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前列腺癌病人症状管理的研究进展

段晓磊,周意,程洁,唐惠秋,尤敏

对国内外相关研究进行综述,阐述前列腺癌病人症状负担的特点、评估工具、影响因素及干预研究,在此基础上提出对国内前列腺癌病人症状管理研究的思考,以及对临床实践的启示。

前列腺癌;症状管理;症状评估;评估工具；症状负担

前列腺癌是中老年男性常见的恶性肿瘤之一,是世界上男性第二常见的恶性肿瘤,全球每年约有914 000人被确诊为前列腺癌[1-2]。我国前列腺癌发病率逐年攀升,已成为泌尿系统肿瘤研究的热点。北京、上海、广州等发达城市数据显示,前列腺癌发病率已达到32/10万男性,为男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤，与其他肿瘤相比,前列腺癌病人的生存期长、治疗模式复杂,手术、放疗、内分泌治疗以及化疗等多种手段彼此交织、相互影响,给病人带来多重症状负担[1-2]。2008年美国国家癌症研究院(National Cancer Institute,NCI)将症状管理定义为有严重威胁生命疾病的病人提供照护以改善生活质量。症状管理的目的在于预防或尽早干预疾病、治疗带来的副作用以及心理、社会和精神问题[3]。2014年美国癌症协会(ACS)颁布指南,指导临床人员护理前列腺癌幸存者,指出临床护理人员应关注病人的症状评估和症状管理,以解决幸存者的生理和心理问题[4]。以“prostate cancer”和“symptom”为自由词检索Pubmed数据库,近五年相关文献逐年递增,2015年相关文献为2010年的近两倍之多。

1 前列腺癌病人症状及症状群

“症状”是指患病时病人主观感到的异常感觉或某些疾病改变。“症状负担”在临床医学和心理学中指研究对象的症状频率、严重程度、带来的困扰、持续时间等[5]。当前国外主要采用问卷调查法或质性访谈,评估前列腺癌病人的症状负担。

1.1 病人的症状特点 前列腺癌病人的症状可以分为癌症共有症状和前列腺癌特异性症状。其中包含躯体症状和心理症状。当前研究所报告的前列腺癌病人症状发生率存在较大差异,可能与测评工具的不一致有关。少见对症状强度和困扰的报告数据,与其他癌症如乳腺癌、肺癌相比,前列腺癌病人症状负担的全面评估较少。2011年,NCI的症状管理和生活质量促进委员会报告:前列腺原位癌有5方面的特异性症状:尿失禁、尿梗阻和尿路刺激征、肠道相关症状、性功能障碍、激素失调症状[6]。前列腺癌根治术后尿失禁发生率为0.3%～74.0%，大便失禁发生率为4%～10%,性功能障碍发生率为11%～87%[1]。除前列腺癌特异性症状外,前列腺癌病人也具有癌症病人的共有症状。Jones等[7]采用安德森症状评估量表对320例前列腺癌病人(包括转移和非转移)评估,发现核心症状得分为1.6分,困扰度分量表得分为1.9分;35.5%的病人有中到重度的疲劳症状，25.6%的人有中到重度睡眠困难，18.6%的人有中到重度的困倦症状，17.5%的人有中到重度疼痛症状。Vij等[8]在质性研究中发现,12.2%的前列腺原位癌病人除了尿路、肠道和性功能症状外，还有疲劳、肌肉萎缩、关节痛、体重下降等。Brunton等[9]对前列腺癌病人进行半结构访谈,探索确诊后1年的症状,时间为确诊后3个月、6个月、12个月,访谈后采用基于记忆症状评估量表(MSAS)进行评估,发现大多数人有疲劳症状,同时发现病人在接受访谈时倾向于谈他们舒服的症状,回避了某些症状,如性功能相关症状等。

