卢玉凤,陈 华,哈春芳,白治苗,王 瑞，李望舒

·论 著·

卵巢型内膜异位症患者围手术期卵巢储备功能评估及影响因素分析

卢玉凤1,陈 华2,哈春芳2,白治苗3,王 瑞3，李望舒3

目的 通过检测卵巢型内膜异位症(内异症)患者围手术血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平，评估患者的卵巢储备功能，并探讨影响卵巢型内异症患者卵巢储备功能的因素。方法 选取有手术指征的卵巢型内异症患者60例为实验组，子宫肌瘤患者30例组为对照组。采用ELISA 法分别检测上述患者术前、术后1个月、3个月、6个月血清中AMH含量的表达，评估卵巢型内异症患者卵巢储备功能，探讨卵巢型内异症患者的年龄、单双侧卵巢型内异症、临床分期、肿瘤大小及卵巢肿瘤手术对卵巢储备功能的影响。结果 实验组和对照组患者术前血清中AMH的表达与年龄均呈负相关性(P<0.05)；双侧卵巢型内膜异症患者血清中AMH表达明显低于单侧卵巢型内异症和对照组患者(P<0.05)；Ⅰ～Ⅱ期卵巢型内异膜症血清中AMH的表达高于Ⅲ～Ⅳ期患者(P<0.05)；卵巢型内膜异症直径>8 cm患者血清中AMH表达明显低于直径<8 cm者血清中AMH表达(P<0.05)；卵巢型内膜异症患者行肿瘤剥除手术后1个月，AMH的表达低于术后3个月、6个月(P<0.05)。结论 卵巢型内异症患者的卵巢储备功能与年龄、双侧卵巢是否受累、临床期别、肿瘤直径及卵巢肿瘤剥除手术有关；卵巢储备功能正常患者手术后短期内卵巢储备功能下降，但术后很快恢复。

卵巢型内异症；抗苗勒管激素;卵巢储备功能；ELISA法

具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(EMT，内异症)。内异症在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。当异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长，反复周期出血，形成单个或多个囊肿型病变，称卵巢型内异症。相关研究表明，因其受到疾病本身的影响，卵巢型内异症会影响女性激素水平，一定程度上造成卵巢储备功能下降[1]。AMH是目前研究发现最新的，最有临床使用价值评价卵巢储备功能的指标[2]，它在生殖领域对卵巢反应性的评价及促排卵方案的选择上已有广泛应用，然而，在临床上对卵巢型内异症患者的卵巢储备功能(Ovarian reserve)进行评估的应用却很少，这也成为近年来在妇科领域研究的热点。本研究旨在运用AMH对卵巢型内异症患者的卵巢储备功能进行评价，探讨年龄、卵巢型内异症本身及卵巢肿瘤剥除手术对卵巢型内异症患者卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究选取2014年9月-2015年9月就诊于宁夏医科大学总医院有手术指征的卵巢型内异症患者，年龄25～45岁，行手术治疗后病理检查确诊为卵巢型内异症，并根据ASRM修正子宫内膜异位症分期法(1997)分为Ⅰ～Ⅳ期。选取60例卵巢型内异症患者为实验组，同期因子宫肌瘤行子宫肌瘤剥除术患者30例为对照组。上述患者行手术治疗后1个月、3个月、6个月检测AMH的表达水平。按三维经阴道B超提示的卵巢型内异症大小，分为肿瘤直径<8 cm组和肿瘤直径>8 cm组，肿瘤<8 cm组患者43例，肿瘤>8 cm组17例，如为双侧异位囊肿，按直径最大的囊肿划分。

1.2 纳入标准:术前月经周期正常，半年内无激素类药物治疗史，无卵巢手术、盆腔手术史，无内分泌疾病及全身性疾病史，术后病理证实均为卵巢型内异症、子宫肌瘤。术中无中转开腹，所获得的血清标本量足以完成检测,标本无溶血或脂血。术后随访患者依从性较好。

1.3 分组：根据不同年龄分为4组，即25～30岁组、31～35组、36～40岁组、41～45岁组;根据病理类型分为单侧卵巢型内异症组、双侧卵巢型内异症组及子宫肌瘤组(对照组)；根据卵巢型内异症分型，分为Ⅰ期组、Ⅱ期组、Ⅲ期组和Ⅳ期组；根据肿瘤直径分为>8 cm组和<8 cm组。

