宋亚一 赵泉霖

（1山东中医药大学硕士研究生2014级，济南250014；2山东中医药大学附属医院，济南250011）

赵泉霖教授治疗早期糖尿病肾病微量蛋白尿的经验总结

宋亚一1赵泉霖2*

（1山东中医药大学硕士研究生2014级，济南250014；2山东中医药大学附属医院，济南250011）

近年来，随着糖尿病人群不断呈上升趋势，糖尿病肾病作为其常见并发症之一，患病率也在逐年增加，成为导致慢性肾脏病甚至肾衰竭的主要原因。早期的发现与治疗，成为糖尿病早期肾病治愈及疾病转归的关键。本文旨在总结赵泉霖教授运用中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床经验。赵教授认为本病中医病位主在肾，多证属气阴两虚，当以益气滋阴为原则，方以都气丸加减随证治之。文中佐以临床验案，以资佐证。

糖尿病肾病；微量蛋白尿；气阴两虚；都气丸；赵泉霖

近年来，糖尿病在全世界范围内呈高速增长的趋势，尤见于发展中国家的人群。糖尿病肾病作为糖尿病常见微血管病变并发症之一，亦是糖尿病致死的主要原因之一，其发病率亦有逐年上升趋势，且病程较长，对于患者的生活质量和对抗疾病的信心有着极大的消极影响。在发现糖尿病后治疗的同时积极预防并发症的出现，显得尤为重要。目前对于糖尿病肾病早期的诊断指标主要靠尿微量白蛋白尿[1]。因此临床上持续微量蛋白尿的早发现，早干预，早治疗对于糖尿病肾病早期的预后及疾病转归有着十分重要的意义。截至目前该病西医仍无公认的确切防治方法。中医尤其以中医药的治疗现被广泛用于糖尿病肾病，临床上有很大获益。赵泉霖教授系山东中医药大学综合内科主任医师、博士研究生导师，长期从事内分泌专业临床研究，积累了丰富诊疗经验。现叙述如下。

1 现代医学研究

糖尿病肾病是糖尿病常见慢性并发症之一，其作为微血管病变的一种，近年来，随着糖尿病发病趋势的上升，发病人群亦有明显增加。现代研究关于糖尿病肾病的病理机制主要从遗传易感因素、糖代谢异常导致的多元醇路、蛋白激酶C的激活及蛋白质糖基化终末产物的产生、氧化应激、脂代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、血管活性因子、细胞因子和生长因子、炎症反应等方面立论[2]，多种因素的联合作用对肾脏造成了长期的慢性损害。本病临床多分为5期，在伴有肾脏损害的同时合并糖尿病病史，其早期的主要表现是：肾小球滤过率升高或正常，持续微量蛋白尿。随着病情的进一步发展，临床可见水肿，大量蛋白尿，对于生活质量有很大的影响。有关于糖尿病肾病早期的临床分析指出，未按时服用降压、降糖药，长期高蛋白饮食、肥胖和10年及以上糖尿病病史，是发生糖尿病肾病的危险因素。而西医当前对于该病的治疗，多是对症处理，误治失治，更能加速其向慢性肾衰竭发展。故早期严格控制血压、血糖，端正治疗态度，提高依从性，对于有效控制糖尿病肾病早期的病理变化起着重要作用。