1.2 症状群 症状群是由Dodd等于2004年提出,定义为3个或以上同时发生且相关联的症状。前列腺癌病人的症状群研究仅见一篇报道,加利福尼亚大学护理专家Maliski等[10]分析402例前列腺癌病人在治疗后8个月时的症状群,发现33%的病人有3个或3个以上症状同时发生,情感抑郁或疲劳与前列腺特异性症状同时出现,研究提示临床护理人员发现病人疲劳或情感抑郁时应加强管理。

2 前列腺癌病人症状评估工具

目前尚未见我国本土开发的前列腺癌症状评估工具,国外应用于前列腺癌的症状评估工具,根据量表适用范围,主要有专门为前列腺癌病人开发的症状评估量表、由生活质量测评量表开发而来的症状量表、癌症普适性症状量表等。

2.1 UCLA Prostate Cancer Index(University of California-Los Angeles Prostate Cancer Index,UCLA-PCI) 由美国加利福尼亚大学Litwin等[11]于1998年研制开发,针对早期前列腺癌病人,最初有20个条目,包括尿路症状及其困扰6个条目、肠道动能及其困扰5个条目,性功能及其困扰9个条目。三个分量表内部一致性信度克朗巴赫系数为0.66～0.93[11]。2000年,Wei等[12]将其扩展为50个条目Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) (50 items)增加了激素治疗相关症状及困扰,应答率大于75%。为了便于临床应用,2010年,Litwin团队又研制了简化版Expanded Prostate Cancer Index Composite Instrument (EPIC-26),该问卷有26个条目,评估过去4周的症状及困扰度,包括尿失禁症状及困扰、尿路梗阻和刺激征及困扰、肠道症状及困扰、性功能及困扰、激素使用相关症状及困扰5个维度,外加一个整体尿路困扰条目。采用Likert 5级评分,总分为0分～100分,分数越高,症状越严重,困扰越多。该简化版内部一致性系数为0.7～0.9[13]。该量表在国外研究中应用广泛,尚未见中文版。

2.2 前列腺癌症状和症状困扰量表(Symptom and Symptom-related Distress Indexes,SI) 由美国波士顿大学的Clark等[14]2001年研制,包含31个条目,评估早期前列腺癌病人过去1周排尿问题、肠道问题和过去4周性功能相关症状和症状困扰。其中4个条目评估尿失禁及困扰，10个条目评估尿路梗阻及相关困扰，10个条目评估肠道症状，7个条目评估性功能及相关困扰。均采用Likert 4级和5级评分,量表信效度较好,尿失禁、尿路梗阻、肠道、性功能分量表内部一致性信度克朗巴赫系数分别为0.86，0.65，0.80，0.92[14]。该量表不包括激素治疗相关症状。尚未见中文版。

2.3 美国癌症治疗与功能评价量表前列腺癌特异模块(FACT-P) 由美国结局、研究和教育中心研制,从1989年开始,Cella应用于对癌症病人的评估。1992年Meyer L.Prentis癌症综合中心联合Cella等开发了前列腺癌特异性模块(Prostate Cancer Subscale,PCS)[15]。FACT-P包括FACT-G和PC特异性模块,PC模块分为身体状况、情绪状况、社会家庭状况和功能状况,评估疼痛、排尿、性功能和前列腺相关的社会关系状况和情绪状况。采用Likert 5级评分,采用原始计分164分,分数越高代表生活质量越好。FACT-P主要是用于治疗阶段前列腺癌生活质量的评估工具,评价前列腺癌各种治疗方法的结局。张凯等[16]于2008年报道采用FACT-P对45例T3/T4期的前列腺癌进行评估,用于比较多种治疗方式对病人生活质量的影响。该量表是以生活质量而非症状为概念框架构建的量表。

