炙甘草汤治疗心律失常研究进展※

2017-02-27王保和天津中医药大学2015级硕士研究生天津300193

河北中医 2017年8期

高丹黄兴王哲王保和（天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193）

综述

炙甘草汤治疗心律失常研究进展※

高丹黄兴王哲王保和△
（天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300193）

炙甘草汤出自《伤寒论》，作为治疗“心动悸、脉结代”的名方，被广泛应用于各类心律失常，表现为心悸气阴两虚者。近年来，随着炙甘草汤在血流动力学、离子通道、心肌细胞电生理等方面的调节作用在药理研究中得到逐步验证，炙甘草汤成为新的研究热点，人们逐渐认识到炙甘草汤治疗心律失常的前景及优势。通过查阅近年相关文献，我们对炙甘草汤治疗心律失常的最新研究进展进行综述，以期为炙甘草汤继续研究的目标及方向，以及如何提高临床疗效提供借鉴或指导。

心律失常；炙甘草汤；中医药疗法；综述

心律失常是由于心脏冲动形成和（或）传导的异常，引起心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，是临床上常见且极具危险性的心血管疾病。尽管近年来植入型自动复率除颤器（ICD）和射频消融术不断发展，但难以普及，许多患者难以从中获益，药物治疗仍是治疗心律失常的重要手段之一［1－2］。因此，探索研发疗效确切、不良反应少的抗心律失常药物具有重要的临床意义。心律失常可以分为异位搏动、逸搏、心房颤动等多种类型，而中医学根据临床表现，认为该类疾患多属中医“心悸”“怔忡”等范畴。

心悸病名首见于汉代张仲景《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等。炙甘草汤出自《伤寒论》［3］。近年来炙甘草汤在血流动力学、离子通道、心肌细胞电生理等方面的调节作用在药理研究中得到初步验证［4］，人们逐渐认识到炙甘草汤治疗心律失常的前景及优势，现将近年来相关文献资料综述如下。

1 病因病机

《黄帝内经》将心悸病因总结为暴受惊恐、宗气外泄、心脉不通、复感外邪等。随着时代变迁，历代医家对惊悸、怔忡病因病机的认识各有侧重。朱丹溪认为心悸发病当责之虚与痰。清代王清任在《医林改错》中记载用血府逐瘀汤治疗心悸，重视瘀血内阻导致心悸、怔忡。

颜德馨教授认为心律失常的基本病机为心神不宁，常在益气温阳、健脾补血等治法基础上辅以镇心安神或养心安神之药［5］。邓悦教授认为心房颤动病机以心血不足、心阳不振、脏腑功能失调为本，气郁、痰凝等邪气阻滞经络为标［6］。徐浩教授认为，阵发性心房颤动病机特点可概括为“虚”“瘀”“风”等方面［7］。李莉对缓慢型和快速型心律失常分别采取温阳活血和滋阴宁心治法，并认为老年慢性心力衰竭伴心动过速多属肝肾阴虚所致，病态窦房结综合征病变性质多属寒、属虚，奇经亏虚是其发病之本，络气虚滞是其重要环节［8］。周仲瑛认为心悸虽属心系疾病但病位不局限于心，病机虚实夹杂，本虚标实，主张“从脾论治，兼顾心悸之标，标本同治”［9］。

