王若天 支修益 张 毅 王 芳 胡 牧 刘 磊 钱 坤 李元博 谭晓刚

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

·临床论著·

超声支气管镜引导针吸活检在纵隔及肺门淋巴结肿大中的临床应用*

王若天 支修益**张 毅 王 芳 胡 牧 刘 磊 钱 坤 李元博 谭晓刚

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

目的 探讨超声支气管镜引导针吸活检术(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)在纵隔及肺门淋巴结肿大诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析我院2013年10月～2016年10月EBUS-TBNA检查105例资料，其中纵隔淋巴结肿大102例，肺门淋巴结肿大3例。 结果 EBUS-TBNA病理确诊恶性91例，良性14例。良性中的6例非特异性淋巴结炎经手术复检5例为恶性，1例确诊良性。恶性肿瘤诊断准确率95.2%(100/105)，敏感度94.8%(91/96)，特异性100%(9/9)，阳性预测值100%(91/91)，阴性预测值64.3%(9/14)。 结论 EBUS-TBNA安全、有效，敏感度和特异度高。

超声支气管镜引导针吸活检； 纵隔淋巴结； 肺门淋巴结

超声支气管镜针吸活检术(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是将微型超声探头与普通光学纤维支气管镜结合为一体，在气管或支气管管腔内实时超声扫描并穿刺。超声支气管镜检查与细针穿刺活检结合使用，可以明确气管周围占位病变或肿大淋巴结的性质，与传统纵隔镜或胸腔镜活检相比更加微创，简便易行，患者更易于接受。目前纵隔淋巴结分期的金标准还是纵隔镜手术[1]，EBUS-TBNA解决了普通气管镜不能探查支气管管腔外组织结构的弊端，提高了诊断水平。我科2013年10月～2016年10月应用超声支气管镜对105例纵隔、肺门肿大淋巴结(合并或不合并肺内占位)进行穿刺活检，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组105例，男69例，女36例。年龄39～73岁，平均61.4岁。临床表现为咳嗽53例，咳嗽伴咯血11例，其余41例无症状体检发现肺或纵隔占位。均经CT检查，提示纵隔淋巴结肿大102例，肺门淋巴结肿大3例；最小径1.0～2.1 cm，平均1.7 cm。均行普通气管镜检查，未见异常。均行单光子发射计算机断层显像(single-photon emission computed tomography,SPECT)或正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET-CT)，97例(92.4%)显示肿大淋巴结有高代谢。术前均无严重心肺疾病，凝血功能正常。

病例选择标准：胸部CT显示肺门、纵隔单组或多组淋巴结肿大(最小径>1.0 cm)；常规气管镜未见异常；PET-CT或SPECT检查阳性结果不是必要条件。

1.2 方法

1.2.1 设备 均为奥林巴斯产品，内镜主机为BF-IT260，超声主机为EU-C2000，光学镜为BF-260，超声内镜为BF-UC206F，穿刺针为22F活检针。

1.2.2 操作方法 在手术室操作，仰卧位，常规心电监护，动脉血压监测。静吸复合全身麻醉，5号喉罩插管。①先行常规支气管镜检查，清理呼吸道，整体了解手术区域，防止漏诊段或亚段支气管内病变。如常规气管镜发现管腔内病变，一般先不取活检，待EBUS-TBNA完成后再行活检，防止出血污染视野，影响EBUS操作。②换用超声内镜(30°)，进镜时正对声门前联合进入气道(普通气管镜操作时正对声门)。视野到达目标区后要撤镜头，与目标距一定距离，方便超声探查。光镜确定位置后充胀水囊，一般注入量为气管0.3～0.5 ml，支气管0.1～0.3 ml。同时、交替观察超声声像及支气管镜下结构，调整支气管镜的方向，可旋转镜身，向前、向后移动。确定目标病灶后，用多普勒观察，测量病灶大小及记录。③准备穿刺，首先固定镜身，送入穿刺针(针尖在套管内)，明确穿刺点，调整并固定穿刺套管，出针刚好看到套管尖，再次超声确认穿刺目标，即可进针。拟进针深度依之前测量的病灶大小而定，一般比所测病灶多0.5 cm。进针后可以在光镜下见到穿刺针，同时可以在超声检测下见到穿刺针位于病变内。穿刺的同时助手在病人口边固定镜身，并轻推。进针后，明确在病灶内，内芯向下轻推数次，清理针腔，拔出内芯导丝，接负压抽吸30～35次。松开负压(穿刺针在病灶)，将穿刺针退到套管，拔出穿刺针。

对于肺癌的纵隔取样，推荐每一站淋巴结做2次细胞学检查。首先从最高站的淋巴结取样，取样顺序为N3、N2，最后为N1淋巴结。

1.2.3 标本处理 标本分3类：滴状标本制作涂片放入无水酒精固定；组织块标本可推出在滤纸上，放入10%福尔马林液中固定；冲洗液标本放入95%酒精包埋细胞蜡块送检。标本送病理科常规染色检查或加做免疫组化检测。

