吴庆伟 邹桂年 吴志群 林树燕

(龙川县人民医院 五官科 广东 河源 517300)

白内障手术技术研究进展

吴庆伟 邹桂年 吴志群 林树燕

(龙川县人民医院 五官科 广东 河源 517300)

白内障；白内障囊外摘除术；白内障囊内摘除术；超声乳化术

白内障是由于晶状体老化或者遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养不良等因素造成晶状体囊膜损伤，晶状体蛋白发生变性导致晶状体混浊，阻碍光线入眼，影响患者视力[1]。白内障的主要症状是视力障碍，并且与晶状体浑浊程度和病变部位有关，严重的白内障可致盲[2]。随着世界人均寿命的延长，白内障患者不断增多，手术是目前白内障最为有效的治疗方法，绝大多数患者通过手术治疗能成功地恢复视力[3]。目前，临床常用的手术技术有白内障囊内摘出术、白内障囊外摘除术、超声乳化晶状体摘除术等[4-6]。根据患者的不同发病情况选择合适的手术方式对减少术中和术后并发症，提高患者预后质量尤为重要。本研究对近年来的白内障手术技术进行综述，为临床手术治疗白内障提供科学的参考。

1 白内障囊内摘除术

白内障囊内摘除术是指将浑浊的白内障成分连同透明的囊膜一起摘除的手术方法。囊内摘除术以牺牲囊膜和与囊膜有关的眼内稳定性为代价，需要较大的手术切口、特殊的手术器械，对玻璃体扰动比较大[7]。手术后需要卧床很长时间。由于整个晶状体被摘除，术后并发症如角膜失代偿、瞳孔上移、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等经常发生，术后还会出现难以矫正的无晶状体眼状态。由于以上诸多缺点，目前在临床上已很少应用[8]。

2 白内障囊外摘除术

20世纪80年代初，现代囊外白内障摘除技术引入我国，之后随着国内显微技术的迅猛发展以及我国眼科医务人员的共同努力下得到迅速发展和提高。白内障囊外摘除术是指在同轴光照明下的显微手术，其手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶状体核娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶状体后囊和周边的前囊[9]。白内障囊外摘除术的主要优点是保留了晶状体后囊，便于植入和固定人工晶状体，适合于成年人核性白内障。白内障囊外摘除术的适应证广，对儿童白内障，糖尿病、青光眼、视网膜脱离等致白内障均适用，改进的手术切口降低了术后散光发生率，提高了术后视力，缝线细，不用拆除，伤口愈合更快[10]。现代囊外白内障摘除联合人工晶状体植入术具有操作简单、安全、并发症少，无晶状体眼可得到一期矫正等优点。

3 手法无缝线小切口白内障手术

手法无缝线小切口白内障手术(manual small-incision cataract surgery，MSICS)由Ruit等[11]于2000年首次提出，与白内障囊外摘除术相比，其最大的优点是采用了反眉弓隧道切口，于巩膜隧道开5～6 mm的切口，以连续环形或开罐式撕开，充分分离晶状体后将其旋至前房处，注入黏弹剂，娩出晶状体核并清理皮质，术后巩膜切口无需缝合。对于较大的晶状体核，无法采用晶状体圈套器直接娩出时，可采用“劈核”技术将晶状体核劈开以缩小手术切口。MSICS对除硬核外的其他类型白内障均具有良好疗效，且手术安全性高，成本低[12]。由于本方法术后无需缝合，在手术时应保证切口的水密闭合性良好，在构建切口时目前主要采用的是三段式隧道切口，且切口大小不超过6 mm，以3～4 mm为宜。但是此方法在手术过程中在前房内的操作较为频繁，容易对内皮细胞造成损伤，在娩出晶状体核时为减小对角膜内皮的刺激，手术切口的内口应大于外口。有学者对比分析了行MSICS和超声乳化白内障吸除术治疗的患者术后6周内皮细胞丢失的情况，结果并无显著差异[13]。与白内障囊外摘除术相比，采用此手术方法治疗的患者散光情况显著降低，主要是由于MSICS的切口小，且“劈核”技术进一步缩小了手术切口，而术源性散光的“切口漏斗”理论表明，切口越小或切口越远离角膜缘，散光越小。MSICS操作简单、手术费用低廉、手术效果理想，是目前我国基层医院常用的手术方式。

4 超声乳化晶状体摘除术

白内障超声乳化技术是白内障显微手术的一项突破性成果。1967年Kelman发明了第一台超声乳化仪并用于白内障的治疗，在随后的近40 a中众多医疗工作者及眼科专家对此项技术不断地改进和完善[14]，目前，超声乳化晶状体摘除术已成为世界公认的治疗白内障最先进、成熟的手术方式之一。1992年我国引进了此技术，经过20多年来的实践和改进，已在我国普及。

