田凤美 张笑燕 肖爱华

(苏州大学附属第二医院内分泌科，江苏 苏州 215006)

麻疹合并以Somogyi现象为频发症状的成人隐匿性自身免疫糖尿病患者的护理

田凤美 张笑燕 肖爱华

(苏州大学附属第二医院内分泌科，江苏 苏州 215006)

麻疹； 成人隐匿性自身免疫糖尿病； 苏木杰现象； 护理

Measles; Adult occult autoimmune diabetes mellitus; Somogyi phenomenon; Nursing

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、眼结膜充血、口腔黏膜斑、全身斑丘疹为典型特征[1]。成人隐匿性自身免疫糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是一种易感个体胰岛细胞受到免疫损害引起的一种自身免疫性疾病，主要以胰岛β细胞功能随病程缓慢进行性减退为主，临床上以潜在的高血糖为主要症状[2]。麻疹合并成人隐匿性自身免疫糖尿病患者全身中毒症状重，血糖控制欠佳，并发症多，护理上要求更高。笔者报道1例以高热、呕吐为首发症状的麻疹合并苏木杰(Somogyi)现象(即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反跳性高血糖)为频发的成人隐匿性自身免疫糖尿病患者，予消毒隔离抗病毒，胰岛素泵强化治疗、持续动态血糖监测及专业护理照顾后，患者病情好较出院。

1 病例介绍

患者，男，31岁，2015年7月17日患者因“发热、咳嗽一周伴频发恶心、呕吐，频发夜间低血糖及清晨空腹高血糖”就诊于我院。查体：神志清，精神可，营养差，颜面部、耳后、颈部可见密集分布的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，压之褪色，躯干、四肢未及皮疹。全身粘膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未及明显湿啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧峡部粗糙，柯氏斑阴性。咽无充血，扁桃体无肿大。腹平、软、无压痛、反跳痛、肝脾未及，双下肢无水肿，食欲、睡眠差，大小便无异常，体质量：55.5 Kg，身高：175 cm。实验室检查：麻疹病毒抗体1gM阳性、1gG阳性，末梢血糖：20.96 mmol/L，血常规：WBC：6.7×109/L，CRP：57 mg/L，电解质：血钾：6.38 mmol/L，血钠：132.9 mmol/L，血氯：97.8 mmol/L，谷丙转氨酶：142 mmol/L，谷草转氨酶：124 mmol/L，C-肽(空腹)：0.049 ng/mL，糖化血红蛋白：9.3%，谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)：+；胰岛素自身体抗体(IAA)：+。明确诊断：麻疹；LADA。患者既往口服亚莫利、二甲双胍降糖药，“慢性胃炎”5年、有饮酒史。根据患者病情遵医嘱予消毒隔离、抗病毒保肝、胰岛素泵强化降糖及持续动态血糖监测治疗及专业护理照顾。入院后第4天，热退，仅见面部皮疹，血糖波动幅度较平坦，继续予单间病房隔离。经过强化治疗1周，患者空腹血糖3.5～6.7 mmol/L，餐后血糖5.8～12.5 mmol/L，血糖水平控制尚可，偶发低血糖，遵医嘱停胰岛素泵治疗，改为三餐前及临睡前皮下注射超短效胰岛素。第15天患者血糖波动平稳，皮疹全部消退，高热等麻疹症状缓解，于2015年8月1日好转出院。

2 护理

2.1 消毒隔离 麻疹为法定管理的乙类传染病之一，具有传播速度快、传染性强，人群普遍易感等特点，及早明确麻疹患者，对住院患者及医务人员来说是一种挑战[3]。我们按照呼吸道隔离，将患者置于单人病房。房间内备有3 M洗手液，接触患者后须按照六步洗手法洗手。麻疹病毒对紫外线敏感，保持病房通风和阳光照射可自然杀灭麻疹病毒，紫外线消毒病室每天2次，每日开窗通风30 min，严格限制探视人员及探视时间。每天用浓度1 000 mg/L含氯消毒液湿式地面、桌椅2次，体温表固定专用，每天用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。每日更换床单及被套，定时翻身，及时清除碎屑，保持床单元整洁。

