陈晖+韩昆

摘要：伴随国家“健康中国”战略的逐步实施及国家医疗保障体系的发展，我国现行城镇职工基本医疗保险制度不能完全满足经济与社会发展需要，特别是城镇职工基本医疗保险个人账户的弊端逐步体现，管理思路亟待创新。本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人账户设计与运行中存在的问题，提出创新思路，推进城镇职工基本医疗保险制度的改革。

关键词：医疗保险 个人账户 创新

一、城镇职工基本医疗保险个人账户的设立的背景

为解决计划经济体制下公费、劳保医疗带来的医疗费用负担过重问题，20世纪90年代，我国加快医疗保险制度改革。在借鉴新加坡医疗保险成功经验和我国养老保险领域有关个人账户运作模式基础上，国务院于1998年出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），《决定》要求所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险并执行统一政策，保险费由用人单位和职工共同缴纳。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。该制度建立的是一种社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度，1999年以后，城镇职工基本医疗保险制度在全国得到了推广，逐步建立了基本医保基金的地市级统筹机制，促进了我国城镇职工的医疗保障体系的发展，个人帐户作为城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，解决了参保职工的门诊或小额医疗费用，虽然个人账户在管理与使用过程中存在种种问题，但整体符合城镇职工基本医疗保险制度设计的初衷。

2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，对于职工医疗保险，该法规定“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”，虽然从法律层面有意淡化个人账户，但并未对统账结合的职工基本医疗保障制度有所调整，个人账户在该法颁布后仍然存在。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题及分析

（一）城镇职工基本医疗保险个人账户未能形成社会保险的互助与共济

城镇职工基本医疗保险是一种互助共济的保险制度，其缴费的标准与保障的范围都执行统一标准，在统筹地区体现的是一种社会公平。虽然城镇职工基本医疗保险基金分为统筹账户与个人账户，这两个账户中的基金都属于基本医疗保险基金，自然都应符合互助共济的要求。从实务来看，由于统筹账户由财政专户管理，专款专用，在政府医保整体的调控下实现相对公平；但是，个人账户中的基金属于参保职工个人所有，仅可用于个人支付门诊费用、住院费用中个人支付部分及购买药品费用，支配权在于参保职工个人，政府无法对个人账户基金进行调控形成互助共济，参保职工的个人账户基金未能对他人形成基金贡献，不符合保险制度的原理。从基金规模来看，划入个人账户的资金约占基金总收入的1/2，导致社会统筹保障水平不高，大量的个人账户基金未能形成社会保险的互助与共济。

（二）部分地区对个人账户管理不严，个人账户基金滥用、套用现象严重

在国家城镇职工基本医疗保险政策基础上，各地因地制宜，制定了具体的实施细则。各地对于个人账户管理的要求与尺度不一样，有的地区个人账户直接可以提现，有的地区仅限于支付门诊费用及住院费用个人支付部分，有的地区扩展至药店购买医保范围用药。部分地区参保人员未能长远考虑，想尽一切办法钻政策空子，利用个人账户购买大量的药品进行变卖，甚至出现药店变相出售与医疗无关的生活用品，由个人账户基金支付，导致个人账户基金大量流失，滥用、套用现象严重，而参保人员生病需要基金支付时，又想尽办法入院治疗，统筹基金支付额度增加。同时受制于医疗需求的扩大、医疗费用的上涨，统筹基金支付压力逐年加大。

（三）个人账户基金使用偏向于诊疗后端，未能前置支持亚健康管理，从整体上降低职工基本医保基金的支出

按照现行政策，大部分地区个人账户基金仅可用于支付门急诊医疗费用、住院费用个人支付部分及药品费用，个人账户基金支付的范围未能适度放宽，使用个人账户支付的参保职工往往已经达到疾病状态，需要门诊或者住院治疗。因此，职工基本医疗保险报销的主体为患病人群，基金使用偏向于诊疗后端，未能前置支持亚健康管理，健康或亚健康人群未能充分利用个人账户基金进行健康管理，通过合理的健康干预手段，避免健康状况恶化。如个人账户的给付支持参保职工的亚健康的管理，如日常健身、健康数据监测、体重管理、健康膳食指导、中医理疗等，可以很大程度上降低在职职工的住院率，既提高了参保职工的健康水平，又降低了统筹基金支付的压力。