2.4 欧洲癌症研究与治疗组织研制的前列腺癌生活质量特异性模块(EORTC QLQ-PR25) EORTC QLQ-C30是由欧洲癌症研究和治疗组织研制的癌症病人生命质量体系核心量表,是国际公认的医疗结局指标和评定工具，1995年翻译了中文版。2008年EORTC总部开发专用于前列腺癌的PR25,PR25有5个分量表,分别为尿路症状(8个条目)、肠道症状(4个条目)、激素治疗相关症状(6个条目)、性行为(2个条目)、性功能(4个条目)和使用尿失禁用具的困扰(单一条目)。采用Likert 4级评分，所有条目加起来总分是100分,分数越高,代表症状越多或越严重[17]。2010年,Chie被EORTC授权翻译了繁体汉语版PR25,2012年Chang等[18]报道了中文版的信效度,尿路症状和性功能维度内部一致性系数α为0.70和0.86;肠道症状和激素治疗相关症状分量表内部一致性α系数<0.7。PR25广泛应用于接受过激素治疗的前列腺癌病人的研究。同FACT-P一样,该量表是以生活质量而非症状为概念框架构建的量表。

2.5 安德森症状评估量表(MD Anderson Symptom Inventory,MDASI)[7]是美国德克萨斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的多症状自评量表。由两部分组成,第一部分评估过去24 h内疼痛、疲乏、嗜睡、苦恼、悲伤、气短、胃口差、恶心、呕吐、睡眠不安、健忘、口干、麻木感13项癌症常见症状的严重程度,每项采用0分～10分评分;第二部分评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪、行走、与他人关系和生活乐趣6个日常生活方面的困扰程度,每项采用0分～10分评分。美国安德森癌症中心的Jones等[7]首次将MDASI应用于前列腺癌放疗和化疗、免疫及激素治疗病人,内部一致性信度为≥0.84。该量表包括在乳腺癌、肺癌等接受化疗的患癌人群中广泛应用,目前已开发安德森-肺癌、脑癌、淋巴瘤量表,但还未见前列腺癌量表。因缺乏前列腺癌特异性症状,应用受到限制。

2.6 国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)[14]最早由美国泌尿学会(AUA)制定,用于前列腺增生症病人的症状评分方法。7个条目包含7个症状，分别为尿不尽感、尿频、尿急、尿等待、尿中断、夜尿、尿细弱,外加一个生活质量条目。总分35分,0分～7分为轻度症状;8分～19分为中度症状;20分～35分为重度症状。IPSS在泌尿外科文献中常见,尤其是国内研究中。但癌症病人的多症状共存促使我们在症状管理中更加注重对症状的全面评估和干预。IPSS并不能全面评估前列腺癌病人的症状负担。澳大利亚前列腺癌研究中心的Dowrick等[19]认为IPSS是设计和验证用于前列腺增生病人的,表面效度表明它仅适合用于前列腺增生病人,其用于评估前列腺癌的效度未见报道。

3 前列腺癌病人症状负担的影响因素

由于前列腺癌病人的症状负担研究较少,其影响因素的报道较少。Bernat等[20]通过评估前列腺癌病人症状负担与信息需求发现,“长期结局/癌症复发”相关信息需求与症状负担的各个维度呈正相关(P<0.001),可能原因是症状负担越重者有更多未满足的需要,由此推断,前列腺癌病人需要长期的信息支持,医务人员应关注信息需求未得到满足的病人。澳大利亚一项研究发现,运动与前列腺癌病人的焦虑症状与生理症状负担具有显著负相关[21]。楚鑫等[22]研究发现,前列腺癌病人的抑郁症状与社会支持呈负相关(r=-0.49)。

