刘晨红，李 碧，卞志宏，张剑峰

(复旦大学附属妇产科医院质控科，上海 200011)

品管圈在降低抗菌药物使用强度管理中的应用效果

刘晨红*，李 碧，卞志宏，张剑峰#

(复旦大学附属妇产科医院质控科，上海 200011)

目的：探讨品管圈在降低抗菌药物使用强度管理中的应用效果。方法：成立品管圈，通过品管圈活动步骤，抽取复旦大学附属妇产科医院2015年6—7月妇科出院病历120份(改进前)，对抗菌药物使用情况进行统计分析，运用质量管理常用工具对妇科手术围术期应用抗菌药物存在的问题进行改进；抽取2015年11—12月妇科出院病历120份(改进后)，对比分析开展品管圈活动前后抗菌药物使用强度等指标变化情况。结果：通过开展品管圈活动，妇科抗菌药物使用强度从42 DDDs/(100人·d)下降至38 DDDs/(100人·d)，达到国家标准。圈员的工作热情、创造性、主动性明显提高。结论：品管圈活动在降低抗菌药物使用强度管理中取得了较好的效果，值得推广。

品管圈； 妇科手术； 抗菌药物使用强度； 质量管理

品管圈是由在相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题。品管圈即质量控制圈，是一种持续性改善质量管理的组织形式[1]。复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)质控科于2015年8月成立“叮当”品管圈小组，针对妇产专科医院妇科住院手术患者多、抗菌药物使用强度超标、抗菌药物使用不合理的问题，通过头脑风暴方式，利用品管圈的手法加以分析、改善，取得了良好的效果。

抗菌药物使用强度最早由国外提出，用于评估住院或门诊人群暴露于抗菌药物的广度、强度，多采用以平均每日每百张床位的用药频度(defined daily dose system，DDDs)来表示[2]，现已被国内外广泛用于评估住院患者抗菌药物应用水平。抗菌药物使用强度=DDDs×100/(同期出院患者人数×同期患者平均住院天数)。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物的合理应用、有效控制细菌耐药、保证医疗质量和医疗安全，原卫生部于2011—2013年在全国范围内开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动[3]。此次活动中，卫生部首次公开提出了抗菌药物使用强度这个概念，并要求医院力争将住院患者抗菌药物使用强度控制在40 DDDs/(100人·d)以下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统导出2015年6—7月我院妇科出院病历120份(改进前，其中60份为使用抗菌药物病历)，包括抗菌药物使用强度达标治疗组1个和不达标治疗组3个，对各治疗组抗菌药物使用情况进行统计，其抗菌药物使用强度为42 DDDs/(100人·d)。抽取2015年11—12月妇科出院病历120份(改进后，其中60份为使用抗菌药物病历)，其抗菌药物使用强度38 DDDs/(100人·d)。

1.2 方法

通过开展品管圈活动，按照召开圈会、选定主题、要因分析、拟定改善的目标及对策、实施方案，标准化作业等步骤，对开展品管圈活动前后抗菌药物应用的合理性进行分析，评估活动效果。

1.2.1 组圈：我院于2015年8月组圈，民主投票选定圈长。共有圈员8名，分别来自医务、质控、临床、医技部门。取圈名“叮当圈”，意为警钟叮当，发现问题，及时解决。契合本次主题“DDD Down”，降低抗菌药物使用强度，旨在提高医护人员合理应用抗菌药物水平，持续改进医疗质量。

1.2.2 主题选定：经过讨论，圈员们首先列出了5个现场问题点，然后以评价法进行主题评价，最后得出分数最高者为本次活动主题——降低围术期抗菌药物使用强度。大家一致认为，合理使用抗菌药物，对患者而言，在有效治疗的同时能降低住院费用；对医师而言，体现了医务人员应有的专业水平；对医院而言，能降低细菌对抗菌药物的耐药性，亦能提升患者对医院的满意度。

1.2.3 拟定活动计划：采用甘特图，以5个月为时限，拟定此次圈活动每个步骤的时间。

1.2.4 现况调查：调查改进前围术期抗菌药物使用情况，结果显示，抗菌药物的使用存在分级管理不合格、预防性用药不合理(无指征、超剂量、超时间使用)、选药及用法与用量错误等问题，见表1；抗菌药物使用强度达42 DDDs/(100人·d)，超出国家标准。

1.2.5 目标设定：明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现况值-改善值；圈员能力由全体圈员共同制订。

