李培森 梁秋娟 李 贺 李 艳

慢性牙周炎是发生在牙齿支持组织的一种慢性感染性疾病，是口腔的常见病和多发病，由于在糖尿病人群中发病率高，被列为糖尿病的第6大并发症[1]。我国60岁以上的老年人糖尿病患病率高达20.4%，其中90%以上是2型糖尿病，而2型老年糖尿病患者的牙周病患病率可高达72.79%[3,4]。以往在老年人群中关于该方面的研究多基于瞬时血糖水平的角度，难以解释持续的高血糖状态对牙周组织的影响，糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)反映近8-12周内血糖平均控制水平，是糖尿病疗效判定和调整治疗方案的关键指标,其特殊的理化性质也有别于瞬时血糖对牙周组织的影响[2]。因此通过观察老年2型糖尿病患者HbA1c水平与牙周指数的关系，有利于为该特定人群的牙周疾病诊治和糖尿病病情的控制提供临床参考依据。

1.材料和方法

1.1 临床资料 选择2016年3月-2017年7月在新疆医科大学第五附属医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者256名，年龄为60-85(68.79±6.463)岁，病程1-30(9.83±7.233)年。

纳入标准：①根据1999年WHO糖尿病的诊断和分型标准，受试者被诊断为2型糖尿病，病程至少6个月；②无其他严重全身疾病(高血压、高血脂)及并发症(糖尿病肾病、视网膜病变)；③患者年龄≥60岁；④口内至少余留10个天然牙；且每个象限内至少有1颗牙齿；⑤一直采用口服降糖药物或注射胰岛素治疗，近期糖尿病用药及病情无变化，近6个月未进行牙周治疗；⑥无长期使用抗生素史。

1.2 分组方法 根据2013年国际糖尿病联盟(IDF)发布的《老年2型糖尿病管理全球指南》[5]，将受试者按照静脉血HbA1c水平分为2组，第1组HbA1c值≤8%，定义为血糖控制良好组102例；第2组HbA1c值＞8%，定义为血糖控制欠佳组154例。所有受试者的HbA1c采集空腹静脉血检测。

1.3 口腔检查及问卷调查 选取受检者的全口第一、二磨牙，右上第一中切牙和左下第一中切牙作为指标牙，代表上、下颌6个区段，若指数牙缺失则以同区段内临近牙位替代，若区段内无牙则不做记录。记录每颗指数牙6个位点(近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、近中舌侧、正中舌侧、远中舌侧)的菌斑指数(plaque index，PLI)、牙龈指数(gingival index，GI)、龈沟出血(sulcus bleeding index，SBI)、探诊深度(pocket depth，PD)、附着丧失(attachment loss，AL)、牙石区段检出率和磨牙区的根分叉病损(furcation involvement)、失牙数。由两名经过培训的专业口腔医师进行检查，并通过随机抽取20个研究样本进行一致性检验(kappa＞ 0.80)。

牙周指数分级标准[6]:菌斑指数分级标准：0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针的侧面可刮出菌斑；2=在龈缘或邻面可见中等菌斑；3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。牙龈指数分级标准：0=牙龈健康；1=牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2=牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3=牙龈明显红肿或溃疡，并有自动出血倾向。龈沟出血指数分级标准：0=牙龈健康，探诊无出血；1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无颜色改变；2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿；3=探诊出血，龈乳头和边缘龈颜色改变、轻度水肿；4=探诊出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，明显水肿；5=探诊出血，有自发出血和颜色改变。牙石:有牙石记为1，无牙石记为0[7]。磨牙根分叉病损分级标准：0=无根分叉病损，1=探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度1/3；2=根分叉区骨质的水平破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通；3=根分叉区骨质已有“贯通性”的破坏，探针已能畅通，以根分叉病变最严重位点代表受试者状况进行记录。

问卷调查表包括一般情况(年龄、性别、身高、体重(BMI指数)、经济收入、文化程度)，糖尿病患病情况(病程、治疗方法和并发症)，生活习惯及口腔卫生习惯等方面内容。

1.5 统计分析 采用SPSS22.0版本统计软件包对符合正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较进行t检验，多组间比较进行F检验；非正态分布或方差不齐的计量资料，进行秩和检验；计数资料采用χ2检验；各检验方法均以α=0.05为检验显著性水准。

2.结果

2.1 受试者HbA1c控制水平与一般情况及刷牙习惯的关系 两组患者的性别、年龄、受教育程度、刷牙习惯、吸烟情况和BMI指数均无统计学差异(P＞0.05)，即老年2型糖尿病患者HbA1c的控制水平不受性别、年龄、刷牙习惯、吸烟因素和BMI指数的影响。在病程、经济收入方面的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，HbA1c控制良好组的病程较短而经济收入偏高，见(表1)。

表1 受试者HbA1c水平与一般情况及生活习惯的关系

2.2 HbA1c水平与 PLI、SBI、AL、GI、PD、牙石区段检出率和磨牙根分叉病损等牙周指数的关系

2.2.1 HbA1c水平与根分叉病损、牙石检出率、PD的关系 磨牙区根分叉病损在2组人群中的指数等级分布不同，尤其在3级根分叉病变中，HbA1c水平欠佳组所占的人群比例亦呈现显著增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而两组牙石检出率和PD方面的差异则不具有统计学意义(P＞0.05)，见(表 2)。

2.2.2 HbA1c 水平与 PLI、SBI、AL、GI的关系 HbA1c水平控制良好组的PLI均值与欠佳组基本一致(P＞0.05)，而SBI、GI和AL的平均水平则显著偏低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见(表 3)。

