岑嘉玲 徐晶

上海市部分居民就诊后药品剩余成因探究

岑嘉玲 徐晶

目的了解上海市居民药品使用和剩余现状及其影响因素，以提出减少药品浪费的措施。方法对上海市部分居民在就诊和治疗后出现的药品剩余现象及成因进行问卷调查，并使用SPSS数据统计软件进行分析。结果上海市部分居民家庭药品剩余比较严重，其中个人背景、药品类型、药品包装、用药习惯等因素对剩余药品的数量有较大影响。结论居民家庭中的剩余药品问题应该受到社会关注。在看病贵、看病难的表象下，探究有效解决家庭药品剩余问题的措施具有一定的现实意义。

药品剩余；居民家庭；患者就诊；药品再利用

近年来，居民家中剩余药品问题受到社会关注，在我国“看病贵、药费高”的背后，还存在着家庭剩余药品的浪费现象。有关数据[1]显示，2014年医院均次门诊费用为220元，其中药费约占一半，如按居民1年人均就诊5.6次计算，门诊的药品费用可达600元左右。调查[2]表明，近三成的患者家庭药品再利用率低于50%，其中六成以上是治疗急性病的药品，八成以上家庭有过期药品，这些没用完的过期药品成为药品浪费的主要根源之一。有研究者[3]统计，我国1年内仅因过期造成的药品浪费就达1.5万吨。我们通过调查上海市部分居民的药品利用情况，探讨家庭药品剩余成因，并提出针对性的建议。

1 资料与方法

1.1 确定研究边界

本研究所指的药品剩余，仅限定于患者就诊后所调配到的药品剩余，即来源为患者去医院经医师处方所获得的药品。“剩余”指患者完成治疗，已经在一段时间，即3天以上不再使用的那部分药品。对于慢性病患者需要长期服用的药品，不在本文的研究之列，对此在调查问卷中已经严格限定。

1.2 问卷设计

通过搜集现有文献，归纳就诊后药品剩余的成因，主要包括：医师“大处方”、药品大包装、患者依从性差。在此基础上，提出假设并设计问卷。本研究主要调查两个问题：一是了解上海部分居民医院就诊后是否存在药品剩余；二是探讨造成居民家庭药品剩余的原因。参考上述文献，自行设计调查问卷，将调查对象的年龄、职业状态、月收入、是否参加基本医疗保险等作为自变量；将家庭中药品剩余量作为因变量。完成设计和修改后，招募并培训了调查人员。

抽样过程中首先就问卷初稿进行非随机75人次的小样本预调查，并对问卷进行有效性检验及修改，最终形成定稿。随后在上海地区进行方便抽样的问卷调查，具体方法是由调查成员在上海市不同区的部分医院进行问卷的发放和回收。

问卷分为3个部分：①患者的用药信息，包括了解剩药类型，共4道题目；具体剩药情况（选答题），共71道题目。②对患者用药倾向和医生用药倾向的调查，共8道题目。③调查对象的个人信息，包括年龄、职业、收入等，共10道题目。对于有一定填写与阅读能力的被调查者，由其自行填写问卷，对于存在填写与阅读障碍者，则由调查人员根据调查问卷的题目进行询问并记录。所有问卷均为现场发放与回收，最终共发放525份调查问卷，收回有效问卷445份，有效回收率为84.76%。

1.3 数据处理

将数据进行整理、筛选、录入及核对，并用SPSS数据统计软件22.0版进行分析。

2 结果与分析

2.1 人口学资料

有效样本中，男208名，女237名，男女比例为0.88:1。在职人员262名，占58.88%，离退休人员占15.06%，无业人员占5.17%，其他人员占19.33%。被调查覆盖的年龄层比较广泛， 20岁以下的占12.7%，20岁～29岁的占20.6%，30岁～39岁的占20.8%，40岁～49岁的占20.2%，50岁～59岁的占13.2%，60岁及以上的占12.5%。44.0%的被调查者医疗费用支付方式为城镇居民基本医疗保险，31.5%为城镇职业基本医疗保险，6.7%为公费医疗。被调查者的月收入以2000元～5000元为主，占41.3%，5000元以上的占26.5%，2000元以下占21.6%。20.9%的被调查者有慢性疾病病史。。

