Tilburg衰弱评估量表在老年衰弱评价中的应用

李晓乾

综述Tilburg衰弱评估量表的发展及含义、构成、应用,以期对老年衰弱研究者在选择评价工具上有所帮助。

Tilburg衰弱评估量表；老年衰弱；评价工具

随着社会的发展,人口老龄化现象日益加剧,老年人随着年龄增长,出现健康问题或者健康缺陷的数量不断增加,如何对老年人健康状况进行综合评价,“衰弱”这一概念被引入[1]。“衰弱”最早出现在20世纪60年代末,是从综合性和整体性角度反映老年人健康的重要指标,用来解释老年人之间健康的异质性[2]。随着衰弱模式的转变,对于衰弱的定义有着不同的理解,目前没有一个确定的阐述,根据自己不同的研究可以选择不同定义。衰弱的理论性概念主要指多个系统累计功能下降,导致机体储备能力和抵御能力下降,最终对不良事件的易感性增加,表现为躯体、心理、社会多个层面[3]。目前衰弱研究是老年各专业领域的热点,欧美一些发达国家已尝试将老年衰弱的评价应用于临床试验、卫生政策的制定、风险的预测等[4]。如何准确地对老年人衰弱状况做出评价,选择适宜的评价工具非常重要,Tilburg衰弱评估量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)使用简易、操作性强,可以从多个角度整体评价老年人衰弱状况,对不良结局预测较好,是目前国际比较常用的一种自评工具[5]。

1 TFI的发展

TFI是随着衰弱模式转变而逐步产生的,衰弱模式大多基于医学模式上,目前应用最多的是衰弱循环模式[6]、健康缺陷累计理论[7]、整合模式[8],在这3个衰弱模式的基础上,形成了3类主要衰弱评价工具[9],即基于衰弱循环模式的衰弱表型，基于累计健康缺陷理论的衰弱指数，基于整合模式的相对简易衰弱评估量表。

1.1 衰弱表型形成 1989年起,Fried等[6]在一项长达20年的美国心血管健康研究过程中,观察了5 317例年龄在65岁以上的老人,通过对数据提炼分析,提出了“衰弱循环”模型,认为衰弱是多个生理系统因为功能下降而出现的一组生物学症状。2001年Fried等[6]在此理论基础上进行了表型定义,形成了衰弱表型评估工具,评估内容包括自然体重下降、自诉疲惫感、走路速度缓慢、握力低、身体活动量低5个指标,符合其中至少3个指标则定义为衰弱。该工具多用于社区及住院老年人躯体衰弱的风险筛查和评价,也可以用于普通病房中老年人的常规检查项目。

1.2 衰弱指数形成 衰弱表型只关注了躯体维度,许多学者认为衰弱作为评价老年人健康状态的综合指标,还应该包含社会、认知等方面的内容[10]。2007年Rockwood等[7]在一项加拿大健康与衰老课题研究中提出“累计健康缺陷理论”,通过一系列的躯体、社会、心理、功能方面的“非典型疾病表现”来描述老年人衰弱程度。在此基础上形成了各种衰弱指数的评价工具,对老年人的临床症状、体征、实验室检查、功能状态等多个方面健康缺陷加以量化,从整体的角度描述健康缺陷占全部健康可能缺陷的百分比。衰弱指数包括很多种健康缺陷条目,大多是临床检查条目,可以用于各种临床环境,一般30条～70条,其健康缺陷累计越多,个体衰弱程度越严重。多用于老年专科病房和长期照护机构中。

