汪新龙　刘朝晖　丁巍　范伟　梁志科

【摘要】 目的：探讨以心悸为主要症状的支气管哮喘的临床特征，认识其诊治要点并减少漏诊、误诊。方法：回顾性分析17例以心悸为主要症状的支气管哮喘的病历，就其相关临床资料进行归纳统计。结果：17例患者经肺功能检查、支气管激发试验等检查及诊断性治疗确诊为支气管哮喘。肺功能检测肺通气相关指标显示，激发前的肺功能指标中的PEF25、PEF50、PEF75、MMEF75/25异常率分别为11.8%、5.9%、29.4%、17.6%，其余指标均正常。17例患者支气管激发试验均阳性，激发后肺通气指标均明显低于激发前指标，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者经规范治疗后症状明显好转，1～2个月症状完全缓解，继续用药并随访3个月，病情无反复。结论：心悸是支气管哮喘的一种较少见的临床表现，多见于女性。由于缺乏特异性症状在临床上容易被誤诊漏诊，临床工作中遇到主要症状为心悸的患者，应仔细询问病史，详细进行各项检查如肺功能检测及支气管激发试验，减少漏诊和误诊，确诊后吸入舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松）为有效治疗方法。

【关键词】 支气管哮喘； 心悸； 临床诊治； 临床分析

Clinical Analysis of 17 cases of Bronchial Asthma with Palpitation as the Main Symptom/WANG Xin-long，LIU Zhao-hui，DING Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：122-125

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features of bronchial asthma with the main symptoms of heart palpitations，to recognize the main points of diagnosis and treatment，and to reduce missed diagnosis and misdiagnosis.Method：The clinical data of 17 bronchial asthma patients with main symptoms of heart palpitations，were analyzed retrospectively.Result：17 patients were diagnosed as bronchial asthma by pulmonary function test，bronchial provocation test and diagnostic treatment.Pulmonary function tests showed that pulmonary ventilation related indicators，the abnormal rates of PEF25，PEF50，PEF75，and MMEF75/25 were 11.8%，5.9%，29.4% and 17.6%，respectively，the other indicators were normal.Bronchial provocation test was positive in 17 patients，the indexes of pulmonary ventilation were significantly lower than those of pre-excitation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，all the patients were significantly improved，and the symptoms were completely relieved after 1 to 2 months，the patients were followed up for 3 months.Conclusion：Palpitation is a rare clinical manifestation of bronchial asthma which is more common in women.Due to the lack of specific clinical symptoms，the rate of misdiagnosis and missed diagnosis is high.Patients with the main symptoms of palpitation should be asked in detail about the history and carried out inspection such as pulmonary function testing and bronchial provocation test，to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis rate.Inhaled Seretide （Salmeterol/Propionic Acid Fluoride Fluticasone Propionate） is an effective treatment method after diagnosed.

【Key words】 Bronchial asthma； Heart palpitations； Clinical diagnosis and treatment； Clinical analysis

First-authors address：Nansha Hospital of Guangzhou First Peoples Hospital，Guangzhou 511457，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.036

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。除了这些常见的临床表现之外，少数支气管哮喘患者主要症状有胸痛、心悸等，这些非典型症状支气管哮喘患者往往多次就诊过心内、消化、中医、呼吸、神经内科等不同科室，最终才被确诊为支气管哮喘。本文收集本院诊治的以心悸为主要症状的17例支气管哮喘患者，总结、归纳其临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17例确诊为支气管哮喘的患者（诊断标准符合支气管哮喘诊疗指南[1]），纳入标准：既往无典型性哮喘发作，以心悸为主要症状表现，最终被诊断为支气管哮喘的患者；排除标准：有典型性哮喘的患者，或者最终未能被诊断为支气管哮喘患者均被排除本组病例资料。其中女12例，男5例，年龄19～55岁，平均（39±3）岁。患者均以心悸为主要症状发病，并无明显喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。其中8例有过敏性鼻炎史，4例有支气管哮喘疾病家族史。

1.2 临床表现 患者以心悸、心慌为主诉就诊，多以活动后明显，易紧张、疲倦。10例（58.8%）患者在秋冬季气候变化时症状加重，偶伴有胸闷、气短、活动后加重。7例（41.2%）患者会出现嗳气、打嗝、吞咽不适、上腹部不适等。15例心肺查体并无发现明显阳性体征，2例偶可闻及双上肺呼气末哮鸣音。

