吴旭东

急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血患者的临床疗效

吴旭东

目的 探讨急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血患者的临床疗效。方法 回顾性选取2014年5月至2015年4月宽甸满族自治县中心医院急诊科以手术方式治疗的脑动静脉畸形破裂出血患者资料34例，根据手术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分分为轻度组、中度组和重度组，比较患者手术前后GCS评分、日常生活能力（ADL）评分的变化，评价急诊手术治疗效果。结果 本组患者死亡率为5.9％。其余患者生存期超过3个月，术后GCS评分及ADL评分均优于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 急诊手术对于不同严重程度的脑动静脉畸形破裂出血患者均有显著的治疗作用，可以作为临床治疗脑动静脉畸形破裂出血的首选方法。

脑动静脉畸形；脑出血；急诊手术；治疗效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.039

脑动静脉畸形破裂出血是急诊科较为常见的急重症之一，其死亡率高、病情进展快，是导致患者死亡的主要原因[1-2]。目前，尽早进行急诊手术治疗是脑动静脉畸形破裂出血最常用的治疗方法。本研究就急诊手术治疗不同病情程度的脑动静脉畸形破裂出血的患者效果进行回顾性分析，探讨急诊手术的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2014年5月至2015年4月宽甸满族自治县中心医院急诊科收治的脑动静脉畸形破裂出血患者资料34例，根据手术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分结果分为轻度组（GCS评分13～14分）9例、中度组（GCS评分9～12分）12例、重度组（GCS评分3～8分）13例，其中男19例，女15例，年龄18～75岁，平均（48.4±2.5）岁；血肿部位：幕上26例，幕下8例；大脑左侧半球14例，大脑右侧半球20例；其中血入脑室11例；出血量20～110 ml，平均（56±9）ml。纳入及排除标准[3]：①经磁共振、血管造影等检查明确发现出血的脑动静脉畸形血管，确诊为脑动静脉畸形破裂出血；②发作至接受急诊手术间隔不超过2 h；③排除高血压、心脏病、恶性肿瘤等其他基础疾病者；④排除合并各类脑血管疾病者及既往有脑病史者[2]；⑤所有患者均知情同意手术方案和研究内容。本研究经伦理委员会审核批准，符合医学伦理学要求。

1.2 手术方法 所有患者入院后于发病6 h内完成诊断、术前准备等并接受急诊手术治疗，以血管造影等影像学检查结果及患者个人情况制订具体的手术方案。患者于手术前均快速静脉滴注甘露醇250 ml，在手术过程中注意控制血压变化，严防低血压，收缩压在70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为佳。根据CT检查所示的血肿部位选择手术入路，切开硬脑膜之后，采取显微外科手术治疗，在尽可能不破坏血管的情况下，首先清除血肿，然后利用数字减影血管造影、CT血管成像等影像学检查确定畸形血管的具体部位，暴露并游离畸形血管，夹闭供血动脉，去除畸形病变血管团，妥善安置引流静脉。本研究中，对于合并脑疝者同时采取去大骨瓣减压术治疗，对于脑室内脑积水者，采取脑室外引流治疗。手术后所有患者均采取临床重症护理，严密监测血压、心率等生命体征变化，尤其在术后72 h内需密切监测动脉压的变化，同时注意防范再灌注损伤。

1.3 观察指标 患者手术前后进行GCS评分和日常生活能力（ADL）评分分级。GCS评分内容包括睁眼反应（1～4分）、语言反应（1～5分）及肢体运动（1～6分），最高15分（正常人群），评分与病情轻重成反比。参照文献[3]制订ADL分级标准：Ⅰ级：各审核项彻底正常；Ⅱ级：各评价项目部分改善，可独立进行部分生活；Ⅲ级：各评价项目虽有改善，但是仍然需要他人协助或借助外力；Ⅳ级：各生活能力评价项目未见明显改善，无法自理，但意识清醒；Ⅴ级：植物状态，Ⅰ～Ⅲ级为可自理，Ⅳ～Ⅴ级为重残。随访3个月后统计患者的康复和死亡情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，一般线性模型球形检验分析数据效应，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后GCS评分比较 手术治疗后，多数患者的神经功能得到恢复，各组在手术后GCS各项评分和总分均低于术前，经球形检验证实组间不完全相同后，以LSD法分析手术前后评分两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而手术后组内GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 手术前后ADL评分比较 34例患者中，重度组2例（5.9％）死亡，其余两组无死亡患者。手术后多数患者的日常生活能力得到明显提高，术后ADL分级与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

