潘建芬，华卓君，陆秀娟，高 泉

集束化肺康复干预策略对慢性阻塞性肺疾病病人生活质量的影响

潘建芬，华卓君，陆秀娟，高 泉

[目的]探讨集束化肺康复干预策略对慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期病人生活质量的影响。[方法]对出院的29例COPD稳定期病人进行集束化肺康复干预，干预前及干预6个月后采用圣乔治呼吸问卷对病人进行评估并测定病人的6 min步行距离(6-MWD)。[结果]干预6个月后，病人的呼吸症状、活动度、疾病影响和总分均明显下降 (P<0.01)，6-MWD明显提高(P<0.01)。[结论]集束化肺康复干预策略能有效改善COPD稳定期病人的生活质量。

慢性阻塞性肺疾病；稳定期；集束化护理；肺康复；生活质量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种对人体呼吸系统有严重危害的慢性疾病，它的特征是进行性肺功能下降，临床上对于该病的治疗除了要控制气道炎症、缓解和控制症状、减少发病次数外，更应着力于提高病人的生活质量。2003年全球COPD控制策略首次将肺康复治疗作为防治COPD的重要措施。且有研究发现生活质量可作为一项独立指标或辅助性指标用于评价对 COPD病人肺康复的干预疗效[1]。集束性干预策略是指将基于最佳循证指南构建的一组干预措施(一般为3个～6个)集中在一起实施[2]。本研究旨在探讨集束化肺康复策略对稳定期COPD病人生活质量的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2013年12月在江苏省溧阳市人民医院呼吸内科出院的COPD稳定期病人29例，所有病人的检查结果均符合2007年中华医学会呼吸分会《慢性阻塞性疾病诊治指南》制定的COPD诊断标准[3]，排除有严重心脏疾病、精神障碍、认知损害的病人。29例病人中，男25例，女4例；年龄52岁～79岁(66.34岁±7.54岁)；肺功能Ⅱ级17例，Ⅲ级或Ⅳ级病人12例。所有病人均签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 集束化肺康复干预策略

1.2.1.1 基线调查 病人在入组当天利用圣乔治呼吸问卷进行生活质量基线评估，并进行6 min步行距离(6-MWD)评估。

1.2.1.2 健康教育 每月上旬开展一次病人教育会议，介绍COPD相关知识，讲述戒烟、氧疗、预防上呼吸道感染的重要性，讲解急性加重期症状的识别和处理方法，Ⅲ级和Ⅳ级病人均按医嘱使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，由护士指导病人药物的正确使用方法等。

1.2.1.3 呼吸肌功能训练 训练方法包括缩唇呼吸、腹式呼吸、腹肌抗阻训练(嘱病人取仰卧位，腹部放置沙袋进行挺腹练习，沙袋的重量从1 kg到4 kg逐渐加重)。缩唇呼吸和腹式呼吸熟练后融入日常生活和运动锻炼中去，使之成为自然的呼吸方式。

1.2.1.4 运动康复训练 由医师根据病人肺功能情况和运动能力制定个性化的运动方案，如步行、慢跑、骑车，每周3次或4次，每次30 min～60 min，运动时男性病人心率达到(220-0.7×年龄)的60%～80%，女性病人心率达到(220-0.8×年龄)的60%～80%；运动时佩戴手表式心率监护仪，既可计步又可以设置心率变化的允许范围，可提示病人运动强度是否合适。对于肺功能较差、不能耐受连续运动的病人，鼓励其采用间隙运动训练方式完成每日运动量。并鼓励居住在相邻和相近区域的病人结伴运动训练，鼓励病人家属陪伴病人运动训练。

1.2.1.5 营养支持 选择食物的标准是自然和新鲜，多吃新鲜蔬菜和水果，有条件者每日饮用500 mL～600 mL果蔬汁，保证足量的维生素和矿物质的摄入，进食适量的鱼、肉、蛋及豆制品，指导病人在日常饮食中提高益生元的含量，如抗性定粉、低聚糖。