1.3 肺功能检测 在支气管激发试验前后各做1次肺功能检测，测定用力肺活量（FVC）、第1秒最大呼气量（FEV1）、呼气峰流速（PEF）、用力呼气（25%、50%、75%）肺活量时的呼气峰流速（FEF25、FEF50、FEF75）、最大呼气中期流量（MMEF75/25）。并以实测值占预计值百分比表示。结果分度为：FVC、FEV1、PEF≥80%为正常范围，60%～79%为轻度下降，40%～59%为中度下降，40%以下为重度下降。FEF25、FEF50、FEF75、MMEF75/25以≥65%为正常，55%～64%为轻度下降，45%～54%为中度下降，45%以下为重度下降。

1.4 支气管激发试验 检测患者肺功能后进行乙酰甲胆碱支气管激发试验，乙酰甲胆碱浓度由低至高分别为0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00 mg/mL，每一浓度吸入1 min，自动描记出剂量反应曲线。测定过程中，当呼吸阻力增加到起始阻力的2倍时，停止吸入激发剂；当患者肺部听诊出现哮鸣音或胸闷症状明显加重，也停止吸入激发剂，如呼吸阻力未增加至起始阻力

2倍，则继续测定直至吸入最高浓度。如果FEV1下降≥20%或在检测过程中双肺出现哮鸣音为激发试验阳性。如果吸入最大浓度后，仍未达上述标准为激发试验阴性。

1.5 诊治过程 病例资料显示17例患者均多次就诊于不同科室，均进行一些辅助检查和接受一定的药物治疗。所有患者早期检查多为血常规、心电图、X线片等，后期均行胃镜、动态心电图（Holter）等检查。11例曾行心脏CT检查也未见冠状血管狭窄等明显病变。这些患者中先后被诊断为慢性胃炎9例，心脏官能症6例，支气管炎3例，焦虑症6例，反流性食管炎5例，慢性咽炎2例，均接受过相关科室药物的治疗。17例患者最终在呼吸专科先后完善血清总IgE，痰液涂片检查、肺功能检测（包括支气管激发试验）等，并且均接受胸部CT扫描检查排除了支气管扩张、气道狭窄、肺部其他病变等器质性肺部疾病后，被诊断为支气管哮喘。诊断为支气管哮喘后均接受舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松）吸入治疗，其中5例症状较明显者曾予静脉甲强龙激素治疗。后续治疗遵循GINA指南定期评估再进行降级或升级治疗，并且进行长期的病情跟踪随访。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能检测结果 17例患者经肺功能检查、支气管激发试验等检查及诊断性治疗确诊为支气管哮喘。肺功能检测肺通气相关指标显示，激发前的肺功能指标中的PEF25、PEF50、PEF75、MMEF75/25异常率分别为11.8%、5.9%、29.4%、17.6%，其余指标均正常，见表1。

2.2 支气管激发试验 17例患者支气管激发试验均阳性，激发后肺通气指标均明显低于激发前指标，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 实验室检查 痰涂片检验中嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞由（7.13±1.27）%治疗下降为（3.53±1.67）%，差异有统计学意义（P<0.05）。血常规中嗜酸性粒细胞增高，嗜酸粒细胞计数为

（0.86±0.23）×109/L，治疗后为（0.47±0.15）×109/L，

差异有统计学意义（P<0.05）。血清IgE水平为（497.54±52.15）μg/L，治疗后为（361.00±49.26）μg/L，差異有统计学意义（P<0.05）。

2.4 治疗转归 全部患者经过吸入舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松，50 μg/500 μg，2～3次/d）治疗，其中5例予4～6 d短期辅助静脉激素治疗后再序贯吸入舒利迭，所有患者经规范治疗后症状明显好转，1～2个月症状完全缓解，继续用药并随访3个月，病情无反复。

