谢泽 曹婵 李豫 覃艳 邓丽英

肺癌是发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，其中男性发病率和死亡率均排全球所有恶性肿瘤第一位，女性则位居第二位，每年新发病例超过160万［1-2］。手术切除肺癌病灶及周围部分肺组织和淋巴结清扫是临床上治疗肺癌的主要方法，尤其是早中期非小细胞肺癌［3］。术后护理对提高肺癌患者快速康复和改善生活质量至关重要，其中如何有效改善术后疼痛和睡眠质量是临床护理的研究热点之一［4］。知信行模式是包括相关知识、信念、行为指导等全方位的心理护理、健康教育和个性化护理等护理模式，研究［5-6］发现其可明显促进患者术后康复。但对肺癌患者术后疼痛和睡眠质量的影响尚不明确。本研究比较常规护理和知信行模式护理干预对肺癌切除术后患者疼痛、镇痛和睡眠质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西医科大学附属肿瘤医院2016年6月至2017年6月收治并行肺癌切除术的患者为研究对象。纳入标准：⑴组织病理学证实为Ⅰ～Ⅲ期（美国癌症研究联合会第6版）的非小细胞肺癌（non-small-cell carcinoma，NSCLC）；⑵行择期开胸或腔镜肺癌切除手术；⑶无远处转移；⑷肝肾功能和血常规检查正常。排除标准：⑴伴有严重心肺等重要脏器性疾病；⑵预计有困难气道或气道管理困难者；⑶术中失血量超过1 000 mL或出现恶性心律失常、低血压等危机事件者。剔除标准：术后不配合评分或失访者。共100例患者符合标准纳入研究，随机分为观察组和对照组，每组50例。本研究符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会批准，所有检测和治疗均获得患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，按照常规进行护理干预及健康指导，患者术前接受肺部手术的相关治疗方法、生活方式调整、自我护理技巧等指导，询问患者近况并就主要问题给予解答及对应指导，发放相关知识健康宣教手册、书籍、播放肺癌知识教育视频等。

1.2.2 观察组 根据知信行模式进行围术期干预，具体方法如下：⑴成立知信行模式干预小组。由胸外科病房具有爱心、工作责任心强、有较强语言沟通能力、3年以上工作经验的4名护士组成知信行模式干预小组。设组长1名，负责对小组成员进行干预方法培训、干预措施检查、评价、反馈和总结。⑵请专家对护理人员进行知信行模式相关知识、沟通技巧、肺癌相关护理知识和技能培训。⑶医护人员接受系统的疼痛知识和睡眠质量评估等培训，内容包括疼痛和睡眠的定义和描述、评估和分级、评估工具的使用、疼痛导致的并发症、镇痛药物的作用、不良反应及科学使用方法等。

1.2.3 知信行模式措施 ⑴获取知识：通过与患者交谈、讲授、发放健康教育资料等方式，个性化对患者及家属讲解疼痛和睡眠的概念、评估、分级和表达以及术后镇痛的常用方法、主要危害、镇痛药物应用的常见误区及建立正确观念和行为的重要意义等；⑵信念培养：提供相关知识后，进一步督导强化，通过医-患、患-患的交流方式，让患者理解和接受，正确认识镇痛和改善睡眠的重要性，转变传统观念，减轻或消除其对麻醉性止痛药成瘾性和失眠等的担忧，帮助患者建立控制疼痛和改善睡眠的信心；⑶行为指导：帮助患者建立正确的镇痛和睡眠行为，如在护理人员指导下，准确和主动描述疼痛及睡眠状况，愿意自我监测并接受镇痛治疗；通过播放音乐、指导冥想等方式，建立良好的睡眠环境；观察组患者术前3 d至术后3 d接受系统的知信行模式护理干预，在实施干预过程中，严密观察患者能否掌握自我管理行为及出现不良反应时的处理情况，根据患者改变及时修订计划和干预措施。

1.3 评价指标

1.3.1 采用Prince Henry评分法［7］评估患者术后疼痛：咳嗽时无痛为0分；咳嗽时有疼痛为1分；深呼吸时有疼痛为2分；静息状态下轻微疼痛为3分；静息状态下剧烈疼痛为4分。

1.3.2 采用Ramsay镇静评分法［8］评估患者镇静程度：烦躁无法安静为1分；安静合作为2分；嗜睡可听从指令为3分；睡眠但可唤醒为4分；睡眠但反应迟钝为5分；深度睡眠为6分。

1.3.3 采用匹茨堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分法［9］评估患者睡眠质量：主要从睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、日间功能障碍、催眠药物7个方面进行评估，按0～3分等级计分，共21分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，方差齐组间比较采用独立样本t检验，不齐则采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

两组患者年龄、性别、吸烟史、文化程度、临床分期和病理类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者资料均衡，具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较［n（%）］

