李桂芳 牟奕 朱斌 刘群 翁韵汝 张虹

摘要：随着社会进步，压力增加，失眠的发生率不断提高，目前干预手段也颇多，包括西药，中药，针灸，耳穴等，疗效也大大提高，但失眠仍是临床较为棘手的病证。本文将通过失眠治疗中干预时间的选择进行探讨，以期通过不同干预时间来提高治疗失眠的疗效。

关键词：失眠；干预时间；综述

中图分类号：R256.23文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0087-02

失眠又称“不寐”。是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种常见疾病。包括入睡困难、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再入睡、醒后不适、疲乏或白天困倦；每周至少发生3次，并持续1个月以上者。近几十年来，对失眠的研究逐步深入，干预手段也颇多，包括西药，中药，针灸，耳穴等，疗效也大大提高，但失眠仍是临床较为棘手的病。众所周知，失眠治疗中有很多因素可以影响治疗效果，比如：药物、剂量、干预方式等等，本文将通过失眠治疗中干预时间的选择进行探讨，分析不同原因导致的失眠的最佳干预时间，以期通过此方法来提高疗效。

1中医学中治疗失眠的时间选择

失眠即夜间不能正常睡眠。其病因病机大有不同。中医学讲究“天人合一”，强调“天时”的重要性，故在中医学理论中延伸出了时间医学，在对失眠的治疗中也强调选取恰当时间进行干预的重要性。

1.1基于阴阳平衡理论的时间选择《灵枢·口问》有云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。”中医学认为人体是一个有机的整体，而自然界也是一个有机的整体，人体是自然这个有机整体的一部分，《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已需，气门乃闭。”一天之中，日中的阳气最盛，后阳气又逐渐削减，阴气逐渐增长，如此保持阴阳平衡。中医强调天人合一，故需顺势而为，调和阴阳。

1.1.1阳盛《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。可见阴阳互根互用，不允许任何一方的偏颇。不寐病位主要在心，当阳气和阴血充足，才能濡养心神，神安则寐。当患者出现急躁易怒，口苦咽干，便秘溲赤；脘闷苔腻，泛恶嗳气等实证症状，导致热扰心神而出现不寐。此时根据白昼为阳，黑夜为阴，上半天为阳中之阳，下半天为阳中之阴，“阳盛则热”“实则泻之”的原则，应用泻热之法应于阳气旺时，予以泻之。如服药则上半天服用，效果较好。滕晶[1]运用时间规律，采用调和营卫方法择时顺势论治失眠。醒寐晨方用于卯时，安寐晚方用于酉时，以顺应卫气定时出入营阴的趋势性和时间性。

1.1.2阳偏亢不寐的患者在虚证中更为常见，有许多研究者就虚证失眠进行了研究[2～3]，以心肝血虚最为常见。临床上以心烦心悸、头晕健忘；面色少华，肢倦神疲；触事易惊等虚证为主要表现。患者出现虚烦不寐，皆由阴血不足，导致阳气相对偏亢，阴虚阳亢，虚热扰心，心神不安，出现失眠。一天之中黑夜为阴，而上半夜为阴中之阴，故在睡前服用补阴药物，或者滋阴之法，能促进营阴增长，阴血渐复，阴能制阳，心神得安，寤寐能安。郑艳华等[4]采用“旦助阳，暮益阴”的推拿法干预原发性失眠症，即于平旦，天人阳气升发之时选取一些阳气旺盛的经络穴位施以轻柔的推拿术式助阳以兴；而于日暮，天人阳气下降之时，选取一组阴气旺盛的经络穴位施以刺激比较重的推拿术式益阴以敛阳。结果治疗组较对照组有统计学意义，明显优于对照组。

1.1.3阳虚阳虚也可能导致失眠[5]，《伤寒论》云：“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠。”杨教授[6]认为阳虚证型和阳虚体质导致失眠的情况不少。近代名医祝味菊所谓“虚性亢奋”状态，就是指由阳虚导致失眠。因阳虚导致的失眠，多用温阳安神之法予以治疗，可以取得良好的效果。孙纪峰[7]采用温阳安神汤治疗阳虚失眠46例，给予清晨空腹、睡前服用，结果总有效率为91.67%。这类阳虚型失眠由于阳浮于外，虚性亢奋为表象，故抓住阳虚为主要因素。故服藥时间主要在清晨，其时主阳气生发，此时服用温阳之药促进阳气增长，对失眠的治疗起到举足轻重的作用。但仍缺乏相应的关于选择不同治疗时间的临床研究。