三、城镇职工基本医疗保险个人账户创新利用的考虑

（一）使用医保个人账户基金购买商业健康保险，间接形成互助共济

基本医保设计的初衷是通过基金的筹集形成互助与共济，降低参保职工的医疗费用负担。为了与统筹基金的管理相匹配，可以由政府对参保职工的年龄结构、整体健康水平、医保个人账户收支情况进行分析，在此基础上引入商业保险公司，为统筹地区人群针对性地设计相应商业健康保险产品，由个人账户支付保费，区分不同年龄结构参保职工差异化的需求，对基本医保的保险责任进行有效补充，这样既盘活了个人账户沉淀的资金，又扩充了参保职工的保障范围，间接形成互助共济。

（二）使用医保个人账户基金促进参保职工与社区医生签约“家庭医生”服务，促进基层首诊、逐步建立分级诊疗

近期，国家层面重点推进家庭医生签约服务，通过家庭医生实现首诊，落实分级诊疗体系建设，降低不合理医疗费用。根据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。在家庭医生服务推行过程中，需要大量的资金支持，可以考虑在当地人社局、卫生局等部门的统筹协调下，使用医保个人账户基金按照一定的比例支付给社区医疗机构及医护人员，确定相应的服务内容与服务标准，由其提供健康评估、健康监测、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、慢病管理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等相关服务内容，提高基层医疗资源的使用效率，促进分级诊疗体系建立。

（三）使用医保个人账户基金购买家庭健康管理服务， 扩大服务范围

职工基本医疗保险的筹资对象为在职职工及所在单位，在职职工在具备劳动能力的情况下，对医保个人账户的使用需求相对较弱，但由于在职人员有抚养子女、赡养老人并支付他们医疗费用的义务，往往希望将更多的医疗与健康管理服务内容提供给其家庭成员。在国家城乡一体化的战略导向下，各省市将逐步实现城镇职工与城乡居民医保的合并，所以，可以在政府的调控下，按照市场化原则引入第三方健康管理服务机构，以参保职工家庭为单位，由第三方健康管理服务机构为其提供综合健康管理服务，并使用医保个人账户基金购买，为其家庭提供健康管理服务的同时，可以减少疾病发病率，从整体上降低城镇职工、城乡居民医保的赔付。

（四）建立个人账户与统筹基金的动态调节机制，促进参保职工主动管理健康，降低住院率

目前的制度体系下，划转至个人账户的基金额度与本人缴费工资基数与职工的年龄相关，与参保职工的健康状况、住院次数、住院花费等没有直接的关联性，这样导致很多参保职工“小病大医”，一方面享受资金划转至个人账户的权利，另一方面，患病但完全没有必要住院时，直接住院治疗，统筹基金又额外支付了大笔的住院治疗费用，造成基金压力逐年增加。应该建立个人账户与统筹基金的动态调节机制，统筹考虑参保职工对医保基金缴费贡献及报销额度，对不同的年龄参保职工设置年度住院次数、年度统筹基金支付额度标准，当其超过规定的住院次数、统筹基金支付额度标准时，其个人缴费的比例将逐步提高，划转至其个人账户的比例将逐步降低；反之，当其低于规定的住院次数、统筹基金支付额度标准，甚至未发生就诊行为时，其个人缴费的比例将逐步降低，划转至其个人账户的比例将逐步提高，形成动态的调节机制，一定程度上促进参保职工主动管理健康，降低住院率。

四、总结与展望

《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例，改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。城镇职工基本医疗保险是国家医疗保障体系的主体，个人账户的管理是否能够符合《“健康中国2030”规划纲要》要求，关系国计民生。在我国城镇职工基本医疗保险管理与发展中，如能逐步引入创新思路，通过个人账户基金购买商业健康保险，并引入健康管理，将基金给付前置至服务供给，提高基金使用效率，丰富保障内容，并且与就业收入透明化、医疗救助制度完善以及退休年龄提高等因素统筹考虑，将对我国经济与社会发展带来很大促进作用。

参考文献：

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[4]王超群.城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁[J].中州学刊，2013（8），80-86