超声乳化晶状体摘除术于透明角膜或巩膜处做小切口，连续环形撕囊并水分离水分层，伸入超声乳化探头将浑浊的晶状体和皮质击碎乳化，采用抽吸灌注系统吸出乳糜，同时保持前房充盈，最后植入人工晶状体[15]。与传统手术相比，超声乳化晶状体摘除术具有以下优点：①手术切口小，传统手术切口一般为12 mm，而超声乳化晶状体摘除术切口仅3 mm；②术后反应轻，切口愈合快，视力恢复更快、更好；③术后散光小，且更容易矫正或控制；④手术控制度更好，安全稳定；⑤手术时间短，一般只需15～30 min；⑥不需住院，术后1 h即可回家；⑦无须等待白内障成熟就可施行手术，主要原因是超声乳化晶状体摘除术一般采用折叠人工晶状体，减小了手术切口，术源性散光小，降低了眼内感染的发生率，同时手术不会破坏巩膜、结膜的完整性，不损伤血管区域，术后炎症反应轻。超声乳化术真正实现了切口小、无痛苦、手术时间短、不需住院、快速复明的手术理想。但是超声乳化术对机器的依赖性高，手术过程中超声乳化针头作用于晶状体核产生热量且易引发晶状体核碎块飞溅，损伤眼内结构，虽然手术中会注入黏弹剂给予保护，但并不能完全排除超声乳化术的手术风险。

近年来，有学者根据超声乳化晶状体摘除术切口大小将其分为标准同轴超声乳化术、微小同轴超声乳化术、微小切口超声乳化术和极微小切口超声乳化术4种类型[16]。标准同轴超声乳化术的切口为3.1～3.4 mm，微小同轴超声乳化术切口为2.2～3.1 mm，微小切口超声乳化术切口<2 mm，极微小切口超声乳化术切口<1 mm。微小同轴超声乳化术在标准同轴超声乳化术的基础上进一步缩小了手术设备管径大小，减少散光，加快患者恢复速度，但过小的切口也限制了针头的活动，易引起过度操作导致切口闭合不良等情况。与微小同轴超声乳化术相比，接受微小切口超声乳化术治疗者早期视力恢复速度快，散光更小，术后视力恢复效果更佳。微小切口超声乳化术保留了角膜的非球面特性，术后角膜水肿发生率低，但手术技术要求高，且超声乳化针头裸露易引起角膜灼伤。极微小切口超声乳化术由Agarwal于2001年提出，虽然手术效果更好，但是极微小切口也给晶状体植入增加了难度[17]。

5 飞秒激光白内障术

飞秒激光是目前已被证实拥有最短脉冲的激光，它最快能在千万亿分之一秒内释放能量，非常适用于需要高度精确的眼科手术，飞秒激光可以提供给白内障手术所需要的可重复性、安全性、准确性和居中性[18]。飞秒激光辅助白内障超声乳化术，是近年来白内障手术革命性的成果，它利用飞秒激光代替传统的手术刀，在电脑成像系统辅助下完成传统超声乳化术中由人工完成的切口、撕囊、劈核等关键步骤，避免人工操作误差，从而实现精准、微创、安全、快速的手术效果，是目前国内外最高端的手术方式[19]。

传统白内障超声乳化手术过程中，操作步骤大多依赖术者手工完成，尤其是采用手术刀制作切口和人手撕开晶状体前囊膜，很大程度上依赖于术者的经验和技巧，难以确保其位置的准确和完整性，还可能会发生囊膜组织意外撕裂等术中并发症，影响其他手术操作及人工晶状体植入的位置，从而影响患者术后视觉质量。利用飞秒激光技术则可以在扫描患者眼睛后给予精确的切割和近乎完美的撕囊，取代传统白内障手术刀和大部分手动的、不稳定的操作，减轻了手术创伤，提高患者术后视觉质量，并降低了手术风险[20]。

白内障超声乳化手术中，超声能量释放的热能会损伤角膜及临近眼内组织。采用飞秒激光粉碎晶状体核，减少了术中超声能量的使用，从而减少了对眼部组织的损伤，术后创伤、炎症、感染等并发症也大大降低，术后患者视力恢复更快。

