谢丽英 戴村芳 李金芬

(浙江省绍兴市绍兴第二医院烧伤科，浙江 绍兴 312000)

大面积烧伤合并空肠完全断裂患者的护理

谢丽英 戴村芳 李金芬

(浙江省绍兴市绍兴第二医院烧伤科，浙江 绍兴 312000)

大面积烧伤； 空肠断裂； 护理

大面积烧伤合并小肠破裂临床少见。小肠破裂时可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断并不困难[1]。但大面积烧伤时往往伴有腹部烧伤，腹部烧伤创面的存在可部分掩盖腹膜炎症状，从而延误小肠破裂的早期诊断和治疗。大面积烧伤合并小肠破裂时病情复杂、危重，如治疗、护理不当，可造成患者死亡[2]。2016年6月我科收治1例大面积烧伤合并空肠完全断裂患者，经积极抢救治疗，精心护理，痊愈出院，现将护理过程介绍如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，汽车驾驶员，因车祸致汽车着火而致全身多处烧伤，车祸时患者腹部卡在汽车方向盘与驾驶椅之间约20 min，伤后4 h被送至我院。入院时患者主诉烧伤创面疼痛，体检：体温37.2 ℃，脉搏102次/min，呼吸21次/min，血压121/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸腹部、左侧腰背部、臀部、左上肢、右上下肢烧伤，B超检查肝、胆、脾、胰、双肾无异常，入院诊断：全身多处火焰烧伤达58%(Ⅲ度15%)，予抗休克、清创、抗感染、抑酸护胃等治疗。伤后8 h患者诉腹胀，抽吸胃管无胃内容物潴留。大面积烧伤患者早期肠内营养可增加内脏血流量，减少肠道菌群的移位[3]，伤后12 h患者仍诉腹胀，抽吸胃管无胃内容物潴留，予肠内营养液能全力20 mL/h经喂食泵鼻饲。伤后13 h患者呕吐少量胃内容物，诉腹胀加剧并感腹痛，予停能全力鼻饲，行床边腹部B超提示：部分肠腔因纱布覆盖显示不清，显示处大部分肠腔未见明显扩张及包块。遂行全腹CT检查，期间患者呕吐胃内容物数次。伤后14 h腹部CT提示：腹腔游离积气，考虑肠道穿孔，盆腔少量积血。予禁食、胃肠减压。胃肠外科医生急会诊后于伤后15 h行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄绿色液体，空肠中段完全断裂，予行空肠部分切除合并端吻合术，腹腔冲洗后放置腹腔引流管一根。术后予禁食、胃肠减压、腹腔引流，患者无呕吐，腹胀、腹痛缓解。术后8 d(亦即伤后8 d)，停胃肠减压开始进食，术后15 d停腹腔引流。患者休克期后经历烧伤肢体削痂及烧伤创面分期取植皮共4次手术，最终痊愈出院。

2 护理

2.1休克期补液护理 重度烧伤后48 h内，因血管通透性增高及皮肤破损，大量血浆样液体渗出至组织间隙及体表，必须及时积极补液，否则极易发生低血容量性休克[4]。患者入院后，立即开通两路静脉，一路中心静脉留置针交替输入晶体和水分；一路外周静脉留置针持续输入血浆，空肠吻合术后开始予静脉营养，改中心静脉留置针输入静脉营养，另再开通一路外周静脉留置针输入晶体和水分。床边心电监护仪监测血压、心率、呼吸、指脉搏氧饱和度，留置导尿测每小时尿量、比重及pH值，观察意识、口渴程度、肢端血运情况，根据上述指标调节输入液体的质和量。患者休克期各监测指标基本平稳，其中心率80～126次/min，血压在115～136/71～92 mmHg，尿量维持在60～100 mL/h，无休克发生。

