李友芳+贾心连+黄亮

[摘要]目的探讨高频超声引导下在臂丛神经显像和定位阻滞麻醉中应用效果。方法选取2015年1月～2016年4月我院行择期上肢手术患者93例为研究对象，根据患者麻醉阻滞方式不同分为研究组（超声引导下臂丛神经阻滞，48例）和对照组（盲穿臂丛神经麻醉阻滞，45例），比较两组患者穿刺成功率、感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量及并发症发生情况。结果研究组患者一次性穿刺成功率为100.00%，显著高于对照组82.22%一次性穿刺成功率，比较有统计学意义（P<0.05）。研究组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量均低于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。研究组患者运动阻滞O、Ⅰ、Ⅱ级例数少于对照组，Ⅲ级例数多于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。研究组患者血管损伤、穿刺部位水肿并发症发生率均低于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。结论高频超声引导下臂丛神经穿刺阻滞麻醉，在动态观察下进行操作，可有效提高患者穿刺成功率，提高麻醉效果，降低并发症发生率，具有较高临床应用价值。

[关键词]高频超声；臂丛神经；定位；麻醉

臂丛神经阻滞麻醉为临床中常见麻醉方式，起源于上世纪80年代，在上肢及肩部手术中应用广泛。临床研究指出，臂丛神经阻滞相对全麻具有生理干扰小、麻醉风险小、术后恢复快等优点，同时能在术后起到一定镇痛作用。传统臂丛神经阻滞根据人体解剖结构和解剖标志进行穿刺，通过穿刺针触及神经而引起感觉异常为判定穿刺成功，穿刺成功率较低，且易损伤血管、神经，引起相关并发症发生。高频超声具有分辨力高、动态观察等作用，在浅表组织中显像清楚，有利于在穿刺过程中观察神经、血管及周围组织情况。为探究高频超声引导下臂丛神经显像和定位在阻滞麻醉中应用效果，本研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2016年4月我院行择期上肢手术患者93例为研究对象，根据患者麻醉阻滞方式不同分为研究组（超声引导下臂丛神经阻滞，48例）和对照组（盲穿臂丛神经麻醉阻滞，45例）。研究组中男29例，女19例；年龄18～59岁，平均（41.3±4.6）岁；体重42～85kg，平均（52.9±7.8）kg；ASA Ⅰ级30例，ASAⅡ级18例。对照组中男28例，女16例；年龄18～57岁，平均（41.2±4.4）岁；体重44～87kg，平均（53.4±7.3）kg；ASA Ⅰ级28例，ASAⅡ级17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均在医师告知下了解麻醉及研究方法，签署知情同意书自愿进行本次研究。

1.2入组及排除标准

（1）所有患者均为上肢或肩部择期手术，均有臂丛神经阻滞指征，无绝对禁忌症。（2）排除合并有上肢畸形、严重感染、恶性肿瘤患者。（3）排除合并有严重心功能不全，肝肾功能障碍患者。

1.3方法

患者入室后进行心电监护、建立静脉通道，监测患者生命体征、血氧饱和度，给予面罩吸氧。采用Terason 2000便携式超声诊断仪，线阵探头，探头频率为7～10MHz。在高频超声引导下，选取肌间沟作为穿刺部位，患者取仰卧位，上肢贴于体侧，头偏向对侧。于患者第6颈椎，扪及肌间沟，将探头置于锁骨上缘约2cm位置，沿胸锁乳突肌外侧长轴横切肌间沟进行连续扫描，显示并记录上、中、下干横切面直径和神经束中心到体表平均位置。局部用碘伏消毒，探头横切肌间沟，依次显示胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌，及上、中、下三支干，确定最佳穿刺位置。超声引导下，用22G穿刺针，避开颈静脉，稍向中线方向通过中斜角肌进入中干背侧、下干腹侧间区域，给予0.5%罗哌卡因局部注射，使中、下干区域间隙增宽并呈液性区域；退针至中斜角肌内侧缘，向患者头侧倾斜进入中干腹侧和上干背侧间区域，同样注射0.5%罗哌卡因，使间隙增宽并呈液性区；退针至中斜角肌浅层，向患者头侧倾斜进入上干腹侧，注射0.5%罗哌卡因使上干腹侧与胸锁乳突肌间隙增宽并呈液性区域；后退出穿刺针，按摩穿刺部位。对照组由麻醉师选择肌间沟盲穿阻滞，患者取仰卧位，上肢贴于体侧，头偏向对侧。取患者第6颈椎，扪及肌间沟，标记肌间沟体表位置，局部碘伏消毒。麻醉师盲穿进针，患者出现感觉异常后注射0.5%罗哌卡因，退针，按摩注射区域。