1.3 衰弱量表形成 虽然衰弱指数不再是单一地关注躯体健康,但其包含健康变量的个数及具体健康变量的选择并没有统一标准,且条目较多,因此不适合社区大规模人群调查研究和人群筛查。2010年Gobbens等[8]在以上两种理论研究基础上提出“整合模式”,即衰弱是一个动态过程,影响单一或多个功能(生理、心理、社会)已下降的个体,衰弱状态受个人和疾病一系列因素的影响,随之不良结局发生的风险增加。在此基础上结合衰弱指数部分条目形成了简明衰弱量表评估工具,以TFI应用最为广泛。有研究者对衰弱的各种评价工具进行综合研究,发现各种评价工具理论基础、评价内容不同,产生的评价效果不尽相同。Theou等[11-12]用包括TFI在内的7个衰弱调查工具,对欧洲11个国家27 527名退休老职工进行调查工具一致性研究,结果表明7个测评工具本质相同,评分侧重点和对患病率和死亡风险预测能力各有不同,TFI更加侧重心理和社会评估。对不同的评价工具进行加权后,可以提高他们的预测能力,TFI是一个更加综合的评价老年衰弱的工具。

2 TFI的含义及构成

TFI是荷兰Tilburg大学的护理学家Gobbens等[8]在2010年整合衰弱模型的基础上开发的,该量表有两种形式,第1种包括了10个条目,主要有社会人口学数据(年龄、性别、教育程度、收入等)、生活事件和慢性病内容,用来进行衰弱验证。目前量表分析多集中在第2种形式,包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3个维度，共15个条目,其中躯体衰弱包括身体健康、自然的体重(身体指数)下降、行走困难、平衡、视力问题、听力问题、握力、疲劳感；心理衰弱包括记忆力、抑郁、焦虑、应对能力；社会衰弱包括独居、社会关系、社会支持。量表条目采取二分类计分法,每个条目存在计1分,不存在计0分,总分范围为0分～15分,5分及以上为衰弱,得分越高,衰弱程度越严重[13]。本研究针对TFI第2种形式进行综述。

3 TFI的评价及推广

Gobbens等[14-15]在TFI开发阶段,在荷兰做了一项为期3年的跟踪调查,对其信效度和适用性做了验证,选择75岁以上老年人作为样本,验证了该量表对于老年医疗资源利用、生活质量等健康结局的预测效度,量表总分与生活质量各维度相关系数为0.40～0.71(P<0.01),具有良好的预测效度；同时选择479名75岁以上老人进行信效度检测,总量表内部一致性系数(Cronbach’s α)为0.73,社会维度相对偏低,1年后再次测量量表各维度Cronbach’s α系数为0.67～0.78,具有良好的内部一致性。Metzelthin等[16]选择687名70岁以上老人,对Groningen衰弱量表(GFI)、格罗宁根衰弱量表(SPQ)和TFI信效度进行了检测,结果显示GFI、TFI、SPQ的Cronbach’s α系数分别为0.73，0.79，0.26,GFI和TFI之间相关性最高,Kappa=0.74,3个工具的相关显著性分别为0.87，0.47，0.42，内部相关性系数平均为0.39,与残疾预测效度(r值)为0.87,总体来说TFI在衰弱评估方面具有良好的信效度。TFI目前已经被推广到很多国家,经过文化调适逐步形成了多种语言版本。

3.1 巴西版本TFI 2012年Santiaqo等[17]翻译并编写了适应巴西文化版本TFI,经过文化调适后巴西老年人对其条目有着良好的理解能力,对身体健康、抑郁、焦虑、应对能力、独居、社会关系、社会支持条目理解达到100%；对行走困难、平衡、听力问题、记忆力条目理解达到95%；对自然体重下降、视力问题、握力条目的理解达到90%,是一个比较容易接受的、用于评价巴西老年人身体健康的工具。2013年,Santiaqo等[18]在巴西在219名社区老人中做了一项巴西版本TFI信效度检测研究,利用巴西版本的TFI分别在第1天和第7天～第10天进行评估,两次测试相关性结果显示：TFI总体r=0.88,躯体维度r=0.88,心理维度r=0.88,社会维度r=0.67,内部一致性研究表明Cronbach’s α系数为0.78,其内部一致性和可靠性令人满意,具有良好的信效度。