4 前列腺癌症状干预方法

国外对前列腺癌病人症状的干预已经由传统的药物干预,转向寻求非药物的替代方法,更加注重人文特点。Vij等[8]探索电话访谈在前列腺癌病人症状评估与管理中的应用,发现癌症病人采取多种症状管理措施,包括药物、手术、行为、饮食及生活方式等,89%的心理症状可以得到改善,而仅47%的性相关症状改善。美国福克斯癌症中心的Miller等[23]提出PROGRESS(Prostate Cancer Online Guide & Resource For Electronic Survivorship)多学科专家团队开发的网络项目,为前列腺癌病人治疗后的需求评估提供标准,研究发现,病人感兴趣的模块依次为管理治疗的副作用、管理身体形象和超重/肥胖、应对情绪和社交、减少对日常生活的困扰、健康锻炼的技巧。网络多媒体项目覆盖症状控制的关键问题的网络项目可以作为常规临床护理的补充。Zopf等[24]对前列腺癌根治术后病人进行干预,干预组56例进行15个月的运动训练项目,尿失禁和尿路症状、肠道症状都显著改善。Faithfull等[25]对22例前列腺癌病人进行干预,包括盆底肌训练、膀胱训练、病人教育和问题解决和应对策略，结果显示尿路症状改善显著(P<0.05),膀胱容积改变中位数为7.5 mL,对改善生活质量有积极作用。Newby等[26]综述了9项干预前列腺癌病人抑郁症状的研究,干预方法主要包括运动、心理治疗或同伴支持、信息、按摩治疗和药物治疗，其中,心理治疗或同伴支持改善病人抑郁症状分数最多。但北爱尔兰大学护理和健康研究学院Parahoo等[27]对19项研究进行综述发现,心理社会干预和常规护理对比,对前列腺癌病人的症状没有显著改善,但病人的疾病知识得到显著改善。这种结果可能与当前的文献存在数量少、报告信息缺失有关,也可能是由于不存在一个适用于所有病人的干预模式。

5 我国开展相关研究的思考

5.1 加快开发或引进前列腺癌病人症状评估量表,形成适合本土人群的症状评估量表 我国前列腺癌病人的症状评估鲜见报道,可能与缺乏评估工具有关,应加快引进或开发适合本土使用的症状评估量表。一方面病人自我报告的结局评估工具日益被认为是治疗的临床客观结果的补充,为临床护理干预提供评价指标、标准;另一方面选择一个国际通用的量表也便于与其他研究对照。2015年，孙颖浩[28]发表述评,指出与国外同行相比,我们既往发表的研究成果存在着随访时间短、临床数据不全等局限性,尤其是国际公认的体现前列腺癌外科手术水平的随访指标(包括肿瘤控制、控尿功能保护、性功能恢复),绝大多数论著未全面涵盖。缺乏高质量的临床证据也是当前前列腺癌病人护理研究的瓶颈。

5.2 创新研究方法,积极探索相关因素 寻求适合我国文化背景的研究方法,探索量性和质性相结合的混合研究方法。相关因素是制定症状干预的重要参数,探索前列腺癌病人症状负担的相关因素,有利于下一步制定有针对性的干预策略。前列腺癌发病率日益增高,治疗技术不断更新,相关护理亟须跟进。前列腺癌病人症状负担的评估和影响因素的探索已成为临床护理人员亟待解决的问题。

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2016-03-24;

2017-08-15)

(本文编辑 苏琳)

Researchprogressonsymptommanagementinpatientswithprostatecancer

DuanXiaolei,ZhouYi,ChengJie,etal

(Shanghai General Hospital,Shanghai 200080 China)

It reviewed the related research at home and abroad and expounded the characteristics,evaluation tools,influencing factors and intervention study of symptom burden in patients with prostate cancer.On this basis,it put forward some thoughts on the study of symptom management in patients with prostate cancer in China and the implications for clinical practice.

prostate cancer;symptom management;symptom assessment;assessment tools;symptom burden

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.002

1009-6493(2017)33-4180-04

上海市教委护理高原学科项目，编号：hlgy16017kyx。

段晓磊,主管护师,硕士研究生,单位:200080，上海交通大学附属第一人民医院；周意、程洁、唐惠秋、尤敏单位:200080，上海交通大学附属第一人民医院。

信息段晓磊,周意,程洁,等.前列腺癌病人症状管理的研究进展[J].护理研究，2017，31(33)：4180-4183.