1.4观察指标

（1）比较两组患者一次性穿刺成功率。（2）比较两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量。（3）运动阻滞效果：麻醉10min后评定，采用Bromage改良方法评估，0级表示无运动阻滞；Ⅰ级表示感上肢沉重；Ⅱ级表示不能抬肩但能屈肘；Ⅲ级表示不能屈肘和屈腕。（4）统计两组患者血管损伤、神经损伤、穿刺部位水肿、气胸等并发症发生率。

1.5统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0软件包分析，一次性穿刺成功、运动阻滞效果及并发症采用率表示，采用x²检验，感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量采用（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义

2结果

2.1臂丛神经在肌间沟水平声像图表现

臂丛在肌间沟水平横断面表现为低回声结节，位于SAM和SMM间，见图1。臂丛在肌间沟水平斜纵切面轴表现为三束低回声，位于SAM和SMM间，见图2。

2.2两组患者一次性穿刺成功率比较

研究组患者一次性穿刺成功率为100.00%，显著高于对照组82.22%一次性穿刺成功率，比较有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量比较

研究组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量均低于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4两组患者运动阻滞效果比较

研究组患者运动阻滞0、Ⅰ、Ⅱ级例数少于对照组，Ⅲ级例数多于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5两组患者并发症发生率比较

研究组患者血管损伤、穿刺部位水肿并发症发生率均低于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

臂丛神经阻滞为临床中常用麻醉方式，为上肢及肩部手术主要麻醉方式，具有麻醉阻滞效果好，副作用小等特点，在临床中应用广泛。臂丛神经穿刺部位根据进针解剖结构不同分为腋入路、锁骨上入路、锁骨下入路、肌间沟入路，不同人路适应证、麻醉效果及风险不同。但不论选取哪种入路，旨在于阻滞臂丛神经，有学者提出，臂丛神经阻滞关键在于明确神经束分布、走行及与周围组织关系。常规臂丛神经阻滞采用盲穿，并根据触及神经患者反映判定，部分患者解剖结构可发生变异，在临床操作中易损伤周围血管、神经，导致穿刺失败。

几年来，超声技术发展迅速，在周围神经疾病中检测得到广泛应用，采用高频线阵探头可清晰显示周围神经分布、走行、形态及与周围解剖关系。超声引导下臂丛神经穿刺麻醉阻滞在临床中应用越来越广泛，通过超声引导，动态观察神经、血管及周围组织，有效提高穿刺成功率，麻醉成功率及麻醉质量。

研究指出，超声引导臂丛神经阻滞应明确超声下臂丛神经声像图及相关解剖结构声像图。另有学者研究指出，超声引导下臂丛神经定位和穿刺能显著提高一次性穿刺成功率，同时能避免对正常血管、神经造成损伤。本次研究将超声引导穿刺和盲穿进行对比分析，得出超声引导可显著提高一次性穿刺成功率。

本次研究从肌间沟水平横断面、水平斜纵切面进行观超声观察，得出不同层面臂丛神经在超声现象不同，且现象清晰。同时，本次研究得出，超声引导臂丛神经显像和定位患者，麻醉感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完全时间、运动阻滞起效时间、麻醉用药量均低于盲穿患者，比较有统计学意义（P<0.05）。超声引导下进行臂丛神经穿刺，动态观察相对盲穿其穿刺准确性更高，能将麻醉药物精准注入神经根位置，从而以小剂量麻醉获得显著麻醉效果。

另有学者研究指出，虽然超声引导下臂丛神经阻滞效果显著，但不同穿刺入路有不同解剖特点，首先应在超声监测下显示腋动脉、胸大肌、胸小肌、肱二头肌等重要解剖结构，然后再在超声引导下进行穿刺，可进一步提高穿刺成功率和麻醉质量。有学者研究表明，超声引导下臂丛神经麻醉阻滞在动态观察下进行穿刺，可有效避免正常组织、神经造成损伤，而有效降低相关并发症发生。本研究同样证实超声引导臂丛神经麻醉阻滞不仅有效提高患者穿刺质量、麻醉质量，同时还有效降低患者血管、神经损伤，同时降低患者穿刺部位水肿等，具有较高安全性。

综上所述，高频超声引导下臂丛神经穿刺阻滞，其声像图清晰，能正确区分神经、血管及周围组织，在超声引导下动态操作可有效提高穿刺成功率，进而提高麻醉效果和麻醉安全性，具有较高临床应用价值。