徐卫峰++费逸明

摘要：目的 探讨临床药师开展药学监护在严重不良反应监测和防治中的重要性。方法 通过临床药师参与1例碘佛醇注射液致过敏性休克的药学监护，了解碘佛醇注射液的致敏因素及防治要点，为严重不良反应的防治提供药学方面的保障。结果 通过药学监护，提高了医疗中严重不良反应的防治效率，体现了临床药师开展药学监护在严重不良反应监测和防治中的价值。结论 药学监护在严重不良反应监测和防治中具有重要意义。

关键词：碘佛醇；过敏性休克；药学监护；临床药师；严重不良反应

Pharmaceutical Care for a Case with Ioversol Injection-induced Anaphylactic Shock by Clinical Pharmacists

XU Wei-Feng，FEI Yi-Ming

（Department of Pharmacy，Wuxi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Wuxi 214071，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To discuss the importance of pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Methods To understand the causes of ioversol injection allergy and prevention methods via learning from a case of pharmaceutical care by clinical pharmacists， we could provide guarantee for the serious adverse reaction monitoring and control in the aspect of pharmacy. Results We improve the control efficiency of serious adverse reactions in health care through the pharmaceutical care， and reflect the value of the pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Conclusion Pharmaceutical care is of great significance in the serious adverse reaction monitoring and control.

Key words：Ioversol； Anaphylactic shock； Pharmaceutical care； Clinical pharmacist； Serious adverse reactions

藥品不良反应监测特别是严重不良反应监测已经是我国医院药学工作的核心内容之一，在经历了若干年的规划和发展，目前我国已经建成了一个比较完善的药品不良反应监测体系，能够及时地发现并警示药品不良反应的发生，对药品不良反应的防治有着举足轻重的意义[1]。

临床药师参与药品不良反应的监测工作，参与严重不良反应的发现、处理、分析和总结等过程，对严重不良反应开展药学监护，可以发现并解决临床诊疗过程中存在的或者潜在的问题，以此不断提高以合理用药为核心的临床药学工作能力，体现临床药师的专业特长和价值优势[2]。我院自2002年以来便不断壮大临床药师队伍，配置专职临床药师，开展药师下临床，参与药师查房、疑难危重病例讨论、治疗药物监测、药品不良反应监测等工作。本文通过临床药师参与一例碘佛醇注射液致过敏性休克的药学监护，探讨临床药师开展药学监护在严重不良反应监测和防治中的重要性。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，75岁，因胸闷心慌半月，于2015年1月21日入院，入院诊断：冠心病，心功能Ⅱ级，高血压2级（极高危），高血压性心脏病，椎-基底动脉供血不足。既往无食物、药物等过敏史，排除过敏体质。有高血压病史8年，既往最高血压170/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 Kpa），现口服厄贝沙坦、左旋氨氯地平控制血压，监测血压平稳。患者10年前因左股骨颈骨折于行手术治疗，术后恢复好。患者有椎-基底动脉供血不足病史5年，颈部活动多时觉头昏。入院体检：T：37.1℃，P：85次/min，R：18次/min，BP：150/80 mmHg，神志清，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界略向左扩大，HR：85次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心超：心房增大、室间隔增厚、轻度肺动脉瓣关闭不全，心电图：窦性心律、偶发房性早搏、轻度ST段改变、T波改变。

1.2方法 入院后于2015年1月22日10：30在2%利多卡因局麻下行冠状动脉造影术，穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，先后分别经鞘管送入JL4.0和JR4.0冠脉造影管，经桡动脉、肱动脉、右锁骨下动脉、头臂干、升主动脉至左右冠状动脉口，分别进行选择性左右冠状动脉造影，注射造影剂碘佛醇注射液（商品名：安射力，生产厂家：Mallinckrodt Canada ULC，批号：13C0725，规格：100ml：32g），注射过程中患者未诉明显不适，造影结果示：右冠状动脉近段50%狭窄，中远段40%狭窄，左冠状动脉前降支近段45%狭窄。