1.2.6 要因分析：通过收集既往病例分析得出相关数据，检索相关文献，采用头脑风暴法进行特性要因分析，见图1。

1.2.7 对策实施与评价：临床药师按照卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、药品说明书、《中国医师药师临床用药指南》，以及中华妇产科学及妇产科权威指南如美国妇产科协会、加拿大妇产科医师协会等相关指南的要求[4-5]，从我院实际出发，对用药适应证、抗菌药物品种选择、预防性用药起止时间、用法与用量及疗程等方面进行评价[6]。针对主要问题进行培训和考核，以提高医务人员对抗菌药物的认识。妇科主任对医务人员围术期抗菌药物预防性使用时间及选药规范开展培训，结合具体案例讲解合理用药。同时，制订科室围术期预防性使用抗菌药物规范，制成手册下发，使医师加深认识理解，做到严格按照规定选用手术预防性用药，联合用药或改变用药写明原因。医务科组织学习关于抗菌药物临床应用管理有关问题的规定，强调医师使用各类抗菌药物的权限，加强抗菌药物分级管理监控。

表1 改进前患者抗菌药物不合理使用情况(n=60)

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”stands for no relevant data available

2 结果

2.1 改进后患者抗菌药物不合理使用情况

改进后患者抗菌药物不合理使用情况见表2。

表2 改进后患者抗菌药物不合理使用情况(n=60)

注：“—”表示无相关数据

Note：“—” indicates no relevant data

2.2 品管圈活动实施效果

此次活动取得了预期效果，通过把实施结果与改善目标加以比较，对实施效果进行确认，直接的有形成果以柏拉图表示(见图2—3)、间接的无形成果见雷达图(见表3、图4)。

2.3 标准化

品管圈活动是以计划→实施→确认→处置(PDCA)管理循环为基础，逐步完成每一环活动步骤，最终使活动对策效果能得以长期维持，而制定标准化就是品管圈改善历程的重要步骤[7]。抗菌药物合理应用管理能否出成效、达到预期目标，关键在于措施的落实[8]。为继续保持改善后的成效，将改善的方法标准化，修订妇科疾病抗菌药物使用规范，采用信息化手段限制各级医师处方权限，落实抗菌药物分级管理。通过组织培训、追踪核查、持续监控，使质量得以持续改进。

图1 妇科抗菌药物使用强度偏高原因分析Fig 1 Analysis of causes of high antibiotics use density

图2 降低抗菌药物使用强度干预前的柏拉图Fig 2 Plato of reducing antibiotics use density before improvement

图3 降低抗菌药物使用强度干预后的柏拉图Fig 3 Plato of reducing antibiotics use density after improvement

表3 品管圈活动的无形效果(分)

注：全体圈员8人，分别就各评分项目标准自我评价；每项评分标准为1～10分，最低1分

Note：all eight members of the circle do the self-evaluation respectively, according the scoring criteria；the scale of each scoring criteria is from 1 to 10 scores, 1 score is the lowest

图4 品管圈活动无形效果的雷达图Fig 4 Radar map of intangible effectiveness of QCC activities

3 讨论

目前，我院妇科住院手术患者较多，大量应用抗菌药物不仅增加了患者住院费用，而且可能增加医院耐药菌株，细菌耐药性增多，易产生超级耐药菌。监控数据显示，我院妇科抗菌药物使用强度超标，进一步分析妇科抗菌药物使用相关信息，发现存在抗菌药物分级管理不合格、预防性用药剂量偏高、预防性给药时间错误或不明、改变剂量或换药无指征、预防性用药选药错误、手术预防性用药时间过长等问题。通过开展品管圈活动，运用质量管理常用工具对妇科围术期使用抗菌药物存在的问题进行改进，成果显著。

纠正围术期抗菌药物使用习惯。文献报道，围术期抗菌药物无指征应用或应用时间过长并不能进一步降低手术部位感染的发生率[9]。在围术期预防性应用抗菌药物的过程中，由于只有1个很窄的有效抗微生物时间窗，因此，需要在细菌入侵前很短时间内或细菌入侵时就应用抗菌药物(如刚切开切口或刚进行阴道操作时)，延迟用药3～4 h 可能导致预防作用失效[10]。规范化的短程用药方案预防手术部位感染的效果与长期用药方案相当，只要掌握正确的给药时间，短程用药即可达到预防性用药的目的[11]。在临床药师积极协助下，借鉴达标治疗组的经验，取消无指征口服抗菌药物进行肠道准备及硝基咪唑类抗菌药物冲洗盆腔等，超标治疗组患者抗菌药物使用强度下降，达到国家要求，抗菌药物整改成效显著。

