齐 勇 翁国斌 汤春波 周 永 周酉枫 陈 伟 戴皓璐

(宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

·临床研究·

斜仰截石位多镜联合一期治疗复杂性肾结石

齐 勇 翁国斌*汤春波 周 永 周酉枫 陈 伟 戴皓璐

(宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

目的 探讨斜仰截石位多镜联合一期治疗复杂性肾结石的疗效。 方法 2013年1月～2015年12月105例复杂性肾结石气管插管全麻或连续硬膜外联合腰麻后，采用斜仰截石位，2组手术人员在双监视器分别监视下同时操作经皮肾镜和输尿管软镜碎石取石术。 结果 105例均在斜仰截石位下顺利完成手术，术后均未出现出血和严重感染等并发症。手术时间70～120 min，平均85 min。术中出血量85～350 ml，平均120 ml。术后4～7 d复查X线或CT，肾结石一期的清石率为87.6%(92/105)，输尿管结石清除率100%。7例行二期经皮肾镜取石术，4例术后配合体外冲击波碎石治疗，2例术后残余碎片直径≤3 mm未处理。92例随访2～24个月，平均8个月，情况良好，未发现有结石需要再处理。 结论 斜仰截石位多镜联合一期治疗复杂性肾结石清石率高，创伤小，安全有效。

斜仰截石位； 多镜联合； 肾结石

复杂性肾结石是铸型、多发、反复复发伴肾盏颈狭窄和肾盏扩张，以及有肾脏解剖异常的肾结石[1]。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是复杂性肾结石最主要的治疗方法[2]，但既往需要多次改变体位，或需要单次多通道及多期手术才能达到较高的无石率，相应伴随的是手术时间的延长，更多的肾实质损伤，麻醉管理不利及手术次数增多带来的风险及并发症[3]。我院2013年1月～2015年12月对105例复杂性肾结石采取斜仰截石位进行多镜联合一期治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组105例，男68例，女37例。年龄14～90岁，平均42岁。铸型结石73例，肾盂、肾盏多发结石25例，肾结石切开取石术后复发7例。肾结石直径10～53 mm，平均29 mm。合并同侧输尿管结石19例(单发结石13例，多发结石6例；直径4～12 mm，平均8 mm)，合并对侧输尿管中下段结石(8例，均为单发结石，直径5～11 mm，平均7.6 mm)。术前均行泌尿系B超、CT及CTU检查。13例术前经影像学评估单肾重度积水(肾实质厚度<5 mm)，行双肾ECT检查，了解分肾功能，肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)均>10 ml/min。术前均置入双J管，9例无法置入者行肾穿刺造瘘术。36例合并尿路感染按尿细菌培养药敏结果控制感染，20例控制不佳者术前置双J管和经皮肾穿刺造瘘，均控制感染后进行手术。8例口服阿司匹林等抗凝剂者停药1周以上再行手术。

病例入选标准：①年龄14～90岁；②肾脏铸型结石(直径>2 cm)；③肾盂、各肾盏多发结石；④合并非手术治疗无法排出的同侧、对侧输尿管结石；⑤肾结石术后反复复发性结石。排除标准：①未纠正的全身出血性疾病；②严重心肺疾病，无法承受手术者；③GFR <10 ml/min。

1.2 方法

101例行全麻气管插管，4例因肺功能中重度通气障碍行连续硬膜外麻醉联合腰麻。斜仰截石位，臀部下缘平手术床后1/3折刀线处，再将患者摆成健侧卧位，垫腋垫、腰垫(图1)。健侧手臂伸展，患侧手臂弯曲置于手架上固定。将患者后仰30°～45°，健侧肩胛部后方置肩托固定。臀部后方置小枕，健侧腰腹部垫软垫，以协助显露穿刺区。患侧下肢屈膝内收略外展置于脚架固定，健侧下肢屈膝置于外展的水平板上。患者胸部及腹部呈斜仰卧位，双下肢和臀部呈旋转90°截石位，消毒铺巾后同时显露腰背部和会阴部手术区。

