杨光喜

355208福建省福鼎市龙安医院

毒蛇咬伤468例的临床救治疗效分析

杨光喜

355208福建省福鼎市龙安医院

目的：总结毒蛇咬伤的诊治，规范治疗方法及措施，以提高抢救水平。方法：收治毒蛇咬伤患者468例，回顾性分析其临床资料。结果：总有效率99.4%，病死率0.64%。结论：迅速就诊并早期诊断，通过局部处理及个体化治疗，尽早运用抗蛇毒血清，是治疗毒蛇咬伤成功的关键。

毒蛇咬伤；抗蛇毒血清；治疗

福建省福鼎市毒蛇较为常见，农民上山劳作被毒蛇咬伤病例时有发生。我国境内毒蛇种类约有50种[1]，毒蛇咬伤来势凶猛，一旦救治不及时，将会致残、致死。多数患者被蛇咬伤后无法说出蛇的种类及特点，会延误医生做出正确的急救措施，影响预后[2]。为了提高毒蛇咬伤的诊治疗效，本文回顾我院2006年5月-2016年11月收治的468例毒蛇咬伤患者，对救治体会报告如下。

资料与方法

本组468例中，男260例，女208例，年龄2～94岁，平均(58.5±13.1)岁；咬伤蛇类：竹叶青10例，银环蛇2例，蝮蛇12例，眼镜蛇51例，五步蛇393例；致伤部位：手指80例，小腿145例，足趾125例，前臂108例，大腿9例，面部1例；中毒程度：轻度330例，中度129例，重度9例；伤后至就诊时间30 min～48 h。患者的主要临床表现有伤肢疼痛、肿胀、胸闷、心悸等，在一些病情较重的患者，还可出现意识模糊、呼吸肌麻痹等症状，严重威胁到患者的生命健康和安全。并发症：电解质紊乱225例，肝功能损害89例，脓毒血症5例，肢体坏死8例，多脏器功能衰竭3例，凝血功能异常108例，合并肺炎24例，呼吸衰竭6例。

急救措施：①清洗伤口：患者入院后，首先对患者明确诊断，确定为毒蛇咬伤后，立即对伤口进行清洗消毒，可采用1∶5 000高锰酸钾液[3]，从而有效消除伤口处的有毒物质。此外，可在伤口的近心端对患者进行适度结扎，以阻止有毒物质的回流。②伤口排毒：如果患者被咬伤的时间在12 h内，可在消毒后对伤口切开，并用负压抽吸排毒，从而最大程度上清除有毒物质，避免被机体大量吸收。③局部封闭：采用利多卡因10 mL、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U混合液对伤口周围及近心端进行封闭，从而限制毒素扩散。

抗蛇毒血清的应用：对于毒蛇咬伤患者，最关键的治疗措施就是在明确咬伤毒蛇品类的基础上使用相应的抗蛇毒血清，并且越早使用，其发挥的作用越好[4]。如果患者是被血循毒类毒蛇咬伤(蝮蛇、竹叶青、五步蛇)，则使用抗腹蛇毒血清6 KU，抗五步蛇血清8 KU，是金银蛇时，注射抗银环蛇血清1万单位，是眼镜蛇时，注射眼镜蛇类多价抗蛇