1.2.1.6 心理行为 干预心理咨询师对圣乔治问卷评分有焦虑、痛苦、失望的病人进行心理疏导，利用尊重、热情、真诚、共情、积极关注等咨询技能倾听病人的诉说，支持、理解病人的感受，利用埃利斯的合理情绪疗法帮助病人改变歪曲、错误、消极的认知，重新构建合理的认知并增强新的信念，对病人积极的行为及时予以肯定和表扬，利用家庭和同伴教育等支持系统来减轻心理压力。

1.2.2 家庭访视和电话随访

1.2.2.1 家庭访视 每月中旬对入组病人进行家庭访视，实地查看饮食的具体构成，吸氧的流量是否正确，现场进行呼吸肌训练演示，查看病人腹肌抗阻训练是否完成，询问病人每天的运动量，能否使用手表式心率监护仪，查看能否正确服用药物，适时进行心理疏导，鼓励病人家属在病人运动时进行陪伴。

1.2.2.2 电话随访 每月下旬对所有病人进行一次电话回访，回访内容和家庭回访内容相同。

1.3 效果评价 干预6个月后用圣乔治呼吸问卷对病人再次进行生活质量评估，并测定病人6-MWD。圣乔治呼吸问卷是由英国圣乔治大学医学院的4位学者于1991年设计，共50道题，可分为呼吸症状(咳嗽、咳痰、气喘发作)、活动度(爬坡、穿衣、家务)、疾病影响(失望、焦虑、不安全感、痛苦)3个能区，病人在肺功能检测的当天必须独立完成调查表，研究组成员不可以进行暗示性的提醒，分值范围0分～100分，分值越高表示病人的健康状况越差[4]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料干预前后采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1、表2)

表1 干预前后病人圣乔治呼吸问卷得分情况比较 分

表2 干预前后病人6-MWD比较 m

3 讨论

COPD被医学界判定为是一种由多因素构成的疾病[5]，包括肺脏内外功能以及结构的改变，主要症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难、疲劳，这些症状导致病人活动受限，严重影响病人的生活质量。在COPD发病期间起核心作用的为炎症，对COPD有较明显抗炎作用的药物为沙美特罗替卡松粉吸入剂。氧疗能增加组织供氧能力，提高肺泡内氧分压，缓解呼吸困难症状。此外，有研究表明：戒烟是最有效、成本效益最佳的降低COPD发生风险并延缓其病情进展的干预措施[6]。健康宣教的目的是使病人充分认识疾病，从而更好地配合肺康复训练，提高依从性，最终改变健康结局。陆慰萱等[7]研究表明肺康复治疗后COPD病人生活质量有所提高，肺功能也有所改善；金先桥等[8]研究显示呼吸康复对缓解期COPD病人生存质量的改善有明显的作用。本研究通过每月一次的病人教育会议、家庭访视和电话随访，有19例有吸氧指征的病人吸氧依从性提高，有9例病人彻底戒烟，12例Ⅲ级和Ⅳ级病人规范使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，所有病人均能按营养师的要求进行饮食调整，使病人在最佳的身体状态下进行呼吸肌力量训练和下肢运动训练。

通过进行呼吸肌力量训练指导，病人建立了有效的呼吸形态，从而改善了胸廓和肺组织的顺应性，有利于支气管炎症的吸收及肺组织的修复。在集束化肺康复训练过程中，大多数病人养成了缩唇呼吸、腹式呼吸的习惯，并能融入日常生活和运动训练中，每日能坚持进行腹肌抗阻训练。王钦[9]从临床实践中观察到：采用腹部加压进行呼吸肌训练对病人呼吸功能有很大改善，还有利于改善机体肺功能，从而改善病人的生活质量；康复运动训练可以通过加强肌肉的有氧代谢能力，提高COPD病人的肌肉横截面面积，增加肌力，进而改善COPD病人的生存质量[10-11]。在本研究中，下肢运动训练主要采用了快速步行、骑车等下肢有氧运动训练，并鼓励相邻社区的病人结伴进行下肢运动，鼓励病人运动时家属陪伴，对肺功能和运动能力较差的病人，每日通过间隙运动来完成运动量。本次研究中，29例病人6-MWD 平均增加了60 m(运动训练后6-MWD较训练前增加≥54 m， 即可认为运动训练是有效的[12])。本研究还发现病人的6-MWD 越高，圣乔治呼吸问卷中活动能力越强，证实了运动训练有助于改善COPD病人的活动能力。

