延续性护理在社区老年糖尿病病人中的应用效果

2017-02-20解源源刘学梅

护理研究 2017年5期

解源源，刘学梅

解源源，刘学梅

[目的]探讨延续性护理在社区老年糖尿病病人中的应用效果。[方法]选取济南市某三级甲等医院好转出院的100例老年糖尿病病人随机分为观察组和对照组各50例，对照组采用社区常规护理，观察组在社区常规护理的基础上进行延续性护理，干预前及干预6个月后比较两组病人的空腹血糖、糖化血红蛋白等疾病相关代谢指标和自我管理能力情况。[结果]干预6个月后，除体重指数和吸烟外，观察组病人的疾病有关代谢指标和自我管理行为均优于对照组(P<0.01)。[结论]延续性护理能够有效提高社区老年糖尿病病人的自我管理能力，改善疾病相关代谢指标。

延续性护理；老年糖尿病；社区护理；空腹血糖；糖化血红蛋白；体重指数；自我管理

糖尿病是继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[1]。随着人均寿命的延长，我国老年糖尿病病人比例逐年增加，2010年已达22.86%，约占全国糖尿病病人总数的40%[2]。糖尿病是一种终身性且不可治愈的慢性疾病，需要长期治疗和护理[3]。随着基层医疗卫生事业的发展，社区卫生服务机构成为开展糖尿病延续性护理的重要场所。本研究对济南市某社区卫生服务中心老年糖尿病病人进行延续性护理，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取济南市某三级甲等医院2015年9月—2016年3月好转出院的老年糖尿病病人。纳入标准：年龄65岁～80岁；在社区卫生服务中心建立电子健康档案；符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[4]。排除标准：合并精神疾病及其他严重并发症；生活不能自理。本研究共纳入老年糖尿病病人100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例，两组病人性别、年龄、婚姻状况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。具体见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组病人出院后给予社区常规护理。社区卫生服务中心每月组织一次健康教育讲座,内容主要包括糖尿病基础知识、饮食指导、运动指导、用药指导、自我监测等。医务人员每3个月对病人进行一次随访，免费监测微量血糖，病人有疑问时可到社区卫生服务中心咨询。

1.2.2 观察组在社区常规护理基础上给予病人延续性护理。

1.2.2.1 组建延续性护理签约团队团队成员有1名全科医生、2名社区护士和2名实习生。全科医生任组长。延续性护理签约团队与病人签订协议，建立稳定的契约服务关系，帮助和监督病人，使其积极配合治疗[5]。

1.2.2.2 预约评估本研究采取预约制。社区护士每天约3例或4例病人到社区卫生服务中心进行一对一评估，评估内容：①一般资料，包括病人基本信息、家族史、糖尿病史等；②生活方式，包括饮食习惯、每天主食量、吸烟饮酒情况，运动时间、运动方式、运动强度，用药种类、用药时间、有无药物不良反应，血糖监测频率、时间、方法等；③糖尿病相关并发症评估，包括视物是否模糊、有无眼睛疼痛症状，是否有泡沫尿，有无意识行为的改变，是否出现心悸、出汗症状；④足部并发症评估，包括足背动脉搏动情况，足部皮肤温度、颜色是否正常，有无损伤、水疱、鸡眼、变形，足部皮肤温度觉、痛觉、压力觉的敏感度等。并由社区医生评估病人的治疗方案及血糖、血脂等代谢指标。

1.2.2.3 确认问题，并制定针对性的个体护理实施方案根据社区护士及医生对病人的评估找出目前病人存在的健康问题。社区签约团队根据评估结果进行个体化干预，一对一指导，内容包括饮食、运动、足部护理、用药、自我监测、并发症预防、低血糖的处理、心理问题干预等，需要时及时调整治疗方案。

1.2.2.4 强化教育在常规教育的基础上对糖尿病病人实施每周1次、共10周的糖尿病自我管理课程强化训练。采用集体授课的方式，授课形式包括讲授、刻意训练、实物模拟教学、同伴教育等。授课的内容包括饮食、运动、血糖控制、用药和预防控制5个模块，每个模块在常规课程的基础上根据老年糖尿病病人的特点重点强调某项内容。如饮食模块主要强调糖尿病饮食的科学性；运动模块主要强调老年糖尿病病人运动方式的选择；血糖控制模块主要强调有效维持血糖平稳的方法；用药模块主要强调提高老年病人用药依从性；预防控制模块主要强调老年低血糖的防治。每节课上课前10 min复习上节课要点，课后对有疑问的病人进行解疑。课程全部结束后组织病人对掌握的知识进行讨论总结，医务人员进行相关指导。