1.2基于子午流注理论的时间选择

1.2.1子午流注纳干法子午流注纳干法又称“纳甲法”，它是运用天干配脏腑的一种按时开穴的子午流注针法。气血在人体经络系统中循环无端的流动，而每日不同时辰气血输注于不同经络，根据辨证论治，选取不同的时间进行开穴治疗失眠，且临床上取得了可喜的疗效。张则信[8]采用患者就诊时间算出纳甲法穴位及飞腾八法的穴位，再随症配穴，总有效率为90.3%，痊愈率为60%。王若梅等[9]运用子午流注纳甲法中的转盘法确定当天当时所开穴位结合辨证取穴治疗失眠，总有效率为100%，治愈率为72%。张晓燕[10]采用徐凤《针灸大全》中子午流注逐日按时开穴法取穴，以当地时间为准，依“阳日阳时开阳经之穴，阴阴时开阴经之穴”的原则，于每日辰时或巳时纳甲法按时开穴，闭穴时辰根据“合日互用”原则增加幵穴，保证每个时辰皆有开穴治疗脑卒中后睡眠倒错，总有效率为100%，显效率为90%。可见常规针刺配合时间疗法后效果明显提高。

1.2.2子午流注纳支法子午流注纳支法是以一天十二时辰配合脏腑按时开穴。临床上有2种运用方法，一种是补母泻子法，一种是一日六十六穴法。较常用的是补母泻子法。刘建[11]采用本经补泻或者子母经补泻的方法灵活取穴，配合主穴及辨证选穴治疗失眠，总有效率为96.56%，痊愈率为62.3%，较常规针刺差异有统计学意义。蒋迎鸾[12]按时开穴，根据“阴井木，阳井金”的规律选择补泻的本经穴位治疗失眠，与常规针刺不分时间对比，结果治疗组的有效率为95.2%，而对照组的有效率为85.5%。韩国莲[13]通过中医理论“泻南补北法”自创交通汤，并结合子午流注气血运行规律，选择心经及肾经经气最旺之时服药，对比服用西药氯硝安定，结果总有效率为93%，而西药对照组为80%，有较大的优势。彭德忠等[14]将刮痧疗法与子午流注时间疗法结合起来，虚证时采用顺经斜刮法，实证采用逆经斜刮法。对照组使用地西泮，结果2组比较P<0.05，有统计学差异。治疗组前后比较，P<0.01，具有显著性差异。孙丽红[15]用中药口服配合子午流注开穴法治疗失眠，结果总有效率为83.9%。可见，采用经络、脏腑、气血规律，选择恰当时间干预，能显著提高疗效。

2西医治疗失眠的时间选择

睡眠是生物学至今无法完全解释的现象，睡眠与觉醒在睡眠内稳态与昼夜（24 h节律）过程的共同调节下成为基本神经生物状态。人类及哺乳动物在亿万年的发展中形成了昼夜节律，即睡眠-觉醒规律。其与脑内的多种神经递质及神经肽类物质有关，例如：腺苷A2A受体、一氧化氮等，同时与细胞信号分子，离子通道蛋白，生物钟基因，遗传代谢等均有一定关系[16]。目前，在治疗失眠的药物中主要有苯二氮卓类药物及非本二氮卓类药物，以前者为多。而苯二氮卓类药物的中枢作用主要与药物加强中枢抑制性神经递质GABA有关，据其半衰期，可有短、中、长效镇静催眠药。服用后迅速吸收，一般30～90 min达峰浓度，故为了符合正常的生物钟周期，帮助睡眠的西药均于睡前服用，以保持夜间正常睡眠，同时也不影响白天精神状态。