2 古代医学研究

2.1 病因病机糖尿病肾病中医又名肾消、下消、内消、强中、尿浊等。《太平圣惠方》：“饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，肾消也”，《张氏医通·杂门》：“肾消之病，古曰强中，又名内消”。赵泉霖教授认为，“天一生水，肾主实之”，其病位主在肾。“大约此病系膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，富贵者多有之，而贫贱者鲜也”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“消肾属肾……盛壮之时，不慎瑾惜”。本病可由肥甘厚味、饮食不节，过于嗜酒、色欲，劳累过度，先天素体虚弱引起。此病早期多伴有气阴两虚症状，除糖尿病典型多渴多饮症状外，兼有疲乏无力感，随着病情的发展，出现本虚标实，可见血瘀、痰饮等症状。肾主藏精，司开阖，为先天之本。肾气亏损，开阖失司，出现人体水液代谢失常，水液不能循其经。在糖尿病肾病患者则表现为或多尿，或少尿，或见饮溢于肌肤腠理，按之凹陷不起。如《圣济总录》所言：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能成水肿”。肾虚不能固摄，故有精微泄出，产生蛋白尿，“唇口干焦，精溢自泄，不饮而利”。阴阳学说指出：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，“孤阴不生，独阳不长”。肾阴长期匮乏，导致肾阳无以生，阴损及阳，脾肾阳虚不能化气行水，水液积聚，亦可加重面足部水肿，形成恶性循环[3]。故糖尿病肾病的患者应该在气阴两虚早期阶段加以积极治疗，辨证施治，既病防变，延缓其病程进一步变化发展。

2.2 辨证施治赵泉霖教授认为，治病当求本，此病基本病因在于气阴两虚，治疗当以益气养阴为原则。都气丸加减方以六味地黄汤加五味子、黄芪等组成。六味地黄汤古代原用于肾阴亏虚证，着重补肾，宋朝为儿科肾虚失音，囟门不闭常用药，后继以治疗肾虚咳嗽、腰膝酸软、目花耳鸣、等症，主要用于类中风、中风、虚劳、吐血、头痛、腰痛、健忘、眩晕、消渴等病。“下消者，烦渴引饮，小便如膏者，此方主之”。现代研究亦有不少用于治疗糖尿病的案例，也体现出中医治疗异病同治的特色[4]。该方中山药味甘兼咸，以入肾益肾强阴，山萸肉味酸涩，属阴中之阴，与山药共济滋补肝肾之功，地黄“天骨髓，长肌肉，生精血”，可补五脏之真阴，丹皮“入血分，为凉血热之要药也”，地黄与丹皮相配，既能养阴生津，又能清泻虚火，泽泻性甘微寒，功善利水消肿，茯苓味甘淡，性平，为利水渗湿之要药，泻中兼有补利，与泽泻二者共同增强健脾利湿作用，避免湿邪停聚生痰[5]。“夫人之生，以肾为主”，此六味以滋肾固本，补中兼泄，泄其邪去，则补药得力。方加黄芪，取其补气健脾，利尿消肿之功，与茯苓、泽泻共助肾脏利水行气；利用其升提之功，以助固涩肾精，减少蛋白流失。五味子五味俱全，以酸为主，酸能生津，其性能收能涩，涩以固精，同时兼有甘以益气，具有益气养阴生津固精之功，对于糖尿病肾病阴虚较盛，口渴多饮者尤为适宜。同时，与山萸肉相须为用，增强收敛固精作用。整方补中有泻，泻中有收，既不留邪亦不伤正。

“气为血之帅”，气行则血行，气虚运血无力，故临床上在糖尿病发展过程中以虚中夹瘀夹实多见，因此治疗上除兼顾气阴两虚外，亦要顾及本病因虚致瘀的可能，可加用三七粉、丹参、烫水蛭以活血化瘀，通畅血行。再者，腰为肾之府，腰膝酸软重者，另加杜仲、续断、桑寄生以补益肝肾，强筋骨。至此，全方共济益气养阴，调补肝脾，活血化瘀之效。