分2组手术人员(图2)：一组于患者截石位拔出预先留置的双J管，若合并同侧或对侧输尿管结石，先用输尿管硬镜碎石取石术，输尿管硬镜直视下置入斑马导丝，沿导丝放置COOK F12/F14输尿管扩张鞘，保留外鞘置入Olympus 输尿管软镜进行碎石。同时，另一组于患者背部在B超引导下经皮肾穿刺，于第10～12肋下腋后线与肩胛下线间，穿刺后组中盏为宜，也可根据结石情况选择目标盏。穿刺成功后留置斑马导丝，筋膜扩张器扩张至F16～F24(根据肾结石大小而定)，置入经皮肾镜或输尿管硬镜分别用EMS或钬激光进行碎石取石。术毕常规留置双J管和肾造瘘管，双J管可经皮肾镜内置导丝留置，也可经输尿管软镜内置入。

图1 斜仰截石位 图2 双人双镜

2 结果

105例均在斜仰截石位下顺利完成手术，均未出现肝、脾、肠管、肺脏损伤，无一例出现大出血、气胸、严重感染等并发症。手术时间70～120 min，平均85 min。术中出血量85～350 ml，平均120 ml。术后4～7 d复查X线或CT，肾结石一期清石率为87.6%(92/105)，输尿管结石清除率100%。7例行二期经皮肾镜取石术，4例术后配合体外冲击波碎石治疗，2例术后残余碎片直径≤3mm未处理。92例随访2～24个月，平均8个月，所有患者情况良好，未发现有结石需要再处理。

3 讨论

对于复杂性肾结石，特别是完全铸型肾结石和多发肾盂、肾盏结石，PCNL往往需要穿刺多个通道以提高清石率[4]。多通道碎石能增加肾实质损伤，导致手术出血量增加[5]。单通道与多通道碎石治疗肾铸型结石相比，多通道组术后血清肌酐明显上升和血清肌酐清除率明显下降，从而证实多通道对肾实质的损伤较单一通道要大[6]。输尿管软镜联合经皮肾镜治疗一期复杂性肾结石大大提高结石清除率，降低手术风险。

输尿管软镜手术常规体位是膀胱截石位，经皮肾镜手术常规体位是俯卧位，术中更改体位给手术带来不便，增加手术准备时间，而且搬动患者过程中部分碎石易返回原肾盏，在一定程度上降低即时结石清除率。我们采用斜仰截石位输尿管软镜联合经皮肾镜具有以下优点：①斜仰截石位避免多次摆动体位、消毒和铺巾，缩短手术时间，减少医源性污染，避免重复搬动患者所带来的麻醉风险。②斜仰截石位体位舒适，与俯卧位相比无胸腹部受压，对心血管和呼吸系统影响较小[7]，也利于术中麻醉监测。③可同时处理同侧或对侧输尿管结石，缩短手术时间。④避免多次搬动体位，使肾盏多发结石移动，减少术前和术中结石位置的偏差，导致结石残留。⑤经皮肾通道与水平线基本平行，利于碎石及冲洗液流出，可降低肾盂内压，提高手术安全性。⑥肾结石合并同侧或对侧输尿管中、下段结石，亦多采用截石位下输尿管镜碎石术。⑦斜仰截石位体使2组手术医生在双监视器分别监视下同时操作经皮肾镜和输尿管软镜成为可能，软镜下只需将结石击碎成适当大小后转移至肾盂由经皮肾镜处理，大大提高手术效率。⑧对于部分经皮肾镜不易发现的肾盏结石，经皮肾镜可在软镜引导下直接进入目标肾盏进行碎石取石。