2.2 药品剩余现状

本调查结果显示，90%以上家庭有剩余药品。为了确保调查样本是就诊后的剩余药品，在调查问卷中设计了“药品剩余来源”的筛选题目，排除患者在药店购买药品对本文结论的影响。调查发现，就诊后剩余药品的处理情况并不乐观，再利用率不高。化学药与中药的再利用率存在差异，其中55%的家庭有时或经常再使用化学药，而中药的再利用则不足40%。有剩余药品的家庭中，平均剩余量达1/3以上。从各种包装的药品剩余量来看，化学药比中药的总体剩余情况稍显严重，约为37%，而中药约为35%。不同包装规格的中药也有差异，剩余最多的包装是外用类药品，剩余量接近一半；瓶装片剂、盒装冲剂、盒装片剂的剩余量均为40%左右；而像小瓶口服液、散装药等比较灵活的包装药品剩余量较少。具体情况见表1。

表1 不同包装及类型的药品剩余百分（%）

2.3 药品剩余的原因分析

2.3.1 被调查者背景因素的影响

本调查显示，在职人员的剩余药品相对较少；事业单位和商业服务从业人员的剩余药品较多；享有城镇职工基本医疗保险的人药品剩余量较少；无慢性病病史者药品剩余量较多；收入越低，其剩余药品越多。

由于自变量与因变量都为定类和定序变量，表格均为n×5表格，所以采用Cramer’s V系数更为准确。结果显示，虽然达到了显著性水平，但相关系数都比较低，变量间的关系为弱相关。具体见表2。

表2 药品剩余量与个体特征的卡方检验

2.3.2 客观原因造成的药品剩余

既往研究认为，医生开药可能出现的大处方现象导致了患者被动剩余药品。但本研究发现，“医生多开药”与药品剩余量的伽玛系数只有-0.134，提示“医生多开药”与药品剩余量之间的相关性不大。分析发现，不同包装规格会影响药品剩余量，其相依系数接近0.4 （P ＜ 0.01），为中度偏弱相关。具体见表3。

表3 不同包装类型和药品剩余的卡方分析

药品类型影响剩余量的相依系数约为0.7（P ＜0.01），见表4。两变量为中度偏高相关。当处方中化学药和中药都有时，药品剩余量较少，处于平均值之下；当处方只有化学药时，药品剩余量较多。

表4 药品类型和药品剩余的卡方分析

2.3.3 主观原因造成的药品剩余

本调查显示，患者对于化学药品不良反应的态度、就诊后短时间重新开药和主动要求医师多开药的情况与药品剩余量呈负相关。从调查数据可知，认为化学药品不良反应一般的患者药品剩余最严重；偶尔或很少就诊的患者，在短时间内重新配药的情况越少，剩余药品反而比较多；认为医师偶尔或很少多开药的被调查者，其剩余的药品也比较多；很少或从不主动要求医师多开药品的被调查者，药品剩余量比较严重。具体情况见表5。

表5 药品剩余量与开药情况的卡方检验

2.3.4 其他相关原因分析

药品类型（化学药和中药）与药品剩余量相关系数达-0.723，属于高度负相关。分析可知，化学药和中药都有时，患者的剩余药品比较少，处方中只有化学药时药品剩余量最多。已有研究对居民用药习惯的调查发现，不少居民认为化学药（西药）毒性大，中药的不良反应少，而对化学药有抵触心理[4]。其次，年龄与药品剩余量呈负相关，即年龄越小的患者家中药品剩余量越大。月收入也与药品剩余量呈负相关，即月收入越低的被调查者药品剩余量越多，见表6。

表6 不同因素与药品剩余量的相关分析

3 讨论

3.1 居民家庭药品剩余普遍

本次调查显示，剩余药品的情况非常普遍，比例超过九成。结合对家庭药品再利用率低的调查结果可知，居民就诊后药品剩余严重，但家庭中清理药品的周期较长，80%的城镇家庭超过3个月才清查一次家中药品[5]。因此，家庭药品的合理储存及有效期方面的问题急待解决。可以通过加大药品储存知识宣传等措施，使居民学会合理储存药品，并了解过期药品的危害，避免失效变质药品对居民造成危害。

