佟峙强

股骨近端防旋髓内钉在股骨转子下骨折患者治疗中的应用

佟峙强

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉在股骨转子下骨折患者治疗中的应用价值。方法 选取2014年5月至2016年2月沈阳市红十字会医院骨科收治的106例股骨转子下骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其均等分为螺钉组和髓内钉组。观察两组患者手术相关指标（手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量），并比较其Harris评分优良率及随访期间并发症发生情况。结果 髓内钉组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量均明显低于螺钉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；髓内钉组患者Harris评分总优良率明显高于螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；髓内钉组患者总并发症发生率（3.8％）明显低于螺钉组（22.6％），差异有统计学意义（χ2=6.666，P=0.010）。结论 对股骨转子下骨折患者采用股骨近端防旋髓内钉治疗不仅可减小手术创伤，还可促进功能恢复，且并发症少，安全可靠。

股骨转子下骨折；动力髋螺钉；防旋髓内钉；并发症

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.035

股骨转子下骨折是一种特殊的转子周围骨折，发生于小转子与股骨干峡部位置，占髋部骨折的10％～34％[1]。股骨转子下骨折处理过程较为复杂、棘手，该区域受力复杂，且处于高应力状态。研究发现，只有采用强度和刚度均较为理想的内固定器对股骨转子下骨折患者进行处理才能产生良好的支撑作用并保证内侧皮质完整性恢复[2]。由此可知，内固定器是影响股骨转子下骨折固定强度的重要因素。动力髋螺钉和防旋髓内钉均是此类骨折临床常用的内固定器，本研究就股骨近端防旋髓内钉在股骨转子下骨折治疗中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2016年2月我院骨科收治的106例股骨转子下骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其均等分为螺钉组和髓内钉组。螺钉组中男32例，女21例，年龄46～78岁，平均（62±10）岁，受伤至入院时间2～19 h，平均（11.3±2.1）h；Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例；受伤原因：跌倒17例，高处坠落15例，交通事故14例，其他7例。髓内钉组中男35例，女18例，年龄42～80岁，平均（63± 12）岁，受伤至入院时间1～22 h，平均（11.6±2.0）h；Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例；受伤原因：跌倒13例，高处坠落16例，交通事故16例，其他8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：①均经影像学检查确诊为股骨转子下骨折；②新鲜骨折且符合动力髋螺钉和防旋髓内钉治疗指征；③依从性良好，且愿意接受术后随访跟踪；④均签署了知情同意书。排除标准：①既往存在股骨转子手术史；②严重、全身性感染；③肝、肾、心等器质性疾病；④血液系统疾病或恶性肿瘤。

1.3 治疗方法 术前准备：患者入院后均完善相关检查，皮外伤患者给予常规处理，若出现贫血症状应及时予以纠正。行CT检查确定骨折部位、范围及程度，并选用合适规格型号的内固定物择期行手术治疗。

螺钉组采用动力髋螺钉进行治疗：①麻醉方法为硬膜外麻醉，铺设无菌布后将骨折部位沿外侧切开，然后从股骨大转子顶点逐渐向远端延伸，将各层皮肤和组织逐层切开；②行X线透视，将加压处理的钢板置入股骨头内，对其长度进行测量后选择合适的动力髋螺钉进行固定；③将内固定物置入后应检查是否存在异常，确定效果满意后对手术切口行常规冲洗并逐层关闭切开的组织，注意留置引流管并于术后患者情况稳定后尽早将其拔除。

髓内钉组患者实施股骨近端防旋髓内钉治疗：①麻醉方法同上，选用合适直径和长度的防旋髓内钉于受伤5 d左右时行内固定手术治疗，首先利用C型臂引导对骨折部位进行牵引以完成复位，确定复位满意后于外侧做一长约4 cm的小切口，切口位于髂前上棘位置，应沿近端行进；②对臀中肌进行钝性分离，并以大转子的顶点作为进针点将导针插入，进行扩髓后将选定的防旋髓内钉缓慢插入，将螺旋刀片借助主钉打入股骨头中心位置，并调整其深度；③确定主钉放置位置满意后，借助定位器将导针插入股骨颈内，以便对外侧皮质进行充分扩大处理，测定其深度后再次将螺旋刀片打入已经设定的位置，进行锁定后将远端的锁定螺钉拧入；④行X线检查以确定防旋髓内钉置入效果，确定满意后对伤口进行冲洗，逐层关闭切开的组织和肌肉，注意留置引流管并于术后患者病情稳定后尽早将其拔除。

