观察到穿刺针路径，并且在置管时可以观察到引导钢丝从出穿刺针到进入血管的全程[4]，有利于及时调整导引钢丝方向，增加成功率。但是同时也发现了其缺点是不能看到周围的组织，出现图像上穿刺针进入血管，回抽血液不畅。Vogel等[5]分析了颈内静脉置管后，也得出了和我们一致的结论，认为平面内技术（长轴）显著优于平面外（短轴）技术。我们观察了从针尖接触皮肤开始到能成功通畅抽出静脉血的时间，发现均耗时均在3 s左右，非常迅速，尽管组间时间差异很短，没有实际临床意义，但在统计学上平面内组依然耗时显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。穿刺误损伤是临床担心的问题之一，研究中我们发现平面外组患者中出现了4例穿刺失败，其中3例原因是置管不顺利，1例出现了穿刺到静脉后，回抽血流不通畅，反复操作导致时间超过15 min导致，但采用结合平面内技术后，最后均成功置管。后壁血肿盲穿常见的一种并发症，但是在超声引导时可以看到针尖位置，所以发生率显著下降。我们的研究结果也显示90%的患者均无后壁血肿发生，其中平面内技术组患者发生率只有3%，显著低于平面外组的10%。原因是由成像特点决定的，平面内可以观察到针干和针尖整体，针尖进入血管内，操作者可立即停止进针；而平面技术只有针尖一个点状成像，如果患者呼吸导致胸廓起伏较大时，进针过快出现图像中针尖显像丢失，导致进针过深，穿透血管前后壁，在回抽时再次进入血管才置管。

针对不同的入路和患者情况的差异，也有相反的研究结果。陈丽等[6]对60例颈内静脉入路进行研究后，发现平面外技术穿刺成功率高，并发症发生率显著减少。可能的原因一是对颈部粗短的患者，B超探头采用纵向放置后，穿刺的空间很小，造成一定的穿刺难度；二是B超探头在旋转寻找纵向图像时，有时误将动脉看成静脉，造成误穿动脉。如果通过B超Doppler技术看血流信号，则需要助手协助。而锁骨下位置相对平坦，开阔，B超探头可以随意放置，不影响穿刺空间，平面内技术可以充分显示优势。

综上所述，在本试验条件下，相对于平面外技术组，平面内技术首次穿刺成功率显著增高，穿刺失败率及血肿发生率显著降低。所以患者均无气胸和血胸出现。

参考文献

[1] Frykholm P，Pikwer A，Hammarskj?ld F，et al.Clinical guidelines on central venous catheterisation.Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（5）：508-524.

[2] Schmidt GA，Maizel J，Slama M.Ultrasound-guided central venous access：what's new[J].Intensive Care Med. 2015，41（4）：705-7.

[3] Maecken T，Heite L，Wolf B，et al.Ultrasound-guided catheterisation of the subclavian vein：freehand vs needle-guided technique [J].Anaesthesia.，2015，70（11）：1242-1249.

[4] Kim SC，Gr?ff I，Sommer A，et al.Ultrasound-guided supraclavicular central venous catheter tip positioning via the right subclavian vein using a microconvex probe [J].J Vasc Access.2016，17（5）：435-9.

[5] Vogel JA，Haukoos JS，Erickson CL，et al.s long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization[J].Crit Care Med，2015，43（4）：832-839.

[6] 陳 丽，王力峰，郭 锐.B超引导下平面内与平面外颈内静脉穿刺置管术的效果比较[J].广东医学，2014，35（2）：3374-3375.

本文编辑：刘欣悦