2.2营养支持 大面积烧伤后分解代谢旺盛，机体的营养储备被大量消耗，必须给予积极的营养支持[5]。患者的营养支持经历了完全胃肠外营养(TPN),肠外营养向肠内营养过渡，完全肠内营养的过程。每日所需热能的计算我们采用了第三军医大学烧伤热量估算公式：供应烧伤成人热量kJ/d=4 184×体表面积(m2)+104.6×烧伤面积%。非蛋白热量与氮之比为522.5 kJ∶1g。定期进行血生化、血常规、血气分析检查，根据检测结果调整营养方案，保持水、电解质、酸碱平衡，当血清白蛋白低于30 g/L时予输入人血白蛋白或血浆，血红蛋白低于100 g/L时予输入红细胞悬液。患者伤后多次输入人血白蛋白和血浆，4次输入红细胞悬液。

2.2.1TPN的护理 患者伤后15 h行空肠切除吻合术，术后予TPN。以复方氨基酸为氮源，10%葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液及20%脂肪乳剂为热源，加入胰岛素、维生素、电解质及微量元素，胰岛素与葡萄糖的比例为1 U胰岛素∶6 g葡萄糖。由于我院没有静脉营养液全合一配置条件，所以除输入袋装脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(商品名卡文)外，部分脂肪乳、氨基酸、葡萄糖尚须单瓶输注，输入时以葡萄糖-脂肪乳-氨基酸的顺序输入。经中心静脉输入，通过输液泵严格控制滴注速度，严格静脉导管护理，防止导管感染。休克期时，为防止输液量过多导致患者心肺负荷过重，静脉营养输入量仅为日热卡需要量的1/3。患者伤后5 d，血生化显示胆红素偏高，考虑为对脂肪乳不耐受，遵医嘱予减少总热卡及脂肪乳剂输入，增加葡萄糖与氨基酸输入，并予护肝治疗。

2.2.2肠内营养支持护理 患者空肠切除吻合术后5 d，解大便一次，肛门排便排气通畅，予尝试肠内营养，停止胃肠减压后鼻饲米汤70 mL，患者感腹胀，2 h后腹胀未缓解，抽吸胃管抽出50 mL米汤后腹胀缓解，遂继续禁食和胃肠减压。术后8 d，患者自觉饥饿感明显，再次予停胃肠减压，米汤250mL分三餐鼻饲，患者无不适。术后9 d起予清淡流质饮食，能全力250 mL/d经喂食泵匀速鼻饲。以后逐日加大能全力鼻饲量，流质从米汤-牛奶-鱼汤-肉汤-排骨汤等由稀到稠逐日过渡，逐日减少静脉营养输入量，伤后16 d，已达到能全力2 000 mL/d鼻饲，伤后23 d予进食半流质无不适，停止静脉营养。伤后40 d，患者能进食软食，烧伤创面大部分修复，停能全力鼻饲。为防止空肠吻合口破裂，肠内营养开始，责任护士即告知患者少量多餐、从流质向普食循序渐进过渡的目的，取得了患者及家属的配合。肠内营养期间要经询问患者有无腹胀、腹痛情况，观察大便次数及性状，并根据血常规、血生化检验结果向患者做好饮食卫生知识宣教。

2.3胃肠减压和腹腔引流的护理 患者伤后10 h腹部CT提示肠穿孔，予胃肠减压，1 h后行空肠切除吻合术，术后继续胃肠减压并予腹腔引流。予妥善固定胃管和腹腔引流管，避免管道脱出、折叠、扭曲，定时挤捏胃管和腹腔引流管，保持引流通畅，每班观察胃肠及腹腔引流液颜色、形状，记录24 h引流量。术后1 d腹腔引流管吸出血性液60 mL，术后3 d引流液转为淡血性，术后7 d转为黄色，术后15 d吸出黄色引流液5 mL，予拔除腹腔引流管；术后8 d停胃肠减压，进食流质后无不适。

