李 卓 沈兆亮 刘亦军

切开复位空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折患者的临床疗效

李 卓 沈兆亮 刘亦军

目的 探讨切开复位空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折患者的治疗效果。方法 选取2013年5月至2016年1月锦州市第二医院收治的腕部舟状骨新鲜骨折患者60例为研究对象，均经影像学检查并结合病史、临床表现等确诊，术前X线片排除舟状骨塌陷、月骨周围脱位、骨坏死等改变。60例患者骨折端均出现移位，且均为不稳定性骨折。按照患者治疗意愿分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者采用切开复位空心螺钉内固定进行修复，对照组患者采用手法复位石膏外固定术进行修复，术后两组患者均随访6个月，采用Cooney腕关节功能评分评价两组患者的治疗效果。结果 观察组患者的治疗优良率为93.33％，显著高于对照组的73.33％，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 切开复位空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折疗效显著，治疗后优良率明显高于手法复位石膏外固定术，具有较高的临床应用价值。

切开复位；空心螺钉内固定术；舟状骨骨折

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.044

随着社会生活的快速发展，外伤等所致腕舟状骨骨折逐渐增多，占腕骨骨折的50％～80％[1-2]，其中隐匿性舟状骨骨折占19％[3-4]，临床容易漏诊。约80％的舟状骨骨折发生于腰部，由于此部位解剖和血供特点特殊，发生骨折不愈合、创伤性关节炎、舟状骨塌陷、甚至缺血性坏死的概率很高。因此，临床上对舟状骨骨折患者多采取手术治疗，部分发病隐匿的患者也可采用手术治疗。目前，对于应采取石膏固定治疗腕部舟状骨新鲜骨折仍然采用内固定法，尚无明确定论。部分患者考虑到经济因素及患者本人对手术的心理接受度较低，故选用石膏外固定治疗；还有患者经济压力较小或对手术没有太大恐惧，多选择内固定治疗。本研究就切开复位空心螺钉内固定与手法复位石膏外固定术修复腕舟状骨新鲜骨折患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2016年1月于锦州市第二医院接受治疗的腕部舟状骨新鲜骨折患者60例为研究对象，均经影像学检查并结合病史、临床表现等确诊，术前X线片检查排除舟状骨塌陷、月骨周围脱位、骨坏死等改变。60例患者骨折端均出现移位，且均为不稳定性骨折。按照患者治疗意愿分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者采用切开复位空心螺钉内固定进行修复，对照组患者采用手法复位石膏外固定术进行修复。观察组中，男22例，女8例，年龄13～53岁，平均（27.52± 2.13）岁；骨折部位：左侧13例，右侧17例；骨折原因：摔倒致伤16例，车祸8例，其他6例；受伤时间2 h～10 d。对照组中，男23例，女7例，年龄12～55岁，平均（27.13±2.52）岁；骨折部位：左侧15例，右侧15例；骨折原因：摔倒致伤14例，车祸10例，其他6例；受伤时间2.5 h至9 d。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者符合腕部舟状骨新鲜骨折的诊断标准[5]；②性别不限；③年龄＜60岁；④身体发育良好，无畸形；⑤X线检查显示无舟状骨塌陷、月骨周围脱位、骨坏死等改变；⑥骨折类型均为Herbert分型中B2舟骨腰部移位骨折；⑦所有患者均知情同意。排除标准：①合并其他严重器质性疾病；②腕关节先天畸形；③合并臂丛神经、正中神经、桡神经损伤；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前两组患者均行常规检查，包括血常规、生化指标、凝血试验、血型与交叉配血、X线摄片、心电图等，若患者年龄偏大或合并基础疾病则需加做肺功能、心脏彩色多普勒超声等；若合并糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，需先由相应专科医师进行会诊，控制血压、血糖等指标，确保患者无手术禁忌，使其术前达到一个比较好的状态。手术当天晨间留置尿管。

1.3.2 手术操作及术后处理 观察组患者采用切开复位空心螺钉内固定进行修复。选择臂丛麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平卧，患肢放置于手术台上，上臂根部绑止血带，手术部位消毒、铺无菌巾。于鼻烟窝处作纵形切口（长约5 cm）分层切开皮肤、浅筋膜，暴露并保护指背神经、桡神经浅支，暴露桡动脉、桡侧拇长伸肌腱和拇短伸肌腱，同时为了进一步暴露骨折部位，应暴露桡骨茎突及桡舟关节外侧关节囊，注意暴露舟状骨时勿剥离粘连其上的软组织，以免术后发生缺血性骨坏死。用刮勺清除骨折面及骨髓腔间的血凝块等组织，使用1枚克氏针作为临时操作手柄，克氏针的攻入位置在近端骨折块处，并以平行于舟状骨中轴方向将近端骨折块复位，达到复位效果后，骨折块再以1枚导针在C型臂透视下放置在近极和远极的中心位置，再钻孔、攻丝舟状骨，测深，选择长度合适的空心螺钉在C型臂下攻入，避免穿透远极关节面，钉尾的位置处于舟状骨软骨表面下。当确定C型臂透视空心螺钉位于舟状骨近极与远极长轴中心的位置后，即拔除临时攻入的克氏针。被动活动腕关节，并以C型臂透视观察骨折对线、空心螺钉内固定稳定可靠，然后反复冲洗手术切口和关节间隙，放松止血带，止血满意后关闭关节囊，分层缝合浅筋膜和皮肤，稳定生命体征后送回病房。14 d后根据切口愈合程度拆线，观察骨折愈合的X线片征象，恢复期间指导患者进行患肢各手指及肩、肘、腕关节的活动，然后进行适量的负重运动。