10：45手术顺利结束，加压包扎，准备返回病房期间（此时距离注射造影剂大约35min），患者突发神志不清，反应迟钝，立即予吸氧、心电监护，测BP：50/30 mmHg，HR：30次/min，立即予阿托品、地塞米松静脉注射，多巴胺、间羟胺静脉滴注。11：20，测BP：80/50mmHg，HR：120次/min，神志较前清楚。将患者送至病房，查心电图：窦性心动过速，测BP：80/50 mmHg，患者回病房后出现脸部、胸部、腹部皮肤潮红，并伴有寒战，结合患者低血压表现，考虑过敏性休克。立即予多巴胺和间羟胺输液以及肾上腺素皮下注射升压治疗、复方氯化钠扩容治疗、奥美拉唑静脉滴注抑酸保护胃粘膜、甲基强的松龙静脉注射和异丙嗪肌注抗炎抗过敏治疗。6 h后，患者神志恢复，皮肤潮红消退，测BP：100/60 mmHg，HR：60次/min。11h后，患者神志清，稍头昏乏力，汗出，无胸闷痛等，查体：BP：70/46 mmHg，HR：70次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

术后10 h实验室检查与术前相比，除了心肌四联检测：脑利钠肽前体由原来91 ng·L-1变为74 ng·L-1；血细胞分析：白细胞计数由原来4.92×109·L-1变为9.60×109·L-1，中性粒细胞计数由原来2.65×109·L-1变为8.15×109·L-1，嗜酸性细胞计数由原来0.17×109·L-1变为0×109·L-1，超敏C反应蛋白由原来2.1 mg·L-1变为12.2 mg·L-1；肝肾功能电解质：血氯由原来105.5mmol·L-1变为108.6 mmol·L-1；其他均未见明显有意义的变化。继续予甲基强的松龙、多巴胺、间羟胺抗过敏、抗休克、提升血压等治疗，密切监测生命体征。48 h后，患者BP控制在120/80 mmHg左右，HR控制在70次/min左右，未见其他异常情况。

2 药学监护和分析

患者在进行冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后35 min出现过敏性休克的表现，随后针对地采取了一系列的处理措施，在该患者的抢救和治疗过程中，临床药师就以下几个方面进行了药学监护，参与了治疗方案的制定。

2.1过敏性休克的发生和判断 该患者在冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快等表现，起初主治医师认为是血管迷走神经受到刺激导致的晕厥，而未及时考虑药物因素导致过敏等变态反应的可能。血管迷走神经性晕厥通常表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能短时间自行恢复，好发于儿童。但随着起初的治疗进展以及过敏症状的出现，主治医师及时采纳了临床药师关于过敏性休克因素的判断并确定了药源性过敏性休克的诊断，随后的治疗结果也印证了上述对于过敏性休克的判断是正确的。

2.2过敏性休克的药物治疗 过敏性休克所致的死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要，保持呼吸道通畅、维护有效的呼吸和循环功能是最初治疗的关键。该患者过敏性休克的处理基本到位，但临床药师发现本病例在前期处理过程中尽管使用了地塞米松等药物，但肾上腺素未及时应用，临床药师及时与主治医师沟通，认为第一时间使用肾上腺素的药物治疗非常重要，得到了主治医师的采纳，随后及时使用了肾上腺素并达到了预期的治疗效果。过敏性休克的首选用药为肾上腺素，在疾病的初期应立即给药，并需要酌情重复多次，肾上腺素通过激动β受体快速舒张痉挛的支气管，通过激动α受体收缩外周小血管，还能有效对抗部分Ⅰ型变态反应介质的释放，该患者未在第一时间使用肾上腺素与主治医师对该患者过敏性休克的早期诊断密切相关。