3.2 丹麦版本TFI 2014年Andreasen等[19]在丹麦对一大型社区和急诊病房的老年人,做了一项丹麦版TFI文化适应性和有效性预测研究,经过翻译、调适、回译、预测和再次调适编写出适合丹麦文化的TFI，并应用于临床,探讨了针对量表可给予的干预措施,以期能够在丹麦进行老年衰弱状况评价，结果显示,丹麦版TFI适合其文化背景,老年人群对其各条目有良好的理解能力,理解力达到90%以上,不仅可以作为测量老年衰弱的工具,还可以根据测量结果制定合理的干预措施。此版本需要进一步对其信效度进行检测。

3.3 波兰版本TFI 2014年Uchmanowiz等[20]为改善波兰老年人衰弱状况,在波兰100名年龄在68.2岁±6.5岁病人中进行TFI文化适应性和可靠性测试研究,结果显示,经过调适后的FTI测评时间少于15 min,总评分为6.7分±3.1分,40人≥5分,Cronbach’s α系数为0.68～0.72,项目总相关系数在0.12～0.52,有着良好的信效度和内部一致性,适合波兰人衰弱综合征的评价,但其研究没有进行重测效度检验。

3.4 葡萄牙版本TFI 2014年Coelho等[21]在葡萄牙做了TFI跨文化适应性和心理测试研究,研究对象为252名葡萄牙老人,其中75.8%是女性,年龄79.2岁±7.3岁,结果显示Kappa系数为0.78,重测效度系数为0.91,TFI躯体和社会领域与预期的测量值一致,心理领域与心理测量值相似,总体来说是一个可以很好地判别衰弱、对不良结局有良好预测能力的量表。

3.5 中文版的TFI 2013年奚兴等[22]进行了中文版TFI的文化适应性和信效度研究,研究对象选自三级甲等医院内科病房的老年慢性病病人138例,年龄60岁～93岁,男性占54.3%,结果显示,中文版TFI可以适应中国文化,老年人对其条目可以很好理解,具有良好的表面效度。内部一致性显示Cronbach’s α系数为0.686,内部一致性一般；结构效度显示,除独居条目与总分不相关外,其余条目与总分Spearman相关系数为0.205～0.620(P<0.01),各维度与总分Spearman相关系数为0.422～0.889(P<0.01)；预测效度量表总分与生活质量简表所测的生活质量各维度相关系数为0.603(P<0.01)；区分效度在躯体衰弱、社会衰弱得分和总体评分明显高于功能障碍组(P<0.01)。此版本需要采用大样本不同人群对其信效度进一步检验。

4 TFI的应用

在流行病学研究中,TFI能够帮助获得老年人健康资料,以便人们准确评价身体健康状况,理解疾病发展、治疗手段,并给予恰当干预措施。在临床实践中,老年衰弱的测定能够帮助临床医生判断病人受疾病影响最严重的方面,决定治疗方法,帮助医学研究者评价治疗过程中病人躯体、心理、社会变化。这些均有助于临床医生关注老年人群,在常规医疗活动中加以重视。在卫生政策研究领域,TFI可以帮助制定卫生政策,完善养老服务体系，并在社会服务和卫生服务效果监测中发挥重要作用。

4.1 初级卫生保健筛查 TFI最早在国外作为早期筛查工具应用于老年人大规模初级卫生保健工作中[23]。老年衰弱是一个可逆的综合征,在初级卫生保健中进行早期筛查,对衰弱老年人进行病情分级,积极给予运动、营养等干预措施,完善支持系统,可以避免不良结局的发生。Pialoux等[24]在PubMed和Cochrane搜索11个衰弱工具,进行了衰弱评价工具在初级卫生保健中的应用综述研究,经过分析和比较,TFI作为筛查工具更为适合。