所有患者术后均预防性给予抗生素，并注意补充体液、维持酸碱和水电解质平衡，并于术后早期给予系统性功能康复指导。

1.4 观察指标 手术相关指标包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量。Harris评分优良率[3]：均于术后3个月行Harris评分，其中优：＞90分，且骨折部位无痛感，功能完全恢复正常且X线片显示骨折部位基本愈合；良：80～90分，骨折部位有轻微痛感，功能恢复良好且X线片显示骨折部位明显改善；可：70～80分，骨折部位有明显痛感，部分功能恢复且X线片显示骨折部位有好转迹象；差：未达上述标准。总优良率（％）=（优例数+良例数）/总例数×100％。所有患者均给予6个月跟踪随访，记录并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 髓内钉组患者手术时间、切口长度较螺钉组明显缩短，且术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 Harris评分优良率比较 髓内钉组患者Harris评分总优良率明显高于螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)术后流量(ml)螺钉组 53 80±11 9.8±1.9 299±22 126±16髓内钉组 53 57±9 4.6±1.1 138±19 102±11 t值 12.132 17.243 41.076 9.033 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者Harris评分优良率比较[例(％)]

2.3 并发症发生情况比较 随访期间髓内钉组患者中，感染1例，出血1例，并发症发生率为3.8％（2/53）；螺钉组患者中，感染3例，出血5例，下肢血栓形成1例，内固定物松动2例，螺钉脱落1例，并发症发生率为22.6％（12/53）。髓内钉组患者并发症发生率明显低于螺钉组，差异有统计学意义（χ2=6.666，P=0.010）。

3 讨论

股骨转子下骨折好发于中老年人群，尤以老年人群发病率较高。临床研究发现，股骨转子下骨折患者多伴有骨质疏松，且身体机能较差，再加上特殊骨折部位受力的复杂性，因此临床治疗难度较大[4-5]。对于股骨转子下骨折的治疗，不仅应考虑尽量减小手术创伤，还应注意选择刚度和强度较好的内固定物以确保外侧皮质完整恢复，同时维持良好的支撑作用[6-7]。此外，理想的内固定物在股骨转子下骨折患者治疗中还应促进术后功能恢复，减少并发症发生，全面满足患者的治疗需求。

动力髋螺钉和防旋髓内钉均是股骨转子下骨折患者常用的内固定物，但关于两者的应用效果和价值临床研究尚未取得一致意见。晏万述等[8]认为，动力髋螺钉应用于股骨转子下骨折患者中符合生物力学中应力分布规律，且具有良好的稳定性，可以促进骨折愈合和功能恢复，该治疗方法在避免长期卧床的同时可以有效减少感染、下肢血栓形成、内固定物松动等并发症发生。另有不少研究认为，防旋髓内钉属于新型内固定系统，在股骨近端髓内钉的基础上通过实施改进可取得更为满意的固定效果，且手术切口小，操作也较为简便，因此股骨近端防旋髓内钉在股骨转子下骨折患者中的应用价值更高[9-11]。本研究结果显示，髓内钉组手术相关指标、Harris评分优良率及术后并发症发生情况均明显优于螺钉组。提示在股骨转子下骨折患者治疗中应用防旋髓内钉较动力髋螺钉更具优势，不仅可以减小手术创伤，还可促进术后功能恢复，减少并发症发生，更具微创性，和上述部分研究结论一致。分析其原因可能为：①防旋髓内钉符合微创化特点，在C型臂引导下能够取得良好的骨折复位效果，避免手术创伤，改善局部血运状况，进而促进骨折愈合和功能恢复；②对于伴有骨质疏松的老年骨折患者置入螺旋刀片可以明显填塞骨质以增加锚合力，还可以避免切断股骨头，减少并发症发生；③防旋髓内钉治疗后患者能够尽早进行功能康复锻炼，促进骨折愈合的同时可减少并发症发生。

综上所述，对股骨转子下骨折患者采用股骨近端防旋髓内钉治疗较动力髋螺钉内固定更具优势，更符合微创化特点，且患者术后功能恢复良好，并发症少。

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