2.3过敏性休克的性质及过敏源的确立 该患者在注射造影剂碘佛醇注射液35 min后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快，尔后出现脸部、胸部、腹部皮肤潮红，并伴有寒战，结合患者低血压表现以及发生时间，最初主治医师判断上述过敏反应为碘佛醇注射液引起的迟发性过敏性休克。碘佛醇所致的过敏反应一般发生在注射过程中或注射后30min内[3-4]，但亦有报道严重迟发反应发生在用药后的几个小时[5-6]。然而，根据2014年Pascal Demoly等[7]在歐洲变态反应学杂志《ALLERGY》发表的《药物变态反应的国际共识》一文，我们对迟发性过敏性休克有了最新的共识，认为用药后1～6 h内的变态反应属于速发型变态反应的范畴，并认为典型的速发型变态反应一般发生在首次用药后的1 h内。由此判断该患者的过敏性休克应该属于速发型而非迟发型。

过敏性休克除了及时的对症治疗，找到过敏源也很重要。该患者75岁，既往无食物、药物等过敏史并排除过敏体质，在冠状动脉造影过程中使用了碘佛醇注射液和局麻药物2%利多卡因，由于该患者在前期治疗中使用过利多卡因注射液并未出现任何不适，可以排除利多卡因的干扰，确定过敏源为碘佛醇注射液。笔者检索文献，发现碘佛醇注射液可导致变态反应甚至过敏性休克等严重不良反应的发生[3-6]。

3 讨论

碘佛醇注射液为三碘、低渗透、水溶性、非离子型造影剂，临床广泛用于心脑血管放射学增强造影的诊疗，具有毒性小、显影效果好、相比传统离子型造影剂不良反应发生率低等诸多优点[8-9]。碘佛醇注射液所引起的不良反应通常是轻微的、短暂的并具有自愈性，但也鲜有致命的或危害生命的严重不良反应发生[10]，大部分涉及心血管循环系统占比超过50%并且最为严重的就是过敏性休克[11]，这与碘佛醇注射液为含碘造影剂密切相关。

碘造影剂所致的过敏反应与免疫机制有关[12]，难以预测和防范。碘造影剂发生的速发反应，多为IgE介导的Ⅰ型变态反应，可出现荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克等全身性过敏反应。该患者出现的过敏性休克为速发型过敏反应，其发生机理是明确的。碘造影剂引起过敏等不良反应与特殊病史、合并疾病、注射血管的选择、注射技术等诸多因素相关，一般认为[，有过敏史的患者对造影剂产生不良反应比一般人高两倍，合并肝肾疾病、老年人、虚落以及严重高血压的患者都有额外的危险性，冠状动脉造影发生严重不良反应的概率比其他检查高。该患者伴有高龄和高血压两大高危因素，使过敏性休克的出现概率有所增加。

碘佛醇所致的过敏反应以过敏性休克最为严重，导致死亡的亦有报道[13-15]，临床需要特别注意该不良反应的提前识别和及时干预。对于碘造影剂过敏反应的预防，目前尚未有一致的结论[12]，但对于高危因素的患者可考虑先给予皮质类固醇以便将反应的可能性降至最低程度。关于碘造影剂的过敏试验（即碘过敏皮试）的作用，谢缤纷等[16]认为对临床预防碘造影剂过敏的意义并不大，关键还在于做好预判和抢救的准备。笔者认为，过敏性休克的出现以及病程进展都十分迅速，判断和处理需要争分夺秒，应在第一时间内给予抗过敏、抗休克、提升血压等治疗措施，及时和到位的对症治疗才是改善过敏性休克预后的关键。该患者出现的严重过敏反应发生在注射药物30 min后，与普遍认为碘佛醇导致的过敏反应在注射药物后几分钟内发生有所不同，所以医务人员应将注射碘佛醇后的留观时间延长至60 min甚至更长。