2 药理研究

甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷是炙甘草汤的3种主要有效成分，合用能缩短动作电位时程、50%及90%复极化时间，延长功能不应期，降低心房肌自律性和兴奋性，防治心律失常的发生［10－11］。于阳等［12］通过比较炙甘草汤组和美托洛尔组治疗前后24 h平均心室率、血清神经肽水平，发现2组治疗前后心室率和血清神经肽Y（NPY）水平均降低（P＜0.01），但2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），炙甘草汤与美托洛尔均能控制心房颤动患者心室率，并能改善神经内分泌紊乱。王翠霞等［13］通过观察炙甘草汤对糖尿病性心肌病心律失常发生率和心率变异性（HRV）及QT离散度（QTd）的影响，发现炙甘草汤可明显改善心脏自主神经功能，减少糖尿病性心肌病患者心律失常的发生。马清华等［14］通过经尾静脉注射法复制心房颤动大鼠模型，通过比较正常对照组、炙甘草汤治疗组、心房颤动模型组、维拉帕米干预组对体内肿瘤坏死因子（TNF－α）的影响，发现炙甘草汤组具有较好的降低外周血TNF－α的能力，通过改善心房颤动心房组织而治疗心房颤动。周承志等［15］研究发现炙甘草汤能有效防止心房颤动发生和维持的作用机制可能与其能有效抑制快速心房起搏所致兔心房电重构有关。刘艳明等［16］通过研究炙甘草汤对低镁诱发豚鼠心律失常的电生理影响，发现用炙甘草汤灌流离体豚鼠心室肌细胞可以缩短由低镁所导致的动作电位时程，灌流离体豚鼠左心室流出道慢反应自律细胞可以降低由低镁所导致的自发放电频率的升高，可使心肌的兴奋性降低。瞬间外向钾通道（Ito）为心肌细胞膜主要K+通道之一，是影响心肌跨壁动作电位差异的主要决定因素［17］，由于其在心室肌上的分布具有明显异质性，可以引起2相折返，从而导致室性心动过速、心房颤动等快速室性心律失常［18］。而对于心房肌，Ito是构成人心房肌细胞动作电位复极Ⅰ相的主要外向钾电流，是治疗快速室上性心律失常时理想的药物作用靶点［19］。周承志等［20］用血清药理学的方法研究炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞Ito的影响，发现炙甘草汤抗心律失常作用的机制可能与抑制

Ito电流，延长动作电位时程及有效不应期，减少跨壁复极不均一性和阻断跨壁折返微环路，从而抑制2相折返有关。张道亮等［21］发现炙甘草汤含药血清对兔心室肌细胞钠电流、动作电位幅值无明显影响，这可能是炙甘草汤无明显副作用的原因。

3 临床应用

3.1 治疗心房颤动宋俊生等［22］对炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代、心动悸”临床对照试验进行了系统评价，结论显示：相对西药而言，炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代、心动悸”更有优势。文利红等［23］将74例心房颤动患者随机分为2组，治疗组38例采用中药汤剂炙甘草汤合归脾汤加减，处方：炙甘草15 g，人参10 g，生地黄30 g，麦冬10 g，阿胶10 g，桂枝9 g，大枣10枚，当归15 g，黄芪20 g，茯苓30 g，炒白术15 g，远志10 g，木香10 g，龙眼肉15 g。对照组36例按房颤基础治疗方案：Ic类药物，首选普罗帕酮，次选比索洛尔、胺碘酮等。2组均4周为1个疗程，疗程2个月。结果：治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。炙甘草汤合归脾汤加减治疗阵发性心房颤动能明显减少心房颤动发作次数，改善自觉症状。王礼彬等［24］将110例老年人心房颤动患者随机分为对照组56例、治疗组54例，入院后接受常规治疗（利尿剂，胺碘酮，血管紧张素转换酶抑制剂，洋地黄），待心功能Ⅲ级以下病情稳定后，对照组加用倍他乐克缓释片，起始量为11.875 mg（1周后无不良反应改为23.75 mg），治疗组加用倍他乐克缓释片及炙甘草汤。炙甘草汤组成：炙甘草10 g，人参10 g，生姜6 g，肉桂3 g，麦冬15 g，生地黄15 g，火麻仁15 g，大枣5枚，阿胶（烊化）10 g。水煎，每日2次服。疗程为4周。结果：2组治疗后白天活动时最快心率及夜间最慢心率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。王生娟［25］将100例持续性心房颤动患者随机分为治疗组55例和对照组45例。2组均予常规对症治疗，对照组予地高辛0.125 mg口服，每日1次。治疗组在对照组治疗基础上加用炙甘草汤加减，处方：炙甘草16 g，人参10 g，麦冬10 g，山茱萸30 g，桂枝10 g，生地黄10 g，酸枣仁10 g，丹参20 g，黄连10 g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，取汁500 mL，早、晚各服250 mL。2组均治疗12周。结果：治疗组在心室率控制、运动耐量改善方面优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。蒋正强［26］将80例高血压合并阵发性心房颤动患者随机分为2组。2组给予利尿剂降压，停用其他降压药物，2组降压目标＜140／90 mmHg，根据血压调整利尿剂用量。治疗组40例配合炙甘草汤治疗，药物组成：炙甘草15～30 g，生姜10 g，人参10 g，生地黄40 g，生白芍15 g，桂枝10～20 g，阿胶（烊化服）6 g，麦门冬10 g，麻子仁10 g，大枣10～20枚。用法：以清酒10 mL，加水800 mL，水煎至300 mL，去滓，阿胶烊化消尽，温服100 mL，日1剂。对照组40例加用胺碘酮：第1周0.2 g，日3次；第2周0.2 g，日2次；第3周及第4周0.2 g，日1次。2组均连续治疗4周后，观察临床疗效及心电图Pmax、Pd的变化。结果：2组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后Pmax、Pd、心室率均较治疗前显著减少（均P＜0.01），但2组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。许金凤［27］观察炙甘草汤加味治疗老年心房颤动的疗效，将58例入选病例随机分为治疗组38例，对照组20例。2组均口服胺碘酮，第1周每次0.2 g，日3次，第2周每次0.2 g，日2次，第3、4周每次0.2 g，日1次。治疗组加用炙甘草汤加味：炙甘草、麦冬、生地黄、丹参各15 g，桂枝12 g，党参20 g，阿胶、川芎各10 g，生姜3片，大枣7枚。每日l剂，水煎，早、晚温服。2组疗程均为1个月。结果：2组显效率比较差异有统计学意义（P＜0.01），总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