3 讨论

支气管哮喘是呼吸系统疾病中的常见、多发的慢性疾病之一，其临床表现错综复杂多变，除了反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等典型症状外，仍会出现慢性咳嗽、胸痛、心慌、心悸等症状，呈现出易变性、反复性、不典型性等复杂特征，从而可以看到支气管哮喘是症状表现多样多变的疾病，在临床工作中应该重视它的不典型症状[2-3]。在不典型支气管哮喘中，其中咳嗽变异性哮喘已经被广大临床医生所熟悉认知，然而不典型支气管哮喘的临床表现多样多变，本组病例以心慌心悸为主要症状，国内也有类似报道[4]。本组病例激发前肺功能通气检测未见明显异常，也提示不典型哮喘肺功能改变优于典型哮喘患者[5]。激发试验后肺功能各指标明显降低，提示以心悸为主要症状的不典型哮喘患者接触过敏原或者激发物后可能出现严重的肺功能下降，从而产生类似于典型哮喘的发作[6]。本组病例血、痰嗜酸性细胞水平有增高，治疗后出现下降趋势，提示不典型哮喘的本质也是气道的慢性炎症反应，激素抗炎治疗仍为其治疗的关键[7]。

心悸作为临床上常见症状之一，症状缺乏特异性，尤其是胸部影像学和心电图检查结果均正常的患者，诊断并非易事。心血管疾病、胃食管反流、神经肌肉性疾病、血液电解质混乱、精神心理因素等均有可能引起心悸不适症状，心悸也会见于气胸、肺部感染、胸膜炎、肺栓塞等呼吸系统疾病。心悸作为一种主观感觉症状，其发作频率和严重程度并不一定与患者病情呈正相关[8]。心悸症状表现，可由于炎症、缺血缺氧、化学物质刺激、平滑肌痉挛、精神刺激、电解质酸碱平衡紊乱，以及体内释放的组胺、5-羟色胺、激肽、前列腺素、P物质等作用于膈神经、肋间神经、迷走神经支配的支气管、气管、食管、主动脉及心脏的感觉神经末梢等均可引起心悸不适[9]。支气管哮喘患者出现心悸症状，目前引起心悸的具体机制尚不十分明确，可能的机制有：（1）由于气道阻力增加、气流受限及肺泡过度通气、肺脏体积膨胀刺激脏层和压迫肋间神经末梢引起心悸。（2）支气管哮喘是慢性炎症性疾病，具有多种炎症介质参与气道的炎症反应机制，气道的慢性炎症反应过程可局部释放神经激肽、P物质等炎症介质作用于支配支气管和气管的迷走神经末梢纤维，诱发心悸。（3）由于支气管哮喘的发作诱发因素多，具有慢性、长期性、发作不可预测性等特点，患者会出现恐惧、焦虑、紧张等精神心理因素改变，也会出现心悸症状，过度的焦虑紧张会使体内交感神经系统释放更多的儿茶酚胺，儿茶酚胺分泌过量使神经末梢敏感性增高，这也是支气管哮喘引起心悸的一个重要因素，也是精神心理因素的主要躯体症状的表现形式。（4）此类支气管哮喘患者常合并患有胃食管反流病、支气管炎等可能诱发或加重支气管哮喘的发作，症状相互重叠形成恶性循环[10]。这些心悸产生的可能机制，与支气管哮喘患者出现胸闷症状的机制有一定程度的相同，是否存在其他发生机制有待进一步研究[11]。本次临床资料显示，以中年女性较多，可能与中年女性体内激素变化导致的肺功能改变，增加支气管哮喘发生风险有关，与文献[12]一致。心悸是否为支气管哮喘的早期表现，会不会发展成为典型性支气管哮喘，仍有待下一步的研究[13]。本次病例确诊最终还是依靠肺功能检测及激发试验并且结合诊断性治疗得以明确诊断，不典型哮喘的本质也是气道慢性非特异性炎症导致气道高反应性是其主要病理生理特征，也说明肺功能检测及支气管激发试验是一项非常有价值的辅助检查[14-17]。并且本研究所有患者气管哮喘后均接受舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松，50 μg/500 μg）吸入治疗后症状均得以完全缓解，说明吸入舒利迭为治疗此类支气管哮喘的有效治疗方法[18-19]。

综上所述，由于支气管哮喘并不像肺炎、肺部肿瘤、支气管扩张等可有明确的病灶，而属于功能性异常疾病，出现心悸等不典型症状的支气管哮喘诊断不容易。因此，对临床上不明原因的心悸，反复多次诊治效果不理想的患者，特别是在不同科室就诊行多项检查过均无阳性发现的患者，应当考虑到存在支气管哮喘的可能性[20]。务必详细询问病史，进行详细相关辅助检查，必要时进行肺功能检测及支气管激发试验结合诊断性治疗有助于确立支气管哮喘的诊断，降低漏诊率和误诊率。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：张爽）