针对病案分析可知：碘佛醇注射液可引起致命的过敏性休克，特别是出现反应有可能距离用药相隔较长一段时间，因此，建立过敏性休克等严重不良反应预防和处理的有效应急机制，并保障有配备齐全的硬件条件和经验丰富的医务人员可大大提高处理此类突发事件的成功率。此外，护理人员在药品不良反应的防治中亦起到重要的作用[17-18]。当然，严格遵守药品说明书的用法用量及注意事项，是降低不良反应发生率的基本要求。

对于本例碘佛醇注射液导致的过敏性休克，临床药师通过及时提出药学方面的意见和建议，建立与主治医师有效的沟通机制，提供的合理建议和判断被全部采纳，使得本例过敏性休克的严重不良反应抢救及时、处理到位，预后良好，体现了临床药师的价值。

4 结论

通过药师下临床提供药学监护，积极有效地参与了过敏性休克的发现、治疗以及分析总结，对医院严重不良反应监测和防治有着十分重大的意义[19]。药学监护是临床药学开拓和发展的重要方向之一[20]，我们应该以此为契机，进一步提高临床的合理用药，利用我们的药学特长为临床诊疗提供优质的药学服务。

参考文献：

[1]邵蓉，唐吉锋.我国药品不良反应监测体系实施效果评价[J]. 中国卫生政策研究，2014，7（8）：29-36.

[2]丁水生.临床药师在药品不良反应监测中的重要作用[J].北方药学，2016，13（2）：162-163.

[3]叶亚君，莫淑琼.碘佛醇致急性过敏性休克1例报告[J].吉林医药，2012，33（14）：3002.

[4]陈莹，段克修.碘佛醇对比剂致过敏性休克1例[J].航空航天医学，2010，21（5）：750.

[5]谢诚，高杰，缪丽燕.碘佛醇致迟发型不良反应1例[J].抗感染药学，2009，6（3）：161.

[6]张增珠，揭继焘，李刚，等.碘佛醇致迟发型严重低血压1例[J].中国药师，2010，13（7）：1029.

[7]P.Demoly， N.F.Adkinson， K.Brockow， et al. International Consensus on Drug Allergy[J].Allergy，2014，69（4）：420-437.

[8]李春华，胡桂才，王虹.安射力在心血管造影中的应用及副作用[J].中国误诊学杂志，2001，1（3）：400-401.

[9]石林.低渗非离子型造影剂碘佛醇在冠脉造影中的临床观察[J].右江民族医学院学报，2013，35（2）：178-179.

[10]李文尧，杨晓萌.CT增强扫描中碘佛醇的不良反应及应对方法研究[J].中国药业，2015，24（9）：82-83.

[11]操银针.152例碘佛醇不良反应文献分析[J].中国医院药学杂志，2015，35（24）：2231-2233.

[12]庄伟，刘玉清，李一石，等.我院5年间冠脉介入术中碘造影剂过敏反应监测报告分析[J].中国药物警戒，2013，10（12）：734-736.

[13]曾大勇，王长连.静脉注射碘佛醇致过敏性休克死亡[J].药物不良反应杂志，2013，15（2）：95-96.

[14]周颖，鲁云兰.安射力引起过敏性休克致死1例[J].中国新药杂志，2000，9（4）：265.

[15]刘福颂，王伟.造影剂过敏致死亡6例分析[J].中国医药导报，2010，7（13）：180.

[16]謝缤纷，黄小梅，袁静，等.应用非离子型造影剂免过敏试验的探讨[J].岭南心血管病杂志，2010，16（2）：133-134.

[17]何春蕾.碘佛醇不良反应的原因与对策分析[J].现代医药卫生，2007，23（20）：3048-3049.

[18]金梅.对使用碘造影剂进行CT增强扫描的患者实施优质护理的效果探讨[J].当代医药论丛，2016，14（14）：141-142.

[19]王玉华，徐莲琴.临床药师对药物不良反应事件的药学监护体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（8）： 1168-1169.

[20]马丽媛.我国药学服务研究的内容与发展趋势[J].中国药物与临床，2016，16（6）：908-909.编辑/周芸霏