表2 HbA1c水平与根分叉病损、牙石检出率、PD的关系

表3 HbA1c水平与PLI、SBI、AL、GI的关系

2.3 2型糖尿病病程与失牙数、SBI、AL、GI、PD、牙石区段检出率和磨牙根分叉病损等牙周指数的关系

2.3.1 2型糖尿病病程与根分叉病损、牙石检出率的关系

将2型糖尿病患者依据病程分为3组进行比较，磨牙区根分叉病损和牙石检出率的构成比具有统计学差异(P＜0.05)，中、重度根分叉病损的构成比随2型糖尿病病程的增加呈上升趋势，而糖尿病病程超过20年的患者，牙石检出率高达100%，见(表4)。

表4 2型糖尿病病程与根分叉病损、牙石检出率的关系

2.3.2 2型糖尿病病程与PD、PLI、SBI、AL、GI的关系

AL随2型糖尿病病程增加呈逐渐递增趋势，而PD、PLI、SBI、GI均不具有相似关系(P＜0.05)，提示2型糖尿病病程逐渐增加，对牙周硬组织的破坏更为显著，见(表5)。

表5 2型糖尿病病程与PD、PLI、SBI、AL、GI的关系

3.讨论

2型糖尿病患者的牙周病发病率和严重程度均高于非糖尿病的普通人群，前者罹患牙周病的风险是后者三倍[8-9]。HbA1c作为血糖水平和疗效观察的金标准，不仅能够反映120天内的血糖水平，HbA1c的理化性质对牙周炎可能具有特殊的影响，因此通过HbA1c的视角分析老年糖尿病患者的牙周状况将有利于我们更进一步研究糖尿病与牙周炎的相关性。

本次调查结果显示，老年2型糖尿病人群的血糖水平主要受经济因素和病程的影响。学者袁申元[10]认为经济水平与血糖控制程度有密切关系，低经济收入患者的血糖水平明显比经济收入高的糖尿病患者差，该结论可以与我们的调查结果相互印证。本次实验同时分析了2型糖尿病病程与牙周指数的相关性，发现病程长短与慢性牙周炎的病损程度呈正相关，但牙周组织的急性炎症表现无关，主要包括附着丧失增加、磨牙根分叉病损程度加重，而探诊深度、牙龈指数、探诊出血指数的变化无差异，与Mealey的研究结果相类似[8]。由此可推断，老年人2型糖尿病病程越长，牙周组织受损程度越重的流行病学特征是长期损害累加效应，病程时间并不能导致牙周炎症反应，故而不是老年2型糖尿病伴慢性牙周炎的独立危险因素。

本次试验结果显示，HbA1c控制水平欠佳的受试者各项牙周指数均有不同程度增高，其中SBI，GI，AL和根分叉病损四个指数最为突出，即牙周病损程度也更为严重，提示HbA1c水平较差可能是破坏牙周组织健康的重要影响因素。血糖水平升高促使口腔内环境产生变化，利于各种病原微生物的滋生和繁殖，同时HbA1c升高抑制了血红蛋白的携氧能力，缺氧状态降低了组织抵抗力，从而有利于厌氧菌的侵袭，是导致SBI和GI明显升高的可能诱因[11-12]。AL和根分叉病变是牙周硬组织破坏的主要临床表现，HbA1c高水平改变牙槽骨状态可能与以下三条途径有关，(1)HbA1c水平与血清中25-羟基维生素D浓度存在逆变关系，而后者恰是促进骨改建和抑制骨流失的重要基质[13]；(2)高血糖状态会影响唾液中某些因子浓度，如唾液中肿瘤坏死因子、基质金属蛋白酶生成增高和碱性磷酸酶的合成抑制[14-15]，致使牙槽骨生物学行为向不利状态倾斜；(3)HbA1c可经过后期修饰成为晚期糖基化产物(AGEs)，AGEs已被证实影响骨密度和成骨细胞的发育[15-16]。因此采取有效的治疗手段降低HbA1c水平，对于维持牙周组织健康具有重要意义，而对于部分HbA1c控制状况不佳的老年患者，更应该密切关注口腔卫生护理，积极治疗已患的牙周疾病，定期进行口腔检查。研究表明，若牙龈指数、探诊深度、临床附着丧失不利条件能得以改善，HbA1c的水平也会逐渐下降，此研究结果更进一步支持牙周感染对2型糖尿病患者血糖、血脂代谢产生不利影响的假说。我们认为对于2型糖尿病伴牙周炎患者进行牙周基础治疗，降低其PD，减轻牙周炎症程度对控制2型糖尿病的并发症发生，提高2型糖尿病患者预后十分重要[17]。

综上所述，针对老年2型糖尿病群体的研究结果证实HbA1c控制水平不佳是老年糖尿病患者并发牙周组织疾病的重要因素。同时，面对数量庞大且不断增长的老年2型糖尿病病人，口腔问题的“消极忽略”或“过度重视”都是不可取的态度，对待不同HbA1c控制水平的病人应该给予个体化的诊疗建议。对于伴有牙周疾病的2型糖尿病患者，口腔专科医师和糖尿病专科医师应该共同制定患者的治疗方案，通过合理的牙周序列治疗维护牙周组织健康并消除糖尿病加重的诱因，而积极控制血糖也可以改善口腔内环境，进而缓解牙周病病情。对于不伴有牙周疾病的2型糖尿病老年患者，将HbA1c水平控制在理想状态的基础上，可以适当延长口腔检查的周期；对于患有2型糖尿病病程较长的老年患者，即使牙周组织破坏较为严重，控制血糖水平仍是关键点，而牙周治疗只须遵循正确的医疗程序即可，避免过度医疗或增加患者不必要的忧虑；对于HbA1c控制状况不佳的患者，糖尿病专科医师或者口腔专科医师应该建议患者增加口腔检查的频率，防患于未然。

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