2.2 两组患者术后疼痛及镇静比较

与术后12 h比较，两组患者术后24 h的镇静评分明显降低（P＜0.05）；对照组患者术后24 h的疼痛评分增高，而观察组患者术后24 h的疼痛评分降低（P＜0.001）；两组患者术后24 h的镇痛药量明显增加（P＜0.05）。与对照组术后12 h和24 h比较，观察组患者的镇静评分明显增加，疼痛评分和镇痛药量明显降低（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术后疼痛及镇静评分比较（±s）

表2 两组患者术后疼痛及镇静评分比较（±s）

与术后12 h比较，*P<0.05

镇静评分 疼痛评分 镇痛药量（μg）术后12 h 术后24 h 术后12 h 术后24 h 术后12 h 术后24 h对照组 50 2.9±1.1 2.3±0.8* 1.6±0.2 2.0±0.6* 40.0±4.8 58.0±6.8*观察组 50 4.0±1.0 2.8±1.0* 1.2±0.4 1.0±0.4* 35.5±3.2 52.0±2.8*t 5.232 2.761 6.325 9.806 5.516 5.769 P组别 n＜0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者PSQI评分比较

与术前1 d比较，两组患者术后3 d的睡眠质量评分、睡眠时间评分和PSQI总评分明显降低（P<0.05）。观察组患者术后3 d的睡眠质量评分、睡眠时间评分、入睡时间评分和PSQI总评分较术后1 d降低，且均低于对照组患者术后3 d的相应项目评分（P<0.05）。观察组患者术后3 d的日间功能障碍评分低于对照组（P<0.05）。见表 3。

表3 两组患者术前1 d和术后3 d PSQI评分比较（±s）

表3 两组患者术前1 d和术后3 d PSQI评分比较（±s）

评分内容 对照组（n=50）观察组（n=50） t P睡眠质量术前 1 d 2.1±0.4 2.0±0.5 1.104 0.272术后 3 d 1.5±0.4* 1.2±0.5* 3.313 0.001睡眠时间术前 1 d 1.8±0.4 1.9±0.3 1.414 0.160术后 3 d 1.4±0.3* 1.1±0.2* 5.883 ＜0.001入睡时间术前 1 d 1.6±0.7 1.5±0.8 0.665 0.507术后 3 d 1.4±0.7 1.1±0.6* 2.301 0.024睡眠效率术前 1 d 0.9±0.3 1.0±0.5 1.213 0.228术后3 d 0.9±0.3 0.9±0.3 ＜0.001 ＞0.999

（续表）

3 讨论

外科手术切除是肺癌的主要治疗手段之一，手术刺激产生应激反应和免疫功能抑制，可影响患者术后康复［10］。肺癌患者术后常采用多种护理方式，包括心理护理、健康教育和个性化护理等。知信行模式是目前较为成熟的健康促进行为改变护理模式，其中“知”指了解与疾病相关的健康知识，“信”指对知识相信的程度，“行”指是否按照要求改变自己的行为。

疼痛是机体对伤害性刺激的防御反应，已成为“第五大生命体征”，尤其手术对组织损伤刺激后，疼痛反应往往更加剧烈。术后疼痛不仅可影响患者的睡眠和情绪，还可增加其对止痛的依赖性和住院时间［11］。多项研究［12-13］报道，知信行模式干预可提高患者对病情、手术及围术期镇痛的了解，消除紧张、焦虑等不良情绪，增强对手术和麻醉医生的信心，有利心理和身体康复。本研究发现对照组患者术后24 h的疼痛评分增高，而观察组患者术后24 h的疼痛评分和镇痛药量降低，提示术前加强知信行模式干预可有效改善肺癌切除术患者的术后疼痛。两组患者术后24 h的镇静评分均较术后12 h明显降低，但观察组评分均高于对照组，提示术前加强常规护理及知信行模式干预可改善肺癌切除术患者术后镇静效果。这可能与观察组采取音乐等疗法，从而刺激脑垂体，释放内啡肽等物质缓解疼痛等有关［14］。

此外，本研究发现观察组患者术后3 d的睡眠质量、睡眠时间和PSQI总评分均较术前和对照组明显降低，提示知信行模式干预可能有助于延长术后睡眠时间、缩短入睡时间及降低日间功能障碍发生率，一定程度上可改善肺癌切除术患者术后的睡眠质量。但肺癌切除术患者术后的睡眠和生活质量受到多重因素的影响，包括病情、患者情绪、疼痛耐受度、治疗环境等［15］。临床上应根据实际情况分析患者的心理、生理状况，进行个性化知信行模式干预，加速肺癌切除术患者的术后康复。

综上所述，本研究通过比较常规护理与知信行模式护理对肺癌切除术患者术后镇静镇痛及睡眠质量的影响，发现知信行模式干预可有效降低肺癌患者术后疼痛、增强镇静、延长睡眠时间和降低日间功能障碍。

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