脑动静脉畸形破裂出血是脑血管畸形最严重的并发症[4-5]，主要好发于青壮年，由于其能够在短时间内形成颅内血肿或脑疝，病情恶化快，如治疗不及时或错过最佳治疗时机，死亡率极高，故早期明确诊断、尽早正确治疗是改善患者预后的关键。急诊手术治疗受到临床的广泛关注，目前研究认为急诊手术不仅能够短时间内有效清除颅内血肿、降低颅内压，而且能够较为彻底地切除畸形血管[6-8]，可同时达到对症治疗和对因治疗的目的。

本研究中，不同病情程度脑动静脉畸形破裂患者在急诊手术治疗后，其GCS评分和ADL分级均得到显著改善，充分表明急诊手术能够改善患者的神经功能及生活自理能力，本研究中仅2例患者死亡，死亡率较低，表明急诊手术能够挽救患者的生命。脑动静脉畸形破裂后容易形成颅内血肿，对颅脑组织形成压迫，通过引发缺氧、缺血等不良反应对脑组织的正常功能造成损伤，从而导致神经功能障碍性表现，超早期治疗一直是修复神经功能的主要手段，临床研究[9]发现，越早采取有效的手术治疗，患者的康复效果越理想。急诊手术及时、快捷，以在最短时间内促使患者能够接受正规、高质量的治疗为目的，为患者康复争取时机。

表1 34例脑动静脉畸形破裂出血患者手术前后GCS评分比较(分,±s)

表1 34例脑动静脉畸形破裂出血患者手术前后GCS评分比较(分,±s)

组别 例数 手术前 术后1周 术后2周 术后3周 术后4周 术后8周 术后12周轻度组 9睁眼反应 2.8±0.5 3.9±0.7 3.7±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8语言反应 3.1±0.8 4.5±0.9 4.7±0.8 4.9±0.8 4.8±0.7 4.9±0.9 4.8±0.8肢体运动 3.8±0.9 5.3±0.8 5.2±0.9 5.4±0.9 5.6±0.9 5.5±0.9 5.5±0.8总分 13.1±2.4 14.6±2.2 14.7±2.3 14.6±2.5 14.8±2.5 14.8±2.5 14.8±2.3中度组 12睁眼反应 2.1±0.6 3.2±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8语言反应 2.2±0.5 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 3.9±1.0肢体运动 3.1±0.4 4.6±0.9 4.7±0.8 4.7±0.9 4.7±0.8 4.7±0.8 4.7±0.9总分 9.3±2.1 11.9±2.1 11.8±2.2 12.2±2.2 12.2±2.2 12.3±2.3 12.3±2.3重度组 13睁眼反应 1.0±0.4 2.5±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7语言反应 1.3±0.5 2.9±0.6 3.4±0.7 3.4±0.7 3.4±0.7 3.5±0.8 3.5±0.7肢体运动 2.1±0.7 3.1±0.6 3.2±0.6 3.2±0.6 3.3±0.7 3.3±0.7 3.2±0.6总分 5.3±0.9 9.0±1.2 9.1±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.3

表2 34例脑动静脉畸形破裂出血患者手术前后ADL评分比较(例)

由本研究结果可见，脑动静脉畸形急诊手术治疗中应注意以下两点：①由于每例患者血管畸形的程度及病情不同，切除畸形血管手术难度较大，容易切除不彻底，因此，及时准确地掌握畸形血管部位的形态，在尽可能避免副损伤的情况下，完全切除畸形血管团，防止因治疗不彻底而出现复发或再灌注损伤，降低预后效果。②在手术过程中不仅需要清除血肿、切除畸形血管，而且要重视对出血的处理，早期正确有效的治疗能够改善神经功能、降低病死率。

综上所述，急诊手术对于不同严重程度的脑动静脉畸形破裂出血患者均有显著的治疗作用，可以作为临床治疗脑动静脉畸形破裂出血的首选方法。

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宽甸满族自治县中心医院神经外科，辽宁丹东 118200