飞秒激光新技术安全可靠、精确度高，极大地提高了患者的舒适度和满意度，无需等到完全失明就可进行手术，同时降低了白内障过熟后继发青光眼、葡萄膜炎等并发症的风险，在治疗白内障的同时还能高度精准地矫正患者的散光。近年来，新型人工晶状体的问世提高了白内障的治疗质量，但这些多功能人工晶状体对手术操作的精准性要求极高。人为操作带来的误差在一定程度上限制了多功能晶状体效果的发挥，而飞秒激光白内障治疗系统在整个过程中都有电脑扫描成像技术辅助，在切割形状和深度上更趋于精细完美，使得人工晶状体的植入位置更加准确、居中，可以更好地满足患者对于术后完美视力的追求[21]。

目前来说，飞秒激光是一种高端手术，收费相对高，比传统手术贵了近1倍，且飞秒激光手术费用尚未纳入医保，更多服务于对视力品质要求高的患者。

6 小结与展望

随着医疗技术的不断发展，白内障手术技术不断改进，手术过程越来越短，手术质量越来越高，但仍然是具有一定风险的内眼手术，手术方案的设计对患者术后视力有着明显的影响。治疗时应综合考虑患者眼部和全身的其他情况来选择适合的手术方案。治疗前，应充分考虑患者有无角膜病、青光眼和眼底疾病；检查患者是否存在远视、近视、散光等问题；对于有全身疾病的患者，要注意患者全身疾病和用药对手术的影响。总之，应从患者眼部和全身状况进行整体考量，制订并选择最佳的手术方法以获得最好的术后效果。

[1] 乔建治.白内障住院患者984例病因构成及相关因素分析[J].当代医学,2013,(23):118.

[2] 管怀进,康丽华.白内障表观遗传学研究的现状及进展[J].眼科新进展,2014,34(7):601-606.

[3] 栾兰,姚勇,傅东红,等.无锡市50岁及以上人群白内障患病率和手术情况调查[J].中华实验眼科杂志,2014,32(6):551-555.

[4] 郑岚.两种老年性白内障手术方式的疗效比较[J].中国老年学杂志,2011,31(9):1679-1680.

[5] 李仕忠,温淑芬,饶小英.三种手术方式治疗青光眼并白内障临床疗效比较[J].中国基层医药,2014,22(16):2471-2472.

[6] 何小杰,马瑞倩,叶润才,等.高龄白内障患者两种小切口手术的比较[J].广东医学,2011,32(18):2439-2441.

[7] 许钟毓,廖达思,刘佳.白内障囊内摘除术后Ⅱ期 lOL植入术中角膜弧形切开减少散光的作用[J].国际眼科杂志,2014,14(7):1236-1238.

[8] 林忠杰.白内障囊外摘除术毕前房注气的临床应用[J].中国卫生标准管理,2015,15(20):73-74.

[9] 苑晓勇,宋慧,汤欣.改良不缝合白内障囊外摘除术在健康快车硬核白内障疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2013,31(11):1448-1451.

[10]马立威,陆博,刘冰阳,等.改良法白内障囊外摘除术的临床效果观察[J].中国医科大学学报,2010,39(11):939-942,946.

[11]Ruit S,Paudyal G,Gurung R,et al.An innovation in developing world cataract surgery:sutureless extracapsilar cataract extraction with intraocular lens implantation[J].Clin Exp Ophthalmol,2000,28(4):274-279.

[12]张磊,柳林.手法小切口无缝线白内障摘出术[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2006,28(5):346-348.

[13]蒋霞,郑卫国,李万鹏.手法无缝线小切口白内障手术196例疗效观察[J].医学临床研究,2014,31(3):592-593.

[14]陈开建,叶剑,袁容娣,等.白内障超声乳化术后早期视力变化与前房深度的相关性研究[J].解放军医学杂志,2011,36(4):344-346.

[15]王铮,卢颖毅,卢光,等.老年人白内障膨胀期囊外摘除术和超声乳化术疗效的对比研究[J].中华老年医学杂志,2014,33(3):290-293.

[16]龙艳.超声乳化、人工晶体植入与小梁切除三联治疗青光眼合并白内障临床效果[J].江苏医药,2013,39(14):1700-1701.

[17]孙光丽,唐于荣,沈烨宇,等.双手微小切口白内障超声乳化联合小梁切除术临床疗效观察[J].实用防盲技术,2011,6(4):145-147,177.

[18]李奇观,金敏.飞秒激光在眼科手术中的应用[J].国际眼科纵览,2010,34(6):373-377.

[19]王勇,鲍先议,周龑丽,等.飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术的初步评估[J].中华眼科杂志,2015,51(9):689-693.

[20]苑晓勇,宋慧,汤欣.飞秒激光在白内障手术中的应用[J].中国实用眼科杂志,2013,31(1):2-5.

[21]田芳,苏龙,孙靖,等.飞秒激光在白内障手术中的应用进展[J].中华眼科杂志,2013,49(6):574-576.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.027

2016-04-18)