1.2.2.5 社区随访社区护士每半个月对病人进行电话和门诊随访，内容包括居家治疗情况、是否遵医嘱用药、能否落实饮食和运动治疗方案等。要求病人每3个月回社区复查1次，签约团队对其再次进行评估、干预，直到研究结束。

1.2.2.6 建立微信群社区卫生服务中心建立“糖尿病社区之家”微信群。由于本研究对象为老年糖尿病病人，微信群的主要参与者是病人家属，让家属也参与到病人的管理中去。病人及其家属与社区医生和护士可通过微信就糖尿病的相关问题进行互动，对病人存在的问题进行解答。同时，社区卫生服务中心开通糖尿病病人健康热线、发放糖尿病健康教育系列处方及糖尿病知识手册等。

1.2.2.7 双向转诊签约团队在随访或诊疗过程中发现病人出现以下任一情况：①血糖≥16.7 mmol/L或≤3.9 mmol/L；②收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥110 mmHg；③呼气有烂苹果样丙酮味、深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速(心率超过100/min)，经初步处理后仍无改善者及时转诊上级医院，并在2周内主动随访转诊情况，待病人病情稳定后再转到社区进行延续性护理。

1.3 效果评价于干预前及干预6个月后比较两组病人的相关代谢指标和自我管理活动情况。相关代谢指标主要包括体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇等。自我管理活动情况评估采用糖尿病自我管理活动问卷(SDSCA)，该问卷是于2000年修订,用于老年糖尿病病人自我管理能力测量。中文版SDSCA内容效度指数(CVI)为1.00，包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药及吸烟6个维度，共13个条目。各维度 Cronbach’s α系数为0.62～0.92[6-7]，将病人在过去7 d内从事以上活动的天数作为该条目的得分。

2 结果

2.1 两组病人相关代谢指标比较(见表2)

表2 干预前后两组病人相关代谢指标比较(±s)

2.2 两组病人干预前后自我管理能力比较(见表3)

表3 干预前后两组病人自我管理能力比较(±s) 分

3 讨论

3.1 对老年糖尿病病人开展延续性护理的重要性延续性护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸,能让病人在出院后的恢复过程中得到持续的健康保健，有利于病人康复[8-9]。老年糖尿病具有患病率高、症状不典型、并发症及合并症多、自我管理水平低、易发生低血糖等特点[1,10]。基于老年糖尿病病人的特点，通过延续性护理一方面能够帮助医务人员了解病人出院后治疗方案的执行情况，及时对病人进行干预指导；另一方面能够帮助病人改变不良生活方式，预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生发展，提高病人的生存质量[11]。

3.2 延续性护理可改善老年糖尿病病人的相关代谢指标表2结果显示：干预前后两组病人相关代谢指标均有所改善(P<0.05)，但干预后除BMI外，观察组各项指标优于对照组(P<0.01)，分析其原因可能是：①以社区卫生服务中心为平台对病人进行延续性护理，既保证了病人出院后治疗方案的连续性实施，又满足了糖尿病病人长期医疗护理的需求。②组建延续性护理签约团队提高了病人对社区医护人员的信任度，从而提高了病人的治疗依从性。③社区延续性护理团队的定期随访、开通指导热线、对病人进行个性化的指导、制定适合病人的治疗护理方案、双向转诊等措施能更好地帮助病人控制血糖和血脂水平。这与王红伟等[12-13]的研究结果一致。观察组BMI干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，但干预后与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与开展延续性护理的时间较短，在控制BMI方面的优越性尚未显现有关。

3.3 延续性护理可以有效改善老年糖尿病病人的自我管理能力徐小平等[14]指出：单纯的药物治疗很难平稳地控制血糖，只有提高自我管理能力才能取得满意效果。本研究遵循“以病人为中心”的理念，对不同个体采取有针对性的治疗方案，通过不同的授课形式充分调动了老年糖尿病病人的积极性，由原来被动接受变为主动参与到糖尿病的治疗及管理中，因此更有利于提高病人的自我管理能力。此外，在常规宣教的基础上进行不同模块的强化教育，使病人的知识得到内化，强化了病人对糖尿病的认识，提高了病人的治疗依从性。但在吸烟方面，干预后两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。这也可能与开展延续性护理的时间较短有关。