2.4高血糖护理 严重烧伤应激可使血糖持续偏高，血糖持续过高不利于烧伤创面愈合，并可引起器官功能的损伤[6]。患者伤前无糖尿病史，入院后用快速血糖仪测末梢血血糖(微量法血糖监测)为11.7 mmol/L，予q 4 h微量法血糖监测，当血糖≥10.0 mmol/L时根据医嘱予皮下注射胰岛素。TPN期间，患者血糖控制在5.9～12.3 mmol/L。伤后8 d起静脉营养逐渐向胃肠营养过渡。过渡期间患者血糖日渐偏高，至伤后16 d，血糖最髙值达21.2 mmol/L，予生理盐水50 mL加入诺和灵R胰岛素50 U ,8mL/h微量泵静脉输入，并予q 2 h微量法血糖监测，根据血糖值调整胰岛素输入速度，使血糖值尽量波动在目标控制值6.0～10.0 mmol/L。伤后24 d，患者血糖稳定，诺和灵R胰岛素日用量为73 U，停诺和灵R胰岛素微量泵输入，改为三餐前微量法血糖监测，当血糖≥10.0 mmol/L时根据医嘱予皮下注射诺和灵R胰岛素。为防止胰岛素应用后出现低血糖反应，胰岛素治疗期间，我们向患者及家属详细讲解低血糖反应的表现和危险性，要求其床边备有甜牛奶，当出现低血糖反应时马上喝甜牛奶并立即按床头铃呼叫。伤后50 d，患者血糖恢复正常，停测血糖和胰岛素应用，治疗期间患者未出现低血糖反应。

2.5创面护理 患者住单人层流病房，限制人员探陪，室温调节在28～32 ℃。躯干、肢体创面采用包扎疗法，臀部创面予半暴露治疗，创面予隔日换药。观察包扎敷料渗液情况，少量渗液时可予无菌棉垫保护，全层敷料渗液时报告医生予及时换药处理。臀部创面予无菌棉垫保护，并予红外线灯治疗，棉垫上渗液较多时予及时更换，每次大便后均予1:1 000新洁尔灭液棉球擦拭肛周。患者每次术后予观察手术区敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，尤其是要注意腹部手术切口的保护，避免切口敷料被烧伤创面渗液污染。

3 小结

小肠破裂后可在早期即出现明显的腹膜炎症状，尤其以腹痛为最明显，多为难以忍受的剧烈腹痛，诊断并不困难。本例患者车祸致空肠破裂，其较早出现腹胀，车祸后13 h才主诉腹痛，可能与大面积烧伤后创面的剧烈疼痛掩盖有关。因此，合并腹部外伤的重度烧伤患者早期出现腹胀时，烧伤科医护人员应高度警惕患者有胃肠破裂的可能。大面积烧伤时，首先要积极有效的抗休克治疗，使患者平稳渡过休克期，为后续的治疗打好基础，一旦确诊合并有小肠破裂，立即予手术治疗肠破裂。护理上关键是做好休克期的科学补液，积极的营养支持，血糖水平的监测和控制，胃肠减压和腹腔引流的护理，做好创面的护理。

[1] 李乐之，路潜.外科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2013:401.

[2] 杨宗城.烧伤治疗学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006:370-377.

[3] 公丕欣.加速康复外科理念在特重烧伤患者营养支持中的应用研究[J].中华护理教育,2014,11(6):454-456.

[4] 龙世荣.严重烧伤患儿休克期的护理体会[J].护士进修杂志,2014,29(8):762.

[5] 余惠，罗显利，陈丽映.1例特重度烧伤合并肠系膜上动脉综合征的护理[J].中华护理杂志，2016,51(7):890.

[6] 褚万立,柴家科.严重烧伤后应激性高血糖及胰岛素强化治疗进展[J].中华损伤与修复杂志,2012,7(2):73.

R473.6，R644，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.030

2017-05-22)

谢丽英(1970-)，女，浙江，本科，副主任护师，从事烧伤临床护理工作

KeywordsLarge area burn； Jejunum fracture； Nursing