经皮肾镜通道的建立引起出血可导致输尿管软镜视野不清，一期手术增加手术难度及风险，但分期手术延长结石治疗的周期，增加患者手术风险及经济负担。一期行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石取得良好效果，我们的体会是：①经皮肾镜通道经目标肾盏穹隆部穿刺是减少术中出血及手术成功关键。②B超引导下经皮肾穿刺与X线引导相比受体位限制小，可采取斜仰截石位。该体位使患侧腹腔脏器向对侧偏移，避免腹腔脏器的损伤，增加穿刺安全性[8]，同时穿刺及通道扩张过程中可在软镜监视下进行。③对于无明显肾积水患者，可逆行输尿管软镜先将穿刺目标盏结石粉碎一部分，增加目标肾盏人工肾积水空间，便于穿刺。④在软镜的监视下穿刺及通道扩张，可明确穿刺针是否经肾盏穹隆部，同时防止损伤对侧的肾实质，减少术中出血。⑤寻找肾盏结石应以输尿管软镜为主，尽量避免过度摆动经皮肾镜造成出血，影响软镜视野。⑥在经皮肾镜高流量灌注液冲洗下使肾盂肾盏呈充盈状态，便于输尿管软镜操作，同时又保证了清晰视野。⑦根据术者技术水平选取适宜的复杂性肾结石采用一期手术，若对于肾结石负荷大，结石坚硬，预计手术时间长，且结石充满肾盂、肾盏的患者，难以做到在软镜监视下进行穿刺及通道扩张的过程，选择分期手术可能降低手术风险。

复杂性肾结石是泌尿外科领域治疗的难点，但随着泌尿外科微创技术的发展，特别是经皮肾镜术的逐渐成熟，多镜联合已经成为治疗复杂性肾结石的首选方法[9]。我们认为选择斜仰截石位体位，配合多镜联合技术一期治疗复杂性肾结石，既降低手术风险，又提高清石效率。

1 张俊卫，龚晋迁，彭东涛，等.F26通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石257例.中国微创外科杂志，2015,15(3)：232-234.

2 陈国强，卢华荣，罗建斌，等.斜仰截石位行经皮肾镜碎石取石术的应用分析(附1258例报告).福建医药杂志，2015,37(2):130-133.

3 Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol,2004,18(8):715-722.

4 贾洪涛，张少峰，孙成亮，等.斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石.中国内镜杂志，2013,19(4):427-428.

5 徐桂彬，李 逊，何朝辉，等.微创经皮取石术后出血量影响因素的分析.中华泌尿外科杂志，2007,28(7):456-459.

6 郭环宇，赵 谦，席 兰，等.不同体位多镜联合治疗复杂性肾结石.现代泌尿外科杂志，2014,19(1)：33-35.

7 吴国忠，林立国，孙忠凯.斜仰截石位与俯卧位在治疗合并通气功能障碍的上尿路结石患者的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2014,8(4):280-284.

8 El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:study of risk factors.Urology,2006,67(5)：937-941.

9 Yuhico MP, Ko R. The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones. Minerva Urol Nefrol, 2008,60(3):159-175.

(修回日期：2016-08-28)

(责任编辑：李贺琼)

Multiple Endoscopic Treatment for Complex Renal Calculi Under Oblique Lithotomy Position

QiYong,WengGuobin,TangChunbo,etal.

DepartmentofUrology,UrologyandNephrologyHospital,Ningbo315100,China

WengGuobin,E-mail:ddwgb@aliyun.com

Objective To investigate the effect of multiple endoscopic treatment for complex renal calculi under oblique lithotomy position. Methods A total of 105 patients with complex renal calculi were treated under tracheal intubation general anesthesia or continuous combined spinal-epidural analgesia. Patients were all placed in the oblique lithotomy position. Two groups of surgical staffs operated percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy respectively under supervisions of two monitors at the same time. Results The surgeries were technically successful in all the 105 patients. No postoperative complications occurred. The operation time was 70-120 min (mean, 85 min). The blood loss was 85-350 ml (mean, 120 ml). Postoperative re-examinations of X-ray or CT at 4-7 days after surgery found the stone-free rate of 87.6% (92/105) for renal calculus and 100% for ureteral calculus. Second phase percutaneous nephrolithotomy was needed in 7 patients. Extracorporeal shock wave lithotripsy was conducted in 4 patients. Two patients having residual remnants less than 3 mm in diameter were untreated. Postoperative follow-up for 2-24 months (mean, 8 months) in 92 cases found no local recurrence. Conclusion Multiple endoscopic treatment for complex renal calculi under oblique lithotomy position is a powerful, effective, and safe treatment modality.

Oblique lithotomy position; Multiple endoscopy; Renal calculi

A

1009-6604(2017)01-0059-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.016

2016-03-15)

*通讯作者，E-mail：ddwgb@aliyun.com