4.2 事件预测

4.2.1 健康风险预测 随着医学模式转变,人们对于健康定义有更全面的认识,不仅是指没有躯体疾病,还要有良好的心理和社会适应能力。老年人随着身体机能老化,常伴有多种慢性病共存,TFI可以全面整体地对老年健康状况做出评价,进行健康风险预测,为临床预防和治疗疾病提供依据。Gobbens等[25]针对TFI量表的3个维度15个条目,对来自于不同社区的484名年龄在75岁以上的老人做了纵向研究，分别在2008年、2010年、2012年进行了测试,结果显示：在控制了基本特征和疾病的前提下,出现4个躯体衰弱(身体不健康、很难保持平衡、行走迟缓、身体劳累),1个心理衰弱(自我感觉下降),1个社会衰弱(缺乏社会支持)。其量表得分可以很好地从心理、社会、躯体3个维度全面评价老年人的身体健康状况,并指出为了改善老年人生活质量,在后面的干预措施中尤其要注意行走困难、情绪低落和社会支持。同时Gobbens等[26]对308名年龄58岁～64岁的年轻老人采用TFI做了一项研究,结果发现18%～40%的年轻老人存在衰弱现象,衰弱的解释程度可以达到37%,跟预期的一样,低收入、不良生活方式、不健康的生活环境都可以加速衰弱的发生。TFT的3个维度可以体现老年人个体身体功能重要影响事件,评价身体健康程度,为以后的卫生措施的制定提供依据。

4.2.2 不良事件风险预测 老年人随着年龄的增长,健康状况、行走和平衡能力下降,其患病、行动障碍、死亡的风险增加。TFI量表条目中包含了应对能力、行走困难、平衡等测评条目,可以对老年人进行患病、死亡、跌倒、残疾等方面不良事件风险预测,为制定合理的预防措施提供依据,从而减轻社会和经济负担。Daniels等[27]用TFI等3个衰弱自评量表对行动障碍、住院风险、患病风险进行了研究,结果显示,TFI评价衰弱是非衰弱人群发生行动障碍风险的2倍,住院风险的2倍多,发展为疾病状态的敏感性和特异性达到72%和83%,可以很好地预测疾病、行动障碍等不良事件,但其预测能力还需要进一步研究。Gobbens等[28]在荷兰429名65岁以上老人中进行了一项TFI预测残疾方面有效性的纵向研究,结果显示,TFI中躯体维度的身体活动缓慢或者迟缓条目可以有助于残疾的风险预测。

4.2.3 医疗资源利用预测 衰弱的老年人多个系统累计功能下降,容易出现疾病反复或者加重,患病率、住院风险增加,这样会加大医疗护理资源利用。TFI通过对患病、住院风险的预测,可以很好地预测医疗资源利用情况,为我国卫生政策法规的制定提供依据。Gobbens等[29]应用TFI对荷兰245名75岁以上的老年人照护资源利用情况进行了研究,结果显示TFI可以很好地预测医疗资源利用的6个指标,对1年后护理、个人和非正式的照护需求预测能力较好,ROC曲线下面积在0.72～0.85。

4.2.4 生活质量预测 老年人的生活质量和其功能水平及舒适度密切相关,而衰弱与后者密切相关,TFI可以对老年人的生活质量做出可行性评价,很多版本的TFI效度检测研究中,选用生活质量量表进行平行检测,显示其相关性良好。很多研究者采用TFI量表从老年衰弱评价的角度,探讨其与生活质量之间的关系。Gobbens等[30]在荷兰1 031名60岁以上老人中,采用TFI量表进行了生活质量调查研究,结果显示,衰弱与躯体、心理、社会、环境4个方面生活质量显著相关,解释程度从17.3%到54.2%,在控制了如情绪低落等条目后,生活质量显著提高。

总之,利用TFI量表可以很好地预测老年人的生活质量、卫生资源利用、残疾等内容。Gobbens等[14]利用TFI评价工具,跟踪调查了484名75岁以上老年人(应答率42%),对TFI在生活质量、残疾和卫生资源利用方面的预测做了研究,结果显示TFI中躯体衰弱维度对不良事件有着很好的预测，心理衰弱对生活质量预测效果好，在控制了不良生活事件后,其预测效果会增加，TFI在预测残疾和个人照护方面最明显，曲线下面积(ACU)>0.8，在接受个人照护、非正式照护和居住环境安全上较小,曲线下面积>0.7,总体来说是一个较好的预测1年～2年后生活质量、卫生资源利用、残疾的评价工具。