由于COPD病人对疾病的转归、进展等认识的局限性，导致失望、焦虑、紧张、偏执等负面情绪产生。心理咨询师利用美国著名心理学家埃利斯的合理情绪疗法中的ABC理论对病人进行心理疏导，在ABC理论中，A代表诱发事件，B代表个体对这一事件的看法，C代表继这一事件后个体的情绪反应和行为反应。大多数COPD病人认为自己的种种不适都是疾病本身导致的，但病人的很多情绪和行为反应是因为自己对COPD疾病本身的错误认知造成的。通过对病人的心理干预，使病人认识到COPD是可防可控的疾病，可以通过训练的方式改善呼吸肌功能。本研究通过每月一次的家庭访视和电话回访对病人的肺康复训练完成情况及时进行评估和督促，坚定了病人锻炼的信心，鼓励家属在病人运动时陪伴，大多数病人在疾病稳定期能回归社会。

[1] 徐鸥,郝青林,李锐洁,等.圣乔治呼吸问卷对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量差异的调查[J].昆明医学院学报,2008,6(3):71-75.

[2] 单君,吴娟,顾艳荭,等.集束干预策略对预防呼吸机相关肺炎的临床研究[J].护士进修杂志,2012,27(3):202-205.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17．

[4] Jones PW,Quirk FH,Baverystock CM,etal.The St.Georges Respiratory Questionnaire[J].Medline,1991,85(Suppl B):25-31.

[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[6] 王少飞,张庆,张勃,等.戒烟干预对不同性别吸烟慢性阻塞性肺疾病患者临床症状及肺通气功能的影响研究[J].中国全科医学,2013,16(2):136-139．

[7] 陆慰萱,张波.应用St George呼吸问卷评价我国慢性阻塞性肺疾病生活质量的价值[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(4):195-198．

[8] 金先桥,郝立爽,陈文华.呼吸康复对COPD患者生存质量的影响[J].现代康复,2000,4(11):1656-1657．

[9] 王钦.自制沙袋加压呼吸锻炼对胸外科手术患者肺功能的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2006,26(9):496.

[10] Redelmere DA,Bayoumi AM,Goldstein RS,etal.Interpreting small differences in functional status:the six minute walk test in chronic lung disease patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,155(4):1278-1282.

[11] O’Shea SD,Taylor NF,Paratz J.Peripheral muscle strength training in COPD:a systematic review[J].Chest,2004,126(3):903-914.

[12] Pepin V,Brodeur J,Lacasse Y,etal.Six-minute walking versus shuttle walking：responsiveness to bronchodilation in chronic ob structive pulmonary disease[J].Thorax,2007,62:291-298.

(本文编辑崔晓芳)

Influence of cluster of pulmonary rehabilitation intervention on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Pan Jianfen,Hua Zhuojun,Lu Xiujuan,etal

(Liyang People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 213300 China)

江苏省常州市科技计划项目，编号：CY20130028。

潘建芬，副主任护师，本科，单位：213300，江苏省溧阳市人民医院；华卓君、陆秀娟、高泉单位：213300，江苏省溧阳市人民医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.018

1009-6493(2017)05-0577-03

2016-03-29；

2017-01-04)

引用信息 潘建芬，华卓君，陆秀娟，等.集束化肺康复干预策略对慢性阻塞性肺疾病病人生活质量的影响[J].护理研究，2017，31(5)：577-579.