●陈翠玲

华法林抗凝治疗的安全性与护理
——一例华法林治疗中毒病例引发的关于华法林在治疗与监测护理方面的反思

●陈翠玲

华法林是深静脉血栓、心房颤动血栓栓塞、瓣膜病等血栓栓塞性疾病常用的口服抗凝药。但华法林治疗窗窄、剂量变异性大、影响药效因素多，因此华法林抗凝治疗的安全有效离不开良好的监测管理与护理。本文通过对一例华法林中毒病例和华法林药理特性的分析，结合自身的临床经验，可以从患者教育、INR监测、药物相互作用、组建抗凝门诊、患者自我管理以及对患者生活饮食指导等方面的护理提高华法林抗凝治疗的安全性。

华法林；抗凝药；用药安全；监测护理

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。虽然近年来新型抗凝药物研发取得了重要进展，但是华法林作为一种传统的口服抗凝药依然是需要长期抗凝治疗患者最常用的药物。大量临床证据显示，华法林对静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防，瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等疾病的治疗与预防效果良好。[1]

1 病例回顾

女性患者，83岁，诊断华法林中毒入院。入院前4-5天出现鼻出血，尿发红，右手背少量出血点，来院就诊，查体：T36.6，P120次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，平坦，右下腹壁可见瘀斑，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：凝血常规；PT92.7s（正常值10-14），INR7.51（正常值0.8-1.5），APTT95.8s，(正常值14-21)。诊断华法林中毒，与患者家属沟通病情，急诊观察室留观，注意有无腹痛腹胀，头痛头晕等不适的表现。注意有无重要脏器出血表现。

入院后，予以急诊留观护理常规；复查凝血常规，行电解质、血常规、血糖监测等；予以监护、补液、抑酸护胃、降压、调脂、减慢心率等对症支持处理；低盐低脂糖尿病饮食。

患者本次出血主要原因是抗凝过度导致的华法林中毒、继而引发的出血。询问病史与患病过程得知该患者服完医院所开出的华法林后，自行在药店购买了不同厂家不同剂量的华法林，造成服药剂量过大，导致华法林中毒。

2 华法林药理作用机制

华法林的化学结构是3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素，是消旋异构体R和S混合物，是一种双香豆素衍生物。华法林干扰羧化过程既有抗凝作用也有促凝作用，但多数情况下，其抗凝作用占绝对优势。

华法林的抗凝作用。由肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能转化成有活性的蛋白，发挥凝血作用。羧化过程还需要还原型维生素K（VK）、分子氧和二氧化碳的参与。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，能够抑制肝脏环氧化还原酶，抑制有活性的还原型VK的形成，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，从而达到抗凝的目的[2]。

促凝作用。同样由肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因华法林抑制肝脏环氧化还原酶的生成，干扰羧化过程，因此理论上华法林也有致凝的可能性。

此外，香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，因此孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。国内外大量临床病例显示，妊娠期间大剂量服用华法林抗凝，孕妇流产以及新生儿畸形的风险均有所增加[3]。

3 华法林抗凝护理

3.1 心理护理与教育

服用华法林抗凝治疗的患者一般需要长期甚至终身抗凝治疗，社会上普遍对终身服药怀有恐惧心理，过度放大药物依赖性与副作用的危害，加之疾病本身的困扰，这些都使患者的心理承受巨大压力。

另一方面，患者出院后，随着时间的推移，受医疗条件、患者文化素养等各方面因素的影响，许多患者逐渐淡化了抗凝自我保健意识。据调查，患者出院后不遵医嘱行为的发生率可高达47.88%[4]，患者出院后发生不遵医嘱行为主要原因是患者对自控力差抗凝治疗不重视、对出院指导内容不清楚甚至不清楚如何服药。

为了改变这一状况，避免严重不良反应的发生，首先护士应重视对患者的教育工作，认真向患者讲述抗凝药的作用、自我监测的方法与服药注意事项，并且及时了解患者对疾病的认识程度，让患者从理论上、主观上认识到抗凝治疗的重要性，对于老年以及文化素质较低的患者，要重视取得家属与监护人的配合，以便加强对患者行为的监督；其次细化教育内容、注重教育效果评价。通过定期开展药物知识讲座、编制药物教育宣传册，图文并茂，把专业术语变成日常语言，不仅浅显易懂还能够保存。对教育效果的评价是确保患者正确服药的重要环节，责任护士要及时掌握患者对教育内容的掌握程度，对理解模糊与薄弱点及时纠正。

3.2 INR监测护理

华法林的安全性与有效性同其抗凝效果密切相关，其剂量-反应关系个体差异性较大，因此必须密切监测以防剂量不足或过量导致栓塞或出血不良反应。凝血酶原时间（prothrombin time,PT）反映凝血酶原、凝血因子VII、X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少[5]。华法林抗凝强度的评测采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR是可以比较的。

华法林治疗窗窄，其有效且安全的最佳抗凝强度为INR2.0-3.0，在此范围内出血和血栓栓塞的危险性均最低。大规模的临床病例对照研究显示INR＜2.0时，脑卒中的危险明显增加，不建议INR＜2.0的抗凝治疗。INR＞3.0时，出血事件明显增加。

一般在华法林治疗开始阶段应每天监测INR。美国病理学会推荐在开始应用华法林的第一周至少要测定4次INR，直到获得一个稳定的剂量-反应关系。INR达到目标范围并稳定后可逐渐减少监测次数，每周监测2～3次共1～2周，服用华法林治疗的第6～12周出血并发症的发生率最高，最好每周测定一次INR。即使INR稳定的患者，INR测定间期最长也不应超过4～6周。

华法林抗凝治疗过程中频繁调整华法林剂量会使INR波动，应谨慎调整华法林剂量，华法林剂量调整需遵循以下几点原则：如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原；由于国产华法林剂量一般在2.5～5.0mg之间，没有低剂型，而法华林的半衰期较长，华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确；INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测；如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周[6]。

（作者单位：济宁医学院附属医院）

[1]胡大一,孙艺红.华法林抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志社,2013,52(1):76-82.

[2]付研,王旭东,袁小丽,斯琴,刘易新.2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要(1)[J].中国医药导刊,2003,05(27):380-383.

[3]王宪德,丁力.华法林抗凝的并发症及相关问题[J].河北医科大学学报,2004,25(01):57-59.