3.2 剩余药品再次使用的比率不高

被调查者中，“经常”或“总是”继续使用剩余中药的约占40%；而“经常”或“总是”继续使用剩余化学药的约为55%，说明很大一部分剩余药品往往在居民家中放至过期失效。过期药品放置家中可能被误用，但随便丢弃将会对环境造成污染。对过期药品回收工作的研究[6]发现，居民药品回收行为受意识影响显著，当居民知道过期药品对公众健康的影响非常严重时，他们参与回收行动的意愿将大大地提高。国外发达国家通过法律来确保过期药品的回收，主要由政府或药品生产企业牵头，将回收的药品分类并集中在垃圾场填埋[7]。我国在这方面的法律目前还是空白，应当借鉴发达国家的经验，健全过期药品回收制度，让居民意识到剩余药品的不合理处置不但会影响家庭成员的用药安全，还会造成严重的环境污染。

3.3 包装设计对剩余药品影响较大

通过文献研究发现，当处方剂量与包装药量不匹配时，将会出现如下两难问题：一方面，如果拆零配发，药品质量难以保证[8]，而且药品说明书只有一份，不能提供给所有患者[9]；但如果按整包装配药，患者将支付额外的药品费用，造成不必要的浪费和经济负担。另外，按照《药品经营质量管理规范》(2012年修订)[10]的规定，虽然药品可以拆零销售，但却有着严格的限制。因此，药品拆零销售的情况很少见[11]。

本次调查发现，包装设计确实对剩余药品影响较大。无论是中药还是化学药，盒装片剂、盒装冲剂和瓶装片剂这3种类型最为常用，这些包装更加方便药师调配和患者用药。外用类药品的剩余量明显比其他类型多，其中一个重要的原因在于，同一种外用类药品的包装规格较为单一且量偏大。因此，对于外用类药品应设计更加灵活的包装，以更好地解决药品剩余量大的问题。针对医院药品分包装使用情况的调查[12]发现，分包装药品非常受患者欢迎，一方面分包装药品对患者的用药习惯有非常大的帮助；另一方面多数患者认为分包装药品的浪费比较少，使用整包装发药往往导致更多的药品浪费。因此，从药品包装方面看，最好是按照药品常用剂量一个治疗周期或1/2个治疗周期设计包装，这在养成患者良好的用药习惯的同时可以减少药品剩余。

3.4 “大处方”和患者依从性因素对药品剩余影响较小

有研究指出，医师的“大处方”会造成药品剩余。如3天药量能治好病，却开了服用7天的药[11]；部分家庭存在因医院或诊所开药过多导致药品被动剩余的情况[13]。但本研究结果显示“医生多开药”与药品剩余量的伽玛系数只有-0.134，说明“医生多开药”与药品剩余量之间的相关性不大。提示在上海地区医生开“大处方”的情况较少，并不是造成药品剩余的主要原因。

此外，有文献调查指出，患者不严格遵医嘱用药、用药依从性低可能会造成药品剩余。比如有的慢性病患者会在疾病未痊愈的情况下终止用药[14]；另外，如果用药后没有在短期内得到明显疗效，患者也会换药或擅自停药[15]。但本研究的数据分析并不支持以上研究结论。虽然患者对于化学药品不良反应的态度、就诊后短时间重新开药和主动要求医师多开药的情况与药品剩余量呈负相关，但相关系数都比较小，说明这些因素并非上海市居民药品剩余的主要原因。

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Exploration of causes of drug residue of some residents in Shanghai after diagnosis and treatment

Cen Jialing, Xu Jing. School of International and Public Affairs, Shanghai Jiaotong University (Cen Jialing), Shanghai 200030, China; Cixi Education Bureau (Xu Jing)

ObjectiveTo understand the present situation and infuencing factors of drug use and residue of Shanghai residents, and put forward the measures to reduce the drug waste..MethodThe questionnaire survey was conducted on the drug residue of some residents in Shanghai after the diagnosis and treatment and the causes, and SPSS statistical software was used for the analysis.ResultsSome resident families in Shanghai have a lot of residual drugs. The personal background, the type of drug, the package of drug, habits of drug use and other factors have great infuence on the amount of residual drugs.ConclusionThe drug residue in resident families should be paid attention to be the society. Under the background of high cost of getting medical treatment and the diffculty of getting medical service, exploring the effective measures to solve the problem of drug residue of families has a certain practical signifcance.

Drug residue; Resident family; Patient visit; Drug reuse

Cen Jialing, Email: jialing@sjtu.edu.cn

2016-10-09）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.015

200030 上海交通大学国际与公共事务学院（岑嘉玲）；慈溪市教育局（徐晶）

岑嘉玲，Email: jialing@sjtu.edu.cn