对照组患者均采用手法复位石膏固定术。患者麻醉成功后，术者和助理均穿铅衣，患者取坐位，将患肢放置于透视平桌上，在C型臂X线机的帮助下行手法复位，舟状骨骨折手法复位满意后，患肢稍桡向偏转、手腕保持中立位，屈曲大拇指保持功能位，确保掌指关节远端可活动。短臂拇指Y形管型石膏进行固定，范围从肘关节下方3 cm到手掌横纹下近端，包括近节拇指指骨，固定后于C型臂透视下见骨折手法复位位置满意，结束手术。石膏固定后定期进行X线片复查，间隔不超过3个月，观察骨折愈合的情况。当X线片检查显示骨折愈合趋势，骨折线淡化甚至消失，骨小梁穿过骨折线且骨痂组织形成时，拆除石膏。恢复期间指导患者进行关节肢体的活动，方法同观察组。

1.4 随访和疗效评价 6个月后随访患者腕关节功能恢复情况，腕关节的正常活动指掌屈、背伸、桡偏和尺偏等。掌屈指手掌向前臂屈伸，背伸指手掌偏向前臂背侧，桡偏指手掌靠向桡骨方向，尺偏指手掌靠向尺骨方向。Cooney腕关节功能评分[6]标准包括：①疼痛：无，25分；偶尔，20分；经常但可忍受，15分；不能忍受，0分。②功能状态：工作复常，25分；工作轻微受限，20分；尚能坚持工作，15分；无法工作，0分。③握强度：与健侧相比，100％为25分，75％～99％为15分，50％～74％为10分，25％～49％为5分，＜25％为0分。④掌屈和背伸活动度：≥120°为25分，9l°～119°为15分，61°～90°为10分，31°～60°为5分，≤30°为0分。根据Cooney腕关节功能评分对疗效进行评价：90～100分为优秀，80～89分为良好，65～79分为尚可，＜65分为差。优良率（％）=（优秀例数+良好例数）/总例数×100％。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的治疗优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨论

骨折的临床治疗必需遵循以下原则：将骨折断端进行解剖复位，加以可靠的固定，并进行功能恢复训练，才能获得满意的临床治疗效果。腕部舟状骨骨折多属于移位性骨折，应尽可能对骨折断端进行解剖复位并给予可靠的固定，同时需促进关节软骨尽快愈合，防止骨缺血性坏死，以达到早期恢复活动的目的，为腕关节的功能恢复创造必要的条件。腕部舟状骨属于短骨，而且其表面与周围其他骨均有接触，表面被关节软骨完全覆盖，舟状骨骨折属于腕部关节内骨折，治疗原则同上。

手法复位石膏外固定法能够促进骨折的愈合，但是手法有时无法闭合复位某些骨折，再加上石膏外固定的稳定性非常有限，有时并不能保证骨折处准确的复位对线，从而对骨折愈合产生较大的影响，可引起骨折不愈合等。因此，目前多倾向于手术切开复位内固定治疗[7-8]。

临床上应用的空心螺钉因其本身独有的特点，可以提供更加满意的骨折固定，在空心螺钉的作用下，骨折断端能够实现尽可能的解剖接触，使骨折断端间的纵向距离明显缩小，能起到诱导成骨的作用，并且对术后骨折断端的血管建立有促进作用，使骨折块在充分接触的情况下发挥“接触愈合”效应[9-10]，从而使骨折愈合时间明显缩短。空心螺钉可在骨折断端面形成压缩拉紧应力，此应力能够对抗腕部舟状骨附着的软组织对骨折面产生的促使其分离的拉力，有利于加速骨折愈合。空心螺钉的螺纹经过特殊的设计，基本杜绝了骨折端因应力发生旋转、空心螺钉退出等问题。对于手法复位石膏外固定患者，其骨折愈合的稳固愈合完全依赖于长时间的石膏固定，患肢长期处于固定状态，使腕关节的活动受限，既会造成腕部胀痛、前臂肌群萎缩无力，而且由于缺少关节运动而不能刺激成骨细胞生长，造成腕部骨质疏松发生率增加。空心螺钉内固定后患者可尽早进行腕关节功能恢复性锻炼，对腕关节的功能恢复有明显的促进作用。本研究中，术后均随访6个月，结果发现观察组患者的治疗优良率达93.3％，而对照组仅为73.3％，观察组骨折愈合、关节功能恢复程度均明显优于对照组，差异有统计学意义。

综上所述，切开复位空心螺钉内固定修复腕部舟状骨新鲜骨折疗效显著，治疗优良率明显高于手法复位石膏外固定术，具有较高的临床应用价值。

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锦州市第二医院，辽宁锦州 121000