抗菌药物临床应用专项整治活动开展后，部分医师对于控制预防性使用抗菌药物有所顾虑，担心术后感染增加。循证医学证实，延长应用抗菌药物的时间并不能降低手术部位感染发生率，反而会导致耐药菌株产生，引起继发感染[12]。抗菌药物不能代替外科治疗的基本原则，严格的无菌术、彻底清创、感染灶清除及脓肿引流，以及增强机体免疫功能仍是抗感染的必要措施[13]。临床科室应根据细菌培养和药物敏感性试验结果选用合适级别的抗菌药物，建立起抗菌药物合理使用的长效机制，才能使抗菌药物的使用更加合理，有效抑制抗菌药物滥用现象[14]。

本活动按照品管圈实施的标准步骤进行计划、实施、确认和处置。通过分析影响抗菌药物使用强度的各个要因，提出并实施改进对策，促进临床医师合理使用抗菌药物，保证患者用药安全、有效。实践证明，探索建立一种行政干预、监督管理等行政手段与临床药师指导、宣传教育等技术手段相结合，持续性干预与修正性干预相结合的干预管理模式是科学、可行、有效的[15]。品管圈活动所提供的管理方法，让每位成员参与到整个质量管理过程中，在解决问题的同时，增强了圈员们的工作责任感和学习积极性，提升了大家的凝聚力与荣誉感，有一定的临床应用价值。

[1]张幸国.医院品管圈活动 实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：151.

[2]de With K，Bestehom H，Steib-Bauert M，et al.Comparison of defined versus recommended versus prescribed daily doses for measuring hospital antibiotic consumption[J].Infection，2009，37(4)：349-352.

[3]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2011〕56号.2011-04-18.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：1330-1379.

[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：4-216.

[6]褚燕琦，王玉琴.临床药师对临床合理用药干预的研究[J].中国药房，2009，20(34)：2716-2717.

[7]张幸国，王临润，刘勇.中国医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4.

[8]王丽，马云霞，周媛，等.质量管理工具在抗菌药物使用强度管理中的运用[J].中国医院管理，2015，35(1)，69-71.

[9]景明勇，罗阳，李耘胜.我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况分析[J].中外健康文摘，2011，8(23)：31-33.

[10] 张岩，廖秦平.妇科手术术前感染因素评估及围手术期预防性抗生素应用规范[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(11)：840-843.

[11] Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections：Should it be prolonged or just perioperative and efficacious[J].Minerva Anestesiol，2010，76(6)：389-391.

[12] 陈艳伟，于雪，梁卉.我院住院患者抗菌药物使用强度分析[J].实用药物与临床，2012，15(12)：827-839.

[13] 梁计林.我院普外科抗菌药物使用调查分析[J].实用医技杂志，2012，19(9)：914-916.

[14] 蔡能伟.抗菌药物分级管理对我院抗菌药物使用的影响[J].中国当代医药，2013，20(13)：165-166.

[15] 王惠霞，滕月鹏.临床药师参与临床Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的管理实践与效果分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(12)：1139-1142.

Analysis on Application Effect of Quality Control Circle Activities in Reducing the Antibiotics Use Density

LIU Chenhong, LI Bi, BIAN Zhihong, ZHANG Jianfeng

(Dept.of Quality Control，Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

OBJECTIVE：To probe into the application effects of quality control circle(QCC) activities in reducing reducing antibiotics use density. METHODS: The QCC was established, 120 discharged medical orders(before improvement group) were extracted from Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University during Jun. to Jul. 2015 by steps of QCC, and statistical analysis was conducted on the application status of antibiotics, problems of antibiotics used in gynaecologic surgery were improved by commonly used quality management tools. 120 discharged medical orders(after improvement group) were extracted during Nov.-Dec. 2015, changes of indicators as antibiotics use density were compared and analyzed before and after QCC activities. RESULTS: Through developing QCC activities, the antibiotics use density decreased from 42 DDDs/(100 people·d)to 38 DDDs/(100 people·d), which reached the national standard. The staff’s enthusiasm, creativity and initiative were significantly improved. CONCLUSIONS: The effects of QCC activities in reducing antibiotics use density achieved good results. It is worth of promotion and application.

QCC; Gynecological operation; Antibiotics use density; Quality management

R978.1

A

1672-2124(2017)01-0121-04

2016-08-09)

*主治医师。研究方向：中医妇科及医院管理。E-mail：liuchenhong66@163.com

#通信作者：副主任医师。研究方向：妇科及医院管理。E-mail：paulzhang@shmu.edu.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.044