2.2 血糖控制 血糖值是判断病情发展和评价治疗效果的重要指标。就诊时，该患者胰岛功能已渐衰退，对口服降糖药继发失效，其血糖控制不理想，应尽早采用胰岛素治疗减慢胰岛β细胞功能减退，降低并发症发生率[4]。本例患者频发Somogyi现象，血糖波动幅度较大，遵医嘱执行“双C治疗”：予患者腹部安装胰岛素泵，持续泵控(Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)超短效胰岛素强化治疗及腹部安装持续动态血糖检测仪(Continuous glucose monitor system，CGMS)。密切观察患者血糖波动变化：是否出现餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象；每日观察皮肤穿刺点有无红、肿、热、痛等症状，每隔3～5 d更换穿刺部位；每日检查仪器运转情况，如系统有报警，及时查明原因并处理，15 min后立刻输入一个新的指尖血糖值，保证仪器系统正常；安装胰岛素泵时讲解注意事项，特别强调患者如需行CT、磁共振等检查，应先行告知护士将胰岛素泵取下，避免其被磁化，影响患者治疗效果。

本例患者由于自身血糖波动较大，须严格监测血糖波动情况，特别是夜间凌晨三点血糖值。如果患者入睡前血糖值低于5.6 mmol/L，予加餐，建议患者少量进食如2～3片苏打饼干、1～2块水果糖、或从晚餐中匀出约25 g主食。当高热得到控制后，机体对胰岛素的敏感性上升，需及时调整胰岛素用量以防发生低血糖，并做好低血糖急救相应准备。若出现低血糖症状，应立即监测血糖并评估患者神志意识，同时通知医生并紧急处理，按照《2013年版中国2型糖尿病防治指南》中的低血糖处理流程给予15～20 g含糖食品或给予50%葡萄糖液20～40 mL，并做好护理记录。

2.3 专业照顾

2.3.1 高热护理 住院期间患者体温呈不规则发热，密切观察患者体温，每1 h测量1次。出疹前期和出疹期，体温高是麻疹的正常现象，我们不予降温措施。体温高于39.5 ℃遵医嘱予肌肉注射小剂量退热剂，稍降温防止高热对脑组织损伤。但不能用酒精擦浴，以免导致患者过敏及影响出疹。

2.3.2 饮食护理 LADA患者体型大多偏瘦，胰岛β细胞功能减退更严重[5]。有研究[6]表明，环境和生活方式在内的非免疫遗传学因素对其发病率有影响，建议摄食不饱和脂肪酸、高纤维素食物，尽量限制单糖摄入。该患者合并麻疹，高热致机体消耗增加，予半流质、易消化、高蛋白饮食，如肉末粥、碎菜粥、蛋花粥、小馄饨、蒸蛋羹、牛奶、嫩豆腐、果泥、菜泥、鱼片等。出疹期遵医嘱予软饭，过渡到普食，鼓励患者进食富含纤维的食物，如荞麦、魔芋及燕麦，尽量避免米饭、烧饼，可补充含钾丰富的柑橘，含维生素D丰富的食物，如鲑鱼、虾、奶类等。有研究[7]表明，维生素D3可显著降低细胞因子诱导的细胞凋亡，以及GADA65诱导的Th 1细胞免疫反应。根据理想体质量(Kg)=身高(cm)-105计算BMI，并参照劳动强度分类计算每天总热量。既要保证热量的供给，又避免加重糖代谢紊乱。经营养科会诊，改变传统饮食比例，采用特制标准的糖尿病套餐。运用食物血糖生成指数(Glycemic index,GI)及血糖负荷(Glucose load，GL)扩大食物种类的选择范畴，增加患者食欲 。碳水化合物约占饮食总热量的50%～55%，食用粗制米、面；蛋白质约20%～25%，至少有1/3来自动物蛋白，主要以鱼、虾、瘦肉为主；脂肪约占15～20%，保持清淡为宜。全天食物量可按1/5、2/5、1/5、1/5的比例分4餐进餐。