3.2 治疗期前收缩黄霞等［28］为观察步长稳心颗粒合炙甘草汤治疗室性期前收缩疗效，将90例室性期前收缩患者随机分为2组。治疗组45例采用步长稳心颗粒联合炙甘草汤治疗，步长稳心颗粒每次9 g，每日3次服。炙甘草汤用法用量：炙甘草9 g，生姜3 g，桂枝5 g，党参10 g，生地黄9 g，阿胶（烊化）6 g，麦冬9 g，火麻仁6 g，大枣5枚。每日1剂，日1次，饭后温服。7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。对照组45例予胺碘酮200 mg，每日3次，连续1周，后改每日2次，连续1周，2周后改为日1次。4周为1个疗程。结果：治疗组总有效率95.56%，对照组总有效率84.44%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。吕志军［29］回顾性分析了2008—2009年应用炙甘草汤治疗心悸气阴两虚证的疗效，60例患者均为心悸气阴两虚型（西医诊断为室性期前收缩），均予炙甘草汤，处方：炙甘草9～18 g，生地黄20～30 g，人参6～9 g，麦冬15～30 g，阿胶（烊化）9 g，桂枝9 g，火麻仁9 g，生姜9 g，大枣10枚。每日1剂，凉水浸泡30 min，加黄酒50 mL，水煎2次，共取汁500 mL，分3次温服。治疗4周。结果：以中医证候为疗效标准，总有效率90.00%，以24 h动态心电图改善情况为疗效标准，总有效率88.33%。彭程万［30］观察了56例频发房性期前收缩患者口服炙甘草汤治疗前后期前收缩情况、生命体征及生化指标的改变，所有患者均给予炙甘草汤治疗，药物组成：人参15 g，炙甘草15 g，阿胶15 g，肉桂10 g，大枣10枚，生姜5 g，火麻仁20 g，麦冬20 g，生地黄20 g。水煎服，每日1剂。疗程为3个月。结果：患者治疗后，24 h内期前收缩次数明显减少，心率增加，症状明显改善，与治疗前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。王淑洁［31］选取冠心病合并房性期前收缩及室性期前收缩患者70例，随机分为中药组及西药组，各35例。中药组予炙甘草汤治疗，处方：炙甘草20 g，桂枝15 g，人参10 g，生地黄50 g。水煎取汁200 mL，每日2次服。西药组予普罗帕酮150 mg，每日3次口服，阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次口服。2组疗程均为60 d。结果：2组治疗后房性期前收缩及室性期前收缩次数均有所减少，但治疗后中药组期前收缩次数低于西药组，有效率高于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。杨仲秋［32］将78例急性期前收缩患者随机分为对照组（接受西药治疗）与治疗组（接受加味炙甘草汤治疗），各39例。对照组用药：莫雷西嗪，每次200 mg，日3次口服。治疗组予炙甘草汤治疗，处方：人参15 g，生姜10 g，炙甘草20 g，麦冬30 g，生地黄40 g，桂枝15 g，合欢皮30 g，火麻仁15 g，首乌藤30 g，阿胶10 g，柴胡15 g，大枣15 g。日1剂，先浸泡30 min，后水煎，取汁，分3次服下。2组均治疗4周。结果：治疗组有效率94.87%，对照组有效率82.05%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