4.3 自我管理能力评价和控制 提高自我管理能力可以有效预防和控制疾病的发生,TFI在老年衰弱的评估研究中与老年人的自我管理能力有一定相关性。Gramm等[31]在荷兰用TFI进行了一项自我管理能力与老年人衰弱程度的关系的横断面研究,研究对象选自荷兰某大型社区年龄在72岁以上的老人2 212例,其中应答828例,在控制了年龄、性别、教育因素后,通过TFI量表和自我管理能力量表(SMAS～S)进行测量,结果显示身体健康状况好与差的老年人自我管理能力有差异，接受健康教育程度有差异(P<0.01)；自我管理能力差的老年人身体衰弱评分高于自我管理能力强的老年人(P<0.01)；提高自我管理能力、加强健康教育可以改善老年人身体健康状况。老年人衰弱程度与自我管理能力的相关性提示在以后的研究中,可以通过TFI量表来预测和控制自我管理能力。

5 小结

TFI量表是一个适合老年衰弱的自评量表,有着很好的效度和信度，使用方法简便,多用于老年初级卫生保健中衰弱的筛查；也可以用于老年衰弱状态的综合评估；预测患病、医疗资源利用、残疾等风险；评价生活质量、自我管理能力。TFI量表目前还处于发展阶段,尤其是在国内,需要更多大样本、纵向研究来证实其信效度和临床应用。

[1] Rockwood K,Fox RA,Stolee P,etal.Frailty in elderly people:an evolving concept[J].CMAJ,1994,150(4):489-495.

[2] O’Brien TD,Roberts J,Brackenridge GR,etal.Some aspects of community care of the frail and elderly:the need for assessment[J].Gerontol Clin(Basel),1968,10(4):215-227.

[3] Stuck AE.Comprehensive geriatric assessment:a recta-analysis of controlled trials[J].Lancet,1993(25):12.

[4] Rothman MD,Leo-Summers L,Gill TM.Prognostic significance of potential frailty criteria[J].J Am Geriatr Soc,2008,56:2211-2216.

[5] Rockwood K,Song XW,Mitnisk A,等.老年医学与衰弱老年人的医疗服务[J].中华老年医学杂志,2009,28(5):353-365.

[6] Fried LP,Tangen CM,Walston J,etal.Frailty in older adults:evidence for a phenotype[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(3):M146-M156.

[7] Rockwood K,Mitnitski A.Frailty in relation to the accumulation of deficis[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2007,62(7):722-727.

[8] Gobbens RJ,Luijkx KG,Wijnen-Sponselee MT,etal.In search of an integral conceptual definition of frailty:opinions of experts[J].J Am Med Dir Assoc,2010,11(5):338-343.

[9] Morley JE,Perry HM,Miller DK,etal.Editorial:something about frailt[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci,2002,57(11):698-704.

[10] Du YZ,Fan SJ,Meng QH,etal.Circadian expression of clock and screening of clock-controlled genes in Peripheral lymphocytes of rat[J].Biochem Biophys Res Commun,2005,336(4):1069-1073.

[11] Theou O,Brothers TD,Pena FG,etal.Identifying common characteristics of frailty across seven scales[J].J Am Geriatr Soc,2014,62(5):901-906.

[12] Theou O,Brothers TD,Mitnitski A,etal.Operation alization of frailty using eight commonly used scales and comparison of their ability to predict all-cause mortality[J].Arch Gerontol Geriatr,2013,61(9):1537-1551.

[13] Daniels R,Van Rossum E.etal.The psychometric properties of three self-report screening instruments for identifying frail older people in the community[J].Tijdschr Gerontol Geriatr,2011,42(3):120-130.

[14] Gobbens RJ,Van Assen MA,Luijkx KG,etal.The predictive validity of the Tilburg Frailty Indicator:disability,health care utilization,and quality of life in a population at risk[J].Gerontologist,2012,52(5):619-631.

[15] Gobbens RJ,Van Assen MA,Luijkx KG,etal.The Tilburg Frailty Indicator:psychometric properties[J]J Am Med Dir Assoc,2010,11(5):344-355.