3小结

随着现代社会的发展，生活压力，工作压力，心理压力的增多，失眠的发生率也逐渐上升，并呈现出年轻化的趋势，这种变化也引起了研究者们的重视，期望能够为失眠患者解决病痛。现代医学对于失眠的机制仍然不太清楚，但已发现它与高级神经中枢、神经递质、遗传代谢等关系密切，体内内环境的稳定是形成昼夜节律的关键，故现代医学采用抑制能够激动觉醒中枢的药物来达到改善睡眠的效果，均采用睡前服用。在中医理论体系中，对于失眠病机则较为完善。有“营卫不和说”、“阴阳失调说”、“脏腑损伤说”、“神主失用说”、“气血紊乱说”等[17]。中医强调辨证论治，病机不同，治疗方式不同，而其中对于干预方法时间的恰当选择也是值得推敲的。失眠的症候分型主要为：肝郁化火型、痰热扰心型、心脾两虚型、心胆气虚型、心肾不交型5种。一天之中，上半天为阳中之阳，下半天为阴中之阳，那么扶阳补气宜上午，而滋阴宜睡前使用。十二经脉是一个周而复始、如环无端的气血输注系统。其流注次序是：从手太阴肺经开始，依次传至手阳明大肠经，足阳明胃经，足太阴脾经，手少阴心经，手太阳小肠经，足太阳膀胱经，足少阴肾经，手厥阴心包经，手少阳三焦经，足少阳胆经，足厥阴肝经，再回到手太阴肺经。依子午流注开穴规律，一天中每个时辰都有气血旺盛的经脉，每条经脉气血充盛都各不同时，再根据中医补泄规律，选择恰当时间进行治疗，效果均较不选择特定时间治疗好。但目前的临床研究仍然较少，其中多中心、大样本、随机对照试验几乎没有；针灸对于时间干预的研究相对较多，其他治疗方式的时间干预研究较少。

综上，治疗失眠的方式很多，影响失眠疗效的因素也很多，干预时间作为其中一个，对疗效起着重要作用，在治疗药物或方式一定时，注意时间的选择，可以明显提高治疗效果。

参考文献：

[1]滕晶，张洪斌.调和营卫择时顺势论治失眠[J].山东中医药大学学报，2006，30（1）：16-18.

[2]王晓宝.失眠症虚证中医症候特点的研究[D].山东中医药大学，2010.

[3]张压西，向婷婷，王奕.加味酸枣仁汤治疗肝血亏虚证失眠患者60例临床观察[J].中医杂志，2013，54（9）.

[4]郑艳华，向亚君，周天秀，等.“旦助阳，暮益阴”推拿法干预原发性失眠症的探索性研究[J].中医外治杂志，2015，24（1）：30-31.

[5]黄鹂，杨志敏，老膺荣，等.亚健康失眠状态人群中醫特征及相关因素分析[J].陕西中医，2010，31（5）：566-568.

[6]王春华，周雯，吴小波，等.杨志敏教授从阳虚论治失眠经验介绍[J].新中医，2012，44（3）：156-157.

[7]孙纪峰.温阳安神汤治疗阳虚失眠46例[J].山东中医杂志，2011，30（12）：851-853.

[8]张则信.子午流注纳甲法配合飞腾八法治疗失眠30例疗效观察[J].中医临床研究，2013，5（6）：47-48.

[9]王若梅，王玉慧.子午流注纳甲法治疗失眠症疗效观察[J].黑龙江中医药，2004，2：49-50.

[10]张晓燕.子午流注纳甲法治疗脑卒中后睡眠倒错的临床观察[J].南方医科大学，2012.

[11]刘建，曾姿霈，苏美意.子午流注纳支针刺法治疗失眠症29例[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（13）：44-46.

[12]蒋迎鸾.子午流注纳子法与常规针刺法治疗失眠的疗效比较[J].中国医学创新，2015，12（11）：89-91.

[13]韩国莲.子午流注泻南补北法治疗不寐证72 例临床观察[J].承德医学院学报，2014，31（6）：498-500.

[14]彭德忠，王红艳，申渝泉.基于子午流注理论的刮痧疗法治疗围绝经期女性失眠的临床研究[J].时珍国医国药，2014，25（9）：2186-2188.

[15]孙丽红.中药口服配合子午流注开穴法治疗失眠31例临床疗效观察[J].中国民族民间医药，2014，4：63.

[16]李娟.睡眠分子机制研究进展[J].国际神经病学神经外科杂志，2012，39（3）：295-297.

[17]张颖颖，刘兰英，马骋.中医对失眠的病机认识[J].光明中医，2008，23（12）：2068-2030.

（收稿日期：2016-08-29）