1.4 方法

1.4.1 标本采集及检测方法:所有患者分别于术前、术后1个月、3个月、6个月静脉采血5 mL，室温静置 30 min后3 000 r/min离心10 min，取血清2 mL，-70 ℃冻存待测。血清中 AMH 水平通过酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定(CUSABIO公司)，测定范围为 0.375～150 ng/mL，批内及批间差异分别<15.00% 及15% 。

1.4.2 检测步骤:用纯化的待测物质抗体包被微孔板，往包被单抗的微孔中依次加入待测物质，与HRP标记的待测物质抗体结合，洗涤，加底物TMB显色，用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度(OD 值)，通过标准曲线计算样品中待测物质浓度。

2 结果

2.1 不同年龄段AMH水平的表达：卵巢型内异症患者血清中AMH在不同年龄段4组中的表达分别为(3.21±0.57)、(2.35±1.19)、(1.62±0.96)、(1.43±0.47)ng/mL，子宫肌瘤患者血清中AMH在4组中的表达分别为(4.62±0.28)、(3.47±0.31)、(3.06±1.17)、(1.79±0.39)ng/mL，4组间 AMH水平两两比较，25～30岁组高于36～40岁组、41～45岁组，31～35岁组与41～45岁组血清中AMH表达比较差异有统计学意义(P<0.05)。同年龄段卵巢型内异症患者与子宫肌瘤患者血清中AMH表达相比较，25～30岁、31～35岁、36～40岁组患者血清中AMH表达差异有统计学意义(P<0.05)；41～45岁组患者血清中AMH表达差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者血清中AMH表达与年龄的关系

2.2 单双侧卵巢型内异症患者血清中AMH表达的比较：双侧卵巢型内异症患者血清中AMH为(1.54±0.59)ng/mL，与对照组子宫肌瘤组患者血清中的(2.97±0.95)ng/mL比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；单侧卵巢型内异症患者血清中AMH为(2.67±0.81)ng/mL，与子宫肌瘤组比较差异无统计学意义(P>0.05)；单侧卵巢型内异症与双侧卵巢型内异症血清中AMH水平表达比较，差异有统计学意义(F=9.27，P<0.05)，见表2。

表2 单侧、双侧卵巢型内异症及子宫肌瘤患者AMH水平比较

2.3 不同期别卵巢型内异症患者AMH水平表达的比较:对Ⅰ～Ⅳ期卵巢型内异症患者年龄及血清中AMH表达水平进行比较，Ⅰ期卵巢型内异症患者血清中AMH水平表达分别与Ⅲ期、Ⅳ期患者比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ期卵巢型内异症患者血清中AMH水平表达，分别与Ⅲ期、Ⅳ期患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同期别卵巢型内异症患者AMH水平比较±s)

2.4 不同直径卵巢型内异症患者AMH水平表达:结果表明，肿瘤>8 cm的卵巢型内异症患者血清中AMH表达明显低于肿瘤<8 cm者，差异有统计学意义(t=2.13，P<0.05)，见表4。

表4 卵巢型内异症肿瘤大小AMH水平比较±s)

2.5 卵巢型内异症患者行卵巢肿瘤剥除术后AMH表达：卵巢型内异症行腹腔镜手术剥除术后，AMH表达水平出现不同程度下降，术后1个月患者血清中AMH表达水平最低，为(0.72±0.50)ng/mL，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；3个月后，患者血清中AMH表达水平较术后1个月有所上升，但是不能达到术前水平。术后3个月、6个月患者血清中AMH表达水平与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜下子宫肌瘤剔除患者术后1个月AMH表达水平也出现暂时性下降，但下降程度不明显；术后1个月、3个月、6个月血清中AMH表达水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组患者术前、术后血清中AMH的表达

3 讨论

3.1 年龄与卵巢储备功能的关系:研究表明，AMH在血清中表达会随着年龄的不断增长而呈现缓慢的下降趋势[5-6]。在本研究60例卵巢型内异症和30例子宫肌瘤患者中，卵巢型内异症患者和子宫肌瘤患者血清中AMH的表达与年龄呈负相关性，随着年龄的增长，AMH出现下降的趋势，36岁后卵巢型内异症患者的卵巢储备明显下降。