2.3.3 皮肤护理 患者入院后第4天体温下降，全身皮疹消退，仅剩颜面部皮疹。但是出疹期和退疹后期的皮肤瘙痒，患者难以忍受，经常抓破皮肤。我们采取消毒棉签蘸病毒唑软膏轻轻涂抹皮疹局部，遵医嘱予炉甘石涂擦缓解瘙痒症状。每日观察出疹部位，皮疹颜色，以及皮疹消退的顺序。如患者出疹期出现高热而皮疹迟迟不退，退疹期皮疹不退或皮疹已退，而体温不降或降后再升高均引起重视，要考虑合并其他并发症可能[8]。

2.4 并发症护理

2.4.1 肝功能损害 有研究[9]指出，75%麻疹患者出现不同程度的肝脏损害。本例患者生化指标显示肝功能受损，停用磺脲类及双胍类降糖药物，减少药物的不良反应，遵医嘱予保肝药物利加隆。严密观察患者皮肤、巩膜有无黄染，尿液颜色，恶心、呕吐等消化道症状。住院期间该例患者无明显黄疸，肝功能损害随麻疹的好转逐渐好转，恶心、呕吐症状也逐步缓解，无慢性化、持续性趋势。

2.4.2 并发症 肺炎是麻疹最常见并发症之一，死亡率较高。严密观察患者生命体征，特别是体温变化情况，观察热型及变化曲线至关重要。同时，密切观察实验室检查指标，重视患者主诉，注意患者咳嗽、咳痰症状，观察痰液颜色、性状、咳痰量。本例患者间断性咳嗽，遵医嘱半卧位休息，嘱患者饮水2 000～3 000mL，予沐舒坦超声雾化，稀释痰液，减轻呼吸道炎症，保持呼吸道通畅。如患者出现声音嘶哑、严重至失音、饮水呛咳，警惕出现喉炎。

2.4.3 心脏意外事件 麻疹病毒首先侵入患者局部淋巴组织，后扩散至血循环，累及全身组织器官，可造成心肌细胞的损伤。另外，LADA影响血管病理生理，LADA患者血糖波动大且不易控制，导致长期处于高血糖状态，引起各器官出现并发症[10]。炎性因子C-反应蛋白是心血管疾病的独立危险因素，高敏性C-反应蛋白是实验室采用超敏感检测技术，检测出的低浓度C-反应蛋白，其可以作为心血管疾病预测风险之预测指标。有研究[11]指出，LADA患者在未发生AS时即已存在hs-CRP水平的升高，已处于一种炎症状态，较正常人更早发生心血管事件。住院期间及时监测心肌酶谱的变化对麻疹病情的评估及诊治有重要的临床意义，密切观察患者是否出现胸闷、胸痛、腹痛等症状，告知患者尽量保持大便通畅，禁止排便用力。

2.5 心理护理 LADA发病较隐匿，一经确诊胰岛β细胞功能已有不同程度受损。本例患者消瘦且频发Somogyi现象，因而对LADA产生恐惧心理导致入睡困难，严重影响睡眠质量。另外，患者担心皮疹消退后会留下疤痕影响美观。护士须告知患者LADA的相关知识，缓解其不良情绪。并将麻疹发病过程及皮疹特点向患者解释清楚，指导患者调整心态，积极配合治疗护理。

3 小结

麻疹病毒具有特殊的致病机制原理，且其结构中存在H基因和N基因，不同的麻疹病毒株之间的变异程度可达12%[12]。成人发病临床症状不典型，全身症状重，Koplik斑较少见，但具有较规律的出疹顺序。再者，LADA存在非胰岛素依赖及胰岛素依赖两个临床阶段，初期临床表现酷似2型糖尿病，但其胰岛β细胞功能多数呈现进行性减退，部分可迅速衰竭，因此须结合患者病情，为LADA患者提供更专业护理。本例患者频发苏木杰现象，血糖水平控制不佳，加之合并麻疹，进一步削弱患者抵抗力，增加了并发症发生的风险。护理过程中严格落实消毒隔离措施，实施双C治疗控制血糖波动，严密观察患者病情，采取有针对性的专业照顾及相关并发症的预见性护理措施，对改善患者病情及预防并发症有重要意义。

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田凤美(1984-)，女，硕士研究生，主管护师，研究方向：内科护理

张笑燕，E-mail：zhxyan@sina.com

R473.51，R473.57

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.029

2016-11-18)