1.2.4 诊断标准 EBUS-TBNA穿刺结果阳性是指：①确诊恶性病变或炎性肉芽肿；②高度怀疑恶性肿瘤细胞，但是不可分型。如果穿刺结果不可确定，则行纵隔镜或电视胸腔镜复取活检明确。

2 结果

本组105例共穿刺191组淋巴结，包括2区6例，4R区73例，4L区10例，5区7例，7区92例，10R区3例。发现其他肿物2例，分别是食管来源恶性肿瘤1例，淋巴瘤1例。1例术中出血约100 ml，经水囊压迫止血，改喉罩为气管插管，换用普通气管镜及时清理呼吸道，止血成功。其余患者无明显并发症发生。

活检病理诊断恶性91例，包括肺腺癌34例，肺鳞癌19例，小细胞肺癌27例，未分型恶性肿瘤9例，淋巴瘤1例，食管来源恶性肿瘤1例；良性14例，包括结节病6例(单纯肉芽肿性炎，抗酸杆菌染色阴性，且CT表现为双侧肺门及纵隔淋巴结肿大)，结核2例(标本检出肉芽肿伴干酪坏死)，非特异性炎性淋巴结增生6例。能确诊恶性及结节病、结核者未做其他手术复检，诊断非特异性炎性淋巴结增生6例均接受纵隔镜或电视胸腔镜淋巴结活检手术，2例确诊淋巴瘤，3例确诊非典型类癌，1例为慢性淋巴结炎。恶性肿瘤诊断准确率95.2%(100/105)，敏感度94.8%(91/96)，特异性100%(9/9)，阳性预测值100%(91/91)，阴性预测值64.3%(9/14)，见表1。

表1 EBUS-TBNA活检病理诊断纵隔及肺门淋巴结肿大的价值

3 讨论

EBUS-TBNA技术相比常规经支气管镜针吸活检，敏感性明显提高[2]，已经成为肺癌诊断和分期的重要手段。EBUS-TBNA的适应证比较广泛，主要在非小细胞的肺门纵隔淋巴结分期中使用，临近气道的纵隔及肺内病变也可以通过穿刺确诊。此外，EBUS的超声探头可以评估肿瘤在气管支气管壁浸润的深度，也可以探查有无肺动脉栓塞以及栓塞的大小。禁忌证主要是凝血功能异常及严重心肺功能不全。

EBUS-TBNA检查的并发症很少，本组105例中仅1例术中出血约100 ml，当时穿刺10R淋巴结，出血考虑与淋巴结血运丰富，靠近肺动脉分支不易掌握出针深度有关，经水囊压迫止血，改喉罩为气管插管，换用普通气管镜及时清理呼吸道，止血成功。其他并发症可有咯血、气胸、纵隔气肿等[3]，本组未发生。

EBUS-TBNA的麻醉方法主要有两种：①局部表面麻醉联合中枢镇静，同常规纤维支气管镜检查。此方法简便易行，可以门诊操作，但是要求技术熟练，操作时间不能过长，且有呼吸动度干扰，对于肺门淋巴结穿刺会造成较大影响。②全身麻醉，经气管内插管或喉罩进行操作。此方法患者耐受好，但是需要专业麻醉师配合完成，术后需进麻醉恢复室，故通常不能门诊操作。对于难度较高的穿刺可以短时间停呼吸，以配合穿刺，是这种麻醉的一大优点。两种麻醉方法对EBUS-TBNA检查结果无明显影响。本组采用喉罩插管全身麻醉，对于有条件的医院，此方法具有操作安全简便的优势。

EBUS-TBNA穿刺的顺序：由高站淋巴结到低站淋巴结(N3→N2→N1)，这是为了防止由于先前取样造成的穿刺针污染而混淆疾病分期。

EBUS-TBNA穿刺时要注意：①在坚硬的淋巴结中缓慢穿刺，在柔软的淋巴结中快速穿刺30～35次，如果是较硬的淋巴结，可以适当增加穿刺的次数；②在血供丰富的淋巴结中可以减少负压，避免过多混入血液，影响诊断；③内部非均质、高血流的淋巴结适合穿刺，如果是分散及低血流信号，可能是坏死，穿刺有造成感染风险。

EBUS-TBNA是一项创伤小、效率高的诊断手段，许多医生在探讨其能否取代创伤较大的纵隔镜，取得临床满意的效果。张良等[4]报道纵隔镜的敏感度为98%，特异度为100%，EBUS-TBNA对于肺癌合并纵隔淋巴结肿大诊断的敏感性为82%～97%,特异性接近100%，与纵隔镜近似，是肺癌诊断和纵隔分期的重要手段。本组EBUS-TBNA恶性肿瘤诊断准确率95.2%，敏感度94.8%,特异性100%。敏感度和特异度指标与纵隔镜检查近似，再次验证了这一结论，也说明在肺癌合并纵隔淋巴结肿大患者中，EBUS-TBNA检查在诊断效能方面与纵隔镜近似。