3.2 卵巢型内异症本身对卵巢储备功能的影响:Hernandez Valencia等[7-8]等的相关研究认为，卵巢型内异症患者卵巢储备功能下降的原因，还可能是因为EMs患者盆腔内可能会产生一些高浓度的细胞因子及由于免疫因素而活化的巨噬细胞以及EMs本身造成的腹腔内非细菌性炎症，会使输卵管、肠管等盆底组织粘连并造成组织纤维化，使盆底的微环境发生改变，导致AMH分泌减少能，从而造成患者卵巢功能发生下将[9-10]。本次研究还发现，卵巢型内异症临床分型也会影响卵巢功能，因临床期别较高的内异症囊肿壁与卵巢皮质粘连程度较高，并伴有纤维化和多囊腔，且与盆腔侧腹膜、子宫、宫旁组织等临近器官粘连严重，因此对卵巢皮质的损害程度较大，造成卵巢储备下降。卵巢型内异症肿瘤的大小同样也是影响卵巢储备功能的因素之一，并且肿瘤越大，卵巢储备功能越低。

3.3 卵巢型内异症手术剥除对卵巢储备功能的影响:有研究发现[11-12]，卵巢型内异症其本身具有粘附、侵袭的病理特点，会导致囊肿与周围组织粘连，腹腔镜手术剥除过程中可能将黏附在囊肿壁上的卵巢组织剥除，导致部分卵巢组织丢失，其次，使用双极电凝止血，会影响卵巢皮质的血供，从而降低卵巢的储备功能。本次研究表明，卵巢型内异症手术剥除术后，AMH水平下降会出现一定的下降趋势，主要为术后1个月时AMH水平明显下降，卵巢储备功能降低；随着时间的推移，3个月后卵巢储备功能及卵巢反应能力逐渐恢复，AMH会逐渐上升。本实验研究结果与以往报道相符[13]。

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An analysis of the reserve function of ovarian and its influence factors in patients with ovarian endometriosis in perioperative period

LIYufeng1，CHENHua2，HAChunfang2，BAIZhimiao3，WANGRui3，LIWangshu3.

1.GanSuProvincialPeople'sHospital，LanZhou730000，China;2.DepartmentofGynecology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan，750004

Corresponding author:HA Chunfang，Email：hachunfang@163.com

Objective To test the expression of anti-Müllerian hormone (AMH))in serum of patients with ovarian endometriosis；And to assess the reserve functions of ovarian and to discuss its influencing factors.Methods 60 patients with endometriosis in ovarian type were assigned as experiment groupand 30 patients with uterine fibroids were assigned as control group.ELISA method was used to detect the expression contentof AMH inserum of patients for preoperative and postoperative with 1 month，3 months and 6 months respectively.Assessing the reserve functions of ovarian for patients with endometriosis in ovarian type and discuss its influencing factors.Such asage，single and double side ovarian type，clinical stage and ovarian tumor surgery.Results The result revealed that the expression level of AMH in preoperativeserum of patients with endometriosis in ovarian type were negatively correlated with age，and showed significant difference (P<0.05)；The expression level of AMH in serum of patients with endometriosis in bilateral ovarian type was significantly lower than patients with endometriosis in unilateral ovarian type and patients with uterine fibroidsand the difference was statistically significant (P< 0.05)；The expression of AMH inserum of patients with Ⅰ～Ⅱ period endometriosis in ovarian type was significantly higher than Ⅲ～ Ⅳ period patients (P<0.05)；The expression of AMH in serum of patients with diameter<8 cm endometriosis in ovarian type was significantly higher than diameter> 8 cm patients (P<0.05)；The expression of AMH in serum of patients with endometriosis in ovarian type after tumor removal surgery 1 month obviously lower than 3 month and 6 month，comparing with preoperative，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The ovarian reserve function in patients with endometriosisis positively correlatedwith patients' age，bilateral ovaries whether involvement，clinical stage and ovarian tumor removal surgery.The ovarian reserve function decline in normal ovarian reserve function groupin the short term，but the postoperative recover soonafter surgery.

Endometriosisinovariantype；AMH；Ovarianreservefunction；ELISA

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0003

国家自然科学基金资助项目(81160078);宁夏医科大学校级科研项目(XZ2015010)

1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000 2.宁夏医科大学总医院妇科，宁夏 银川 750004 3.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

卢玉凤(1988-)，女，住院医师，硕士研究生，从事妇科肿瘤、妇科内分泌方面临床研究。

哈春芳，Email：hachunfang@163.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20150909.0730.030.html

R714

A

2016-06-01 [责任编辑]李 洁