[16] Metzelthin SF,Daniels R,Van Rossum E，etal.The psychometric properties of three self-report screening instruments for identifying frail older people in the community[J].BMC Public Health，2010,31(10):176.

[17] Santiaqo LM,Lu LL,Gobbens RJ,etal.Cross-cultural adaptation of the Tilburg Frailty Indicator(TFI) for use in the Brazilian population[J].Cad Saude Publica，2012,28(9):1795-1801.

[18] Santiaqo LM,Luz LL,Mattos IE,etal.Psychometric properties of the Brazili an version of the Tilburg Frailty Indicator(TFI)[J].Arch Gerpntol Geriatr，2013,57(1):39-45.

[19] Andreasen J,Sorensen EE,Gobbens RJ.Danish version of the Tilburg Frailty Indicator-translation,cross-cultural adaption and validity pretest by cognitive interviewing[J].Arch Gerontol Geriatr，2014,59(1):32-38.

[20] Uchmanowiz I,Jankowska-Pdanska B.Cross-cultural adaptation and reliability testing of the Tilburg Frailty Indicator for optimizing care of Polish patients with frailty syndrome[J].Clin interv Aqinq，2014,25(9):997-1001.

[21] Coelho T,Santos R,Paúl C,etal.Portuguese version of the Tilburg Frailty Indicator:transcultural adaptation and psychometric validation[J].Geriatrics & Gerontology International,2014,15(8):951-960.

[22] 奚兴,郭桂芳,孙静.中文版Tilburg衰弱评估量表的信效度研究[J].护理学报，2013,8(20)：3-5.

[23] Jones DM.Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment[J].J Am Geriatr Soci,2004(50):45.

[24] Pialoux T,Goyard J,Lesourd B.Screening tools for frailty in primary health care:a systematic review[J].Geriatr Gerontol Int,2012,12(2):189-197.

[25] Gobbens RJ,Van Assen MA.The prediction of quality of life by physical,psychological and social components of frailty in community-dwelling older people[J].Qual Life Res，2014,23(8):2289-2300.

[26] Gobbens RJ,Van Assen MA,Luijkx KG,etal.Young frail elderly:assessed using the Tilburg Frailty Indicator[J].Tijdschr Gerontol Geriatr，2012,43(6):296-307.

[27] Daniels R,Van Rossun E,Beurskens A,etal.The predictive validity of three self-report screening instruments for identifying frail older people in the community[J].BMC Public Health，2012，12:69.

[28] Gobbens RJ,Van Assen MA,Schalk MJ.The prediction of disability by self-reported physical frailty components of the Tilburg Frailty Indicator(TFI)[J].Arch Gerontol Geriatr，2014,59(2):280-287.

[29] Gobbens RJ,Van Assen MA.Frailty and its prediction of disability and health care utilization:the added value of interviews and physical measures following a self-report questionnaire[J].Arch Geriatr，2012,55(2):369-379.

[30] Gobbens RJ,Luijkx KG,Van Assen MA.Explaining quality of life of older people in the netherlands using a multidimensional assessment of frailty[J].Qual life Res，2013,22(8):2051-2061.

[31] Gramm JM,Twisk J,Nieber AP.Self-management abilities and frailty are important for healthy aging among community-dwelling older People; a cross-sectional study[J].BMC Geriatr，2014,14:28.

2016-10-24;

2017-10-18)

(本文编辑 苏琳)

ApplicationofTilburgFrailtyIndicatorscaleinevaluationofsenilefrailty

LiXiaoqian

(Nursing College of Weinan Vocational and Technical College,Shaanxi 714000 China)

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.004

1009-6493(2017)33-4186-04

渭南市级基础课题，编号：2015JCYJ-10。

李晓乾,讲师,硕士研究生,单位：714000，渭南职业技术学院护理学院。

信息李晓乾.Tilburg衰弱评估量表在老年衰弱评价中的应用[J].护理研究，2017，31(33)：4186-4189.