但是另外一方面，本组EBUS-TBNA阳性预测值100%，阴性预测值64.3%(9/14)。张良等[4]报道纵隔镜的阳性预测值为100%，而阴性预测值可达87.9%～91.7%。与之相比，本组EBUS-TBNA的阴性预测值偏低，且与其他文献报道一致。考虑原因主要有以下几点：①组织量太少，不能达到诊断标准；②肿瘤中心坏死，无法检出肿瘤细胞；③肿瘤组织学不典型(如类癌、淋巴瘤等)造成穿刺结果阴性。另外，肿瘤在淋巴结中心如仅为微转移病灶，可能使得穿刺检出阳性病理诊断困难，造成阴性预测值较低[5,6]。由于EBUS-TBNA的阴性预测值明显低于纵隔镜，所以EBUS-TBNA目前还不能完全替代纵隔镜的金标准地位。

本组假阴性5例，假阴性率5.2%(5/96)，经纵隔镜或电视胸腔镜淋巴结活检复检，2例确诊淋巴瘤，3例确诊非典型类癌。假阴性结果主要发生在非肺癌的纵隔恶性肿瘤，而小细胞肺癌或非小细胞肺癌的假阴性结果较少。这一结果似乎说明EBUS-TBNA在肺癌的诊断分期中作用更大，而对于非肺来源的纵隔恶性肿瘤常常漏诊。这一结论有待于更多临床数据验证。

关于EBUS-TBNA穿刺后的标本，我院目前除了常规涂片染色观察外，还将冲洗液标本放入95%酒精中制成细胞蜡块包埋送检，提高诊断准确率。EBUS-TBNA取得的组织标本已经可以用于分子生物学检测[6]，为肺癌的个体化治疗提供重要帮助。

EBUS-TBNA操作简便，创伤小，无需切口，与纵隔镜相比更加微创。所探查部位不但包括常规纵隔镜可以活检的2、4、5、7组淋巴结，也包括纵隔镜无法达到的10、11组淋巴结。如果结合经食道超声淋巴结活检，几乎可以覆盖全纵隔淋巴结的活检，在临床诊断方面更有优势。

作为一项近年来胸部疾病领域的重大技术进步，EBUS-TBNA是一种安全、有效的新型内镜检查方法，敏感度和特异度高，将会得到越来越广泛的应用。

1 Bhatti HA,Bajwa A,Bhatti JA,et al．Diagnostic yield of EBUS-TBNA for the evaluation of centrally located peribronchial pulmonary lesions．J Bronchology Interv Pulmonol,2013,20(2):107-112.

2 Jiang J,Browning R,Lechtzin N,et al.TBNA with and without EBUS:a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer．J Thorac Dis,2014,6(5):416-420.

3 Sivalingam S,Qureshi AU,Chern LM,et al．An uncommen mediastinal cyst with a rare neurologic consequence．Ann Thorac Surg,2014,97(4):e93-e95.

4 张 良，毛 锋，蔡明辉，等.纵隔镜与EBUS-TBNA对肺癌诊断和分期价值的比较研究.中国肺癌杂志，2013,16(6)：289-293.

5 Oezkan F,Khan A,Zarogoulidis P，et al．Efficient utilization of EBUS-TBNA samples for both diagnosis and molecular analyses．Onco Targets Ther，2014，7(8)：2061-2065．

6 Eapen GA,Shah AM,Lei X，et al．Complications, consequences, and practice patterns of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: Results of the AQuIRE registry.Chest,2013,143(4):1044-1053.

7 Nakajima T,Yasufuku K,Suzuki M,et al．Assessment of epidermal growth factor receptor mutation by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration．Chest,2007,132(2):597-602.

(修回日期：2016-12-06)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Application of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Mediasyinal and Hilar Lymph Node Enlargement

WangRuotian,ZhiXiuyi,ZhangYi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ZhiXiuyi,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

Objective To investigate the value of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement. Methods A retrospectively study was analyzed in 105 patients with mediastinum and hilum lymph node enlargement (102 patients with mediastinum lymph node enlargement and 3 patients with hilum lymph node enlargement) who received EBUS-TBNA from October 2013 to October 2016 in our hospital. Results Of the 105 patients, EBUS-TBNA gave a preliminary pathology of 91 malignant cases and 14 benign cases. Among the 14 benign cases, there were 6 patients with nonspecific lymphadenitis, 5 of which were confirmed as malignant and 1 of which was diagnosed benign with re-inspection by surgery. The malignant tumor diagnosis accuracy rate was 95.2% (100/105), the sensitivity of malignant tumor was 94.8% (91/96), and the specificity was 100% (9/9). The positive predictive value was 100% (91/91), and the negative predictive value was 64.3% (9/14). Conclusion EBUS-TBNA is a safe and effective examination method in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement.

EBUS-TBNA; Mediasyinal lymph node; Hilar lymph node

北京市科委课题资助(课题编号：D141100000214002)

A

1009-6604(2017)01-0004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.002

2016-10-16)

**通讯作者，E-mail：xiuyizhi@aliyun.com