王茂生 亓玉台 陈淑华 尹春艳 李耀泽 林巧文

广东省58家县级公立医院综合改革考核指标体系的建立与应用

王茂生 亓玉台 陈淑华 尹春艳 李耀泽 林巧文

文章以提升经济欠发达地区县级公立医院服务能力为研究核心，提出了“四优一平”考核指标体系，并在全省范围内进行推广运用。在对“四优一平”考核指标的推广运用实效进行描述性统计分析后发现，经济欠发达地区县级公立医院在医德、技术、服务、机制、费用的“四优一平”指标中都取得了很好的成效。认为“四优一平”考核指标体系可为建立实现大病不出县的可持续发展运行机制提供参考依据。

医药卫生体制改革；分级诊疗；考核指标体系；县级公立医院

在《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》的施行中,致力于2017年实现现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现了大病不出县。本课题组在深入调研、分析全省大病不出县的改革成效和不足的基础上，旨在建立基本实现大病不出县“四优一平”的考核指标体系，并对其进行推广运用与实效验证。

1 指标的确立

“四优一平”指标指的是：职业素养优秀、医疗技术优异、整体服务优质、运行机制优良、医疗收费平价，即医德优、技术优、服务优、机制优、收费平价。具体包括5个一级指标及14个二级指标。采用两轮Delphi专家咨询法以及本着操作简单实用、便于县级公立医院推广应用的指标筛选原则[1]，对指标进行了筛选，并运用层次分析法，确定指标权重系数[2]。共遴选邀请了33名专家参加咨询，他们分别工作在政府医药卫生体制改革政策研究部门、医疗机构管理部门、高校公共卫生教育等领域；年龄集中在40岁～49岁（65%）；本科及以上学历占96%；工作年限在20年以上者占83%；副高及以上职称者占70%；均具有丰富的医药卫生体制改革政策经验、医疗机构管理经验或学术研究背景。

本研究中，第一轮、第二轮专家咨询调查问卷各发出33份，回收33份，回收率100%，表明专家均很关心此项研究。在专家咨询权威方面，根据熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的算术平均值两个因素，得出专家权威程度系数（Cr）。第一轮专家咨询的判断依据算术平均值为0.67，熟悉程度系数算术平均值为0.79，得出专家咨询的权威系数为0.73；第二轮专家咨询判断依据算术平均值为0.65，熟悉程度系数算术平均值为0.75，专家咨询的权威系数为0.70。可见两轮专家咨询都具有较高的权威性和可靠性。

在第二轮专家咨询中，根据专家评价打分，采用了Satty的1～9级标度法确定各因素的重要程度，建立判断矩阵，得出各层因素的权重。见表1。

在第二轮指标权重研究结果表明，要实现大病不出县首要解决技术问题，其次在于高学历人才的引进。“四优一平”指标体系的五项一级指标中“技术优”所占权重较大，为0.41，“医德优”权重为0.05，“服务优”权重为0.18，“机制优”权重为0.26，“收费平价”权重为0.10。这表明“技术优”指标在县级公立医院实现大病不出县建设中的重要性与核心作用,即提高医疗技术是实现大病不出县的重要衡量指标。此外，在组合权重系数中，排名前三的指标为：“县域内住院率（0.21）”、“可开展的关键技术、手术数量（0.14）”、“卫生技术人员本科及以上学历占比（0.14）”，这3项指标中有2项是技术指标，这说明提高县级公立医院的技术水平成为专家的共识，人才队伍的建设也是促进县级公立医院发展的重要因素之一。权重较高的还有“社会第三方满意度调查（0.13）”，充分体现了“以提高就医满意度为中心”的服务理念。

通过查阅文献及专家咨询，综合分析了2014年～2016年的指标数据，制定了14个二级指标的基本标准，见表2。其中优、良、中分别对应分值100分、80分、60分。抽取10家医院进行自评考核及第三方测评等，得出综合分值，见表3。