3.3 治疗缓慢型心律失常张辰浩［33］将63例冠心病冠状动脉介入术（PCI）术后缓慢型心律失常患者随机分为对照组32例和治疗组31例。对照组予以常规冠心病二级预防用药（阿司匹林、波立维、血管紧张素转换酶抑制剂、降脂药等）。治疗组在西药基础上联合中药炙甘草汤200 mL口服，每日2次。炙甘草汤基本方：炙甘草60 g，党参15 g，生地黄50 g，阿胶（烊化）6 g，麦冬15 g，桂枝10 g，火麻仁10 g，生姜3片，大枣3枚。并随证加减。2组均治疗1个月。结果：2组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗前后心率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。龙艳［34］将122例缓慢性心律失常患者随机分为对照组和研究组，各61例。对照组采用西药治疗，包含肠溶阿司匹林、消心痛、辅酶Q10、肌苷等药物，口服。研究组予炙甘草汤，基本方：炙甘草60 g，生姜3片，党参15 g，生地黄50 g，桂枝10 g，阿胶6 g，麦冬15 g，火麻仁10 g，大枣3枚。日1剂，水煎，分2次服。2组均治疗2个月。结果：研究组改善平静心率、24 h最慢心率、24 h总心跳数及血流变指数、纤维蛋白原、血浆黏度情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。张宪明等［35］将110例缓慢型心律失常患者随机分为2组。对照组45例口服阿托品0.3 mg，日3次；曲克芦丁片180 mg，日3次。治疗组65例予炙甘草汤治疗，基本方：炙甘草20 g，生地黄50 g，桂枝20 g，人参10 g，阿胶（烊化）10 g，麦冬10 g，火麻仁10 g，大枣10枚，随症加减。2组均治疗1个月。结果：治疗组总有效率91.8%，对照组总有效率75.6%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

3.4 治疗快速型心律失常刘凌鹰等［36］将快速型室上性心律失常患者60例随机分为2组。治疗组30例用炙甘草汤治疗，处方：炙甘草25 g，桂枝10 g，党参15 g，麦冬15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪30 g，丹参30 g，大枣15 g，生姜10 g。日1剂，水煎服。对照组30例予酒石酸美托洛尔治疗。2组均10 d为1个疗程。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率83.3%，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。刘孝玲［37］将74例门诊老年人快速型心律失常患者随机分为治疗组38例，对照组36例。2组均予炙甘草汤水煎剂150 mL，每日2次，炙甘草汤基本方：炙甘草、党参、大枣、生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁、桂枝、生姜，加酒同煮。治疗组加服参松养心胶囊，每次4粒，日3次。2组均以30 d为1个疗程。结果：治疗组总有效率69.4%，对照组总有效率45.7%，2组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。谢胜明［38］将130例快速型心律失常患者随机分为治疗组、对照组，各65例。治疗组采用胺碘酮合用炙甘草汤治疗，对照组单用胺碘酮治疗。盐酸胺碘酮剂量：第1周每次200 mg，每日3次；第2周每次200mg，每日2次；第3周每次200 mg，每日1次，维持3个月。炙甘草汤方：炙甘草、生地黄、桂枝、阿胶、人参、生姜、麻仁、大枣、麦冬。水煎取汁300 mL，每日1剂，分2次温服，连续服用3个月。结果：治疗组总有效率93.85%，对照组总有效率67.69%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

4 小结

炙甘草汤治疗心律失常疗效独特，具有双向调节作用，其加减方在临床上取得较好疗效，展现出中医药治疗心律失常的研究价值和前景。但目前仍存在很多问题：炙甘草汤加减治疗心律失常多凭经验化裁，如何合理配伍、精确掌握剂量还有待研究，做到精确配伍，开发简单实用剂型才有利于广泛应用于临床。目前抗心律失常药物主要是通过影响心肌细胞膜的Na＋、K＋及Ca2＋转运，影响动作电位，抑制自律性和（或）中止折返而纠正心律失常，但由于心律失常的发生机制比较复杂，在治疗心律失常时，也可能会导致心律失常。炙甘草汤治疗心律失常具有双向调节作用，从众多研究及临床经验来看，炙甘草汤并不会对患者产生严重的心律失常副作用，且疗效确切，但药理研究尚不能揭示其作用本质。因此，尽快研究炙甘草汤治疗心律失常的作用本质显得愈发重要。目前评价炙甘草汤的指标主要是心电图和24 h动态心电图，然而对于心脏神经官能症患者，经过辨证论治后仍可使用炙甘草汤治疗。但是此时应用炙甘草汤改善症状的同时，是否会对患者正常心率、心律造成影响，需进行进一步研究。

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