3 临床验案

患者某某，女，68岁，2016年9月3日初诊。主诉：发现小便有泡沫1个月。现病史：患者于16年前因口干口渴赴当地门诊检查，时测空腹血糖：10.0 mmol/l，遂诊断为“2型糖尿病”，患者自服藏药（具体不详），自述血糖控制可。后先后于山东省立医院调整降糖方案，降糖效果可。后因7月份家属买错胰岛素型号，入院时治疗方案为：二甲双胍片0.5 g，一日三次，餐前口服；门冬胰岛素早24U，晚16U，血糖控制不佳。现症见：口干口渴，多食，乏力，快走后气短，伴有腰酸，右眼视物模糊，眠可，小便黄，有泡沫，大便可，日行一次。舌质红、苔少，脉滑。既往高血压病史10年余，口服复方降压片、盐酸贝那普利，自述血压控制可。PCI术后7年。辅助检查：尿微量白蛋白：732.6 mg/l；24 h尿蛋白定量：0.78 g(0.26 g/l)。中医诊断为消渴病之下消（气阴两虚证）。除对其血压、血糖、视网膜病变对症治疗外，方选：熟地黄15 g，山药12 g，山萸肉15 g，泽泻15 g，茯苓30 g，丹皮12，五味子12 g，续断15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹参30 g，三七粉3 g（冲服），水煎服200 ml，日1剂，分早晚空腹温服。同时嘱低蛋白、糖尿病饮食，控制血压、血糖。服药2周后复诊，自述症状有所缓解，未诉明显不适，当日复查尿微量白蛋白：37.1 mg/l；24 h尿蛋白定量：0.39 g（0.13 g/l）。嘱继服上方，定期复诊。

4 小结

糖尿病肾病作为糖尿病的常见慢性并发症之一，其发生和发展呈日益增加的趋势，当前对于该病国内现代医学未证实有特效方法，但是临床研究证实中医药在此方面取得了些许成就。糖尿病早期肾病的出现由多种因素作用而成，西医方面常见有高血压、高血糖、炎症反应、血管因子等各种因素对肾脏产生长期慢性进行性损害。其早期临床表现多见肾小球通过率升高或正常，尿蛋白排泄率增加，其中医病因多为先天体弱，饮食失节，嗜食肥甘厚腻，色欲无度，嗜酒，劳累过度，病机基本多为气阴两虚所致，治病当治其本，以益气养阴为原则，方用都气丸加减方。随着病程的不断发展佐以活血化瘀，补益肝肾药物辨证施治。临床实践证明，赵泉霖教授所用都气丸加减方治疗糖尿病早期肾病，可一定程度改善糖尿病患者早期蛋白尿，降低尿蛋白排泄率，对于早期出现微量蛋白尿的糖尿病肾病患者有着不错的疗效。但因本病预后可受血压、血糖、血脂等多方面因素影响，故治疗期间需提高患者依从性，应使血压、血糖尽量达标，除必需的药物治疗外，同时要限制患者低蛋白饮食，方能奏效。

[1]许曼音.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社，2010（5）：56.

[2]宋群利.糖尿病肾病中医证型与TWEAK等炎症因子相关性研究[D].广州：广州中医药大学，2013.

[3]伦中恩.糖尿病（消渴病）临床常见慢性并发症的中医文献研究[D].北京：中国中医科学院，2010.

[4]尹英杰.六味地黄丸（汤）古代文献研究[D].北京：北京中医药大学，2003.

[5]沈明霞，丁文君，康开彪，等.都气丸加味方对实验性糖尿病大鼠血浆内皮素、血清一氧化氮含量的影响[J].甘肃中医，2009，22（6）：66-67.

The Experience of Professor Zhao Quanlin in the Treatment of Early Stage Diabetic Nephropathy of Microalbuminuria

SONG Yayi1,ZHAO Quanlin2
(1.Grade 2014 Graduate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250014,China; 2.The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250011,China)

In recent years,with the rising trend of diabetes,diabetic nephropathy,as one of the common complications,the prevalence rate is increasing year by year,which has become the main cause of chronic kidney disease and even kidney failure.Early discovery and treatment is the key to the cure of early diabetic nephropathy and the prognosis of the disease.The purpose of this paper is to summarize the clinical experience of Professor Zhao Quanlin in the treatment of diabetic nephropathy proteinuria with traditional Chinese medicine.Professor Zhao believed that this disease locates in deficiency of kidney yin,and mostly belongs to the syndrome of qi and yin deficiency.Duqi pill,which is principled by invigorating qi and nourishing yin,is the treatment method in clinical trials. This article will support the evidences with the clinical experience.

diabetic nephropathy;microalbuminuria;qi and yin deficiency;Duqi pill;Zhao Quanlin

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.032

1672-2779（2017）-02-0070-03

：李海燕本文校对：赵泉霖

2016-11-11）

*通讯作者：24379940@qq.com