2 指标的应用评价结果

“四优一平”的考核指标体系在全省58家县级医院实行推广运用。这58家医院可以分为3种类型，县域内住院率86%以上的为示范型，分别是高州市人民医院、连州市人民医院、阳春市人民医院、台山市人民医院、龙川县人民医院、信宜市人民医院、普宁市人民医院、罗定市人民医院、新兴县人民医院、英德市人民医院共10家医院，其中有2所是三级甲等县级医院，而高州市、英德市和新兴县人民医院为省卫生计生委确立的综合改革示范公立医院；县域内住院率70%～86%的为推进型，有徐闻县人民医院等34家医院；县域内住院率70%以下的为带动型，有惠来县人民医院等14家医院。在推广运用“四优一平”指标体系后，各类型医院后得到了长足发展。将2015、2016年上半年的县域内住院率相对比后发现，2016年上半年较之2015年上半年，大多数医院的县域内住院率均有一定程度的提高，其中，示范性医院提高较明显。

在3种类型医院中，随机抽取了粤东、南、西、北、中各两家共10家医院进行了问卷调查，对所调查和收集的数据资料进行检查和校对后，采用SPSS和Excel软件统计分析和处理，进行描述性统计分析，见表4、表5。

从医德优来看，10家医院的政府行风、政风评议指标均为及格，都有医院的医德医风考评奖惩机制，院内文化宣传氛围浓厚，员工幸福获得感总体满意。10家医院国家级媒体正面宣传报道平均有5.7篇，最多报道33篇；省级宣传报道平均有52.4篇，最多报道256篇；市级/县级宣传报道平均有34.6篇，最多报道185篇。

表1 县级公立医院综合改革考核指标体系及其权重系数

表2 县级公立医院综合改革考核指标评分标准

表3 2014年～2016年上半年10家医院“四优一平”指标得分情况（分）

3 讨论

本研究结果显示，经济欠发达地区县级公立医院在推广应用“四优一平”运行体系后，得到了良好的效果。除了门诊及住院满意度持续增长外，第三方满意度调查2015年比2014年同比增长了3.24%,2016年上半年比2015年同比增长了2.97%。县域居民常见病、多发病诊疗及急危重症抢救与疑难病的转诊能力全面提高，诊治关键技术/手术数量、常见病／疑难病种类能力都有着明显的增强，2016年上半年环比发展速度分别为0.50和0.84，卫生技术人员占比、人力资源成本占比、药品收入占比每年都有所改善，人力资源成本占比从2014年的34.31%、2015年的35.25%，增长到2016年的35.75%，卫生技术人员占比在3年里也从29.32%增长到32.17%，药品收入占比虽在2015年略有上升，但总体逐渐下降，2014年为31.62%，2015年为33.94%，到2016年上半年下降至32.95%。

“医德优”可确保县级公立医院正确办院方向，培育医护人员的职业道德素养。“技术优”有利于加强专科技术建设，满足广大病人治好病的就医需求。“服务优”可提升病人满意度，提高县域内病人的服务质量和服务数量。“机制优”有利于建立良性运行机制，保证医院服务能力的持续提升。“收费平价”可减轻病人负担，坚守医院的公益性质。该指标体系的优势主要体现在3个方面。

表4 2014年～2016年上半年10家医院“四优一平”指标平均情况 (x±s)

表5 2014年～2016年上半年10家医院“四优一平”指标对比情况

一是实现了价值观念的“三破三立”，加快了实现大病不出县目标的步伐。在调查过程中发现，经济欠发达地区县级医院注重在价值观念上进行“三破三立”，普遍反映出他们更加重视培育核心价值观，建立健全医德医风考评奖惩机制，注重媒体的正面宣传。有的医院正面宣传报道达185篇，营造了浓厚的正能量的文化氛围，政风行风评议得到认可。同时注重破除医院与医院、医院与部门、部门与部门之间的利益博弈观念，树立政府、医院、患者利益共同体观[3]；破除医院自身狭隘的利益观念，树立医改社会经济效应共赢观；破除医院员工职业道德滑坡的利己意识，牢固树立一切为了病人的服务观，在提高服务质量、技术能力等方面皆有明显表现。

二是精准抓住考核指标核心内容，取得了推广应用的实效。经济欠发达地区县级医院在“四优一平”指标的量化考核中，对照指标进行整改，取得了一定的成效。在技术发展合作、人才培育、精细化管理等方面，部分医院有的放矢地建立自主创新驱动的长效运行机制，推进人事薪酬制度、绩效考核改革[4]，建立分级诊疗制度和现代医院管理制度，医疗费用增幅减缓，医务人员积极性有效调动，综合服务能力、服务质量明显提升，群众满意度和获得感明显增强。同时部分医院还建立了省、市、县级医院帮扶发展的医疗联合体[5]，实现了大病不出县的目标。示范型医院县域内住院率2016年上半年同比增长1.14%，推进型县域内住院率2016年上半年同比增长1.45%，带动型县域内住院率2016年上半年同比增长0.13%。

三是实现了县级公立医院改革与发展、公立与公益的共赢。经济欠发达地区县级医院在医药卫生体制改革中始终坚持公立与公益并存，在建立公益性长效运行机制中实现了公立医院高速科学发展，出院病人满意度、门诊病人满意度以及第三方满意度逐年递增，出院病人平均满意度3年里分别是94.83%、95.50%、96.35%，门诊病人平均满意度3年里分别是84.18%、94.48%、95.74%，第三方满意度调查从2014年的88.80%增长到2016年的94.40%。各医院注重采取一系列优质服务的医疗措施为广大人民群众提供了质优价廉、具有显著公益性的医疗健康服务。

虽然 “四优一平”考核指标体系便于县级医院进行自我检查和查漏补缺，有利于各医院根据存在缺陷有的放矢地提升服务能力，有利于政府职能部门定期检查及督导推动经济欠发达地区县级医院服务能力的提升，但随着物价水平的不断提高，医疗费用也随之有所上涨。因此，指标体系中的“收费平价”一项难以定性与考核。在今后的研究中，将根据当地收入水平进行综合考量及进一步改善，以使该指标体系更加科学、规范。

[1] 韩秋霞，方鹏骞，闵锐，等.医院核心竞争力综合评价的评价指标及筛选结果[J].中华医院管理杂志，2015, 31(3) : 232-233．

[2] 张鲁豫，李嫒，谭琳琳，等．应用德尔菲法建立新农合定点医疗机构评价指标体系[J]．中国卫生事业管理，2012, 29(7) : 514-516.

[3] 史家明.基于服务能力提升的县级医院改革发展实践与探索[J].中国医院管理，2012, 32(7) : 75-76.

[4] 王茂生，林巧文.基于大病不出县的专科建设4S模式研究[J].中国医院，2015, 19(9) : 40-42.

[5] 王茂生，林巧文，陈淑华，等. 广东省县级公立医院运行机制改革探索[J].中华医院管理杂志，2016, 32(4) : 252-255.

The establishment and application of the comprehensive reform assessment index system of 58 public hospitals at the county level in Guangdong province

Wang Maosheng, Qi Yutai, Chen Shuhua, et al. The People’s Hospital of Gaozhou (Wang Maosheng, Li Yaoze and Lin Qiaowen); Research Institute of Ideological and Political Work of the Health System in Guangdong Province (Qi Yutai); Guangdong No. 2 Provincial People’s Hospital (Chen Shuhua and Yin Chunyan), Gaozhou 525200, Guangdong Province, China

The research core of the paper is improving the service ability of public hospitals at the county level in the economic less-developed areas. The "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system is put forward, and popularized and used throughout the province. After the descriptive statistical analysis on the popularizing and using effect of the "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system, it is found that public hospitals at the county level in the economic less-developed areas have achieved good results in the "Four Excellent and One Ordinary" index of medical ethics, technology, service, mechanism and expenses. It is believed that the "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system can provide a reference for the sustainable development and operation mechanism of treating serious illness without going out of the country.

Reform of the medical and health system; Hierarchical medical system; Assessment index system; Public hospital at the county level

Wang Maosheng, Email:qiaowen@163.com

2016-12-10）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.003

2015年广东省医改办重点决策咨询研究项目

525200 高州市人民医院（王茂生、李耀泽、林巧文）；广东省卫生系统思想政治工作研究会（亓玉台）；广东省第二人民医院（陈淑华、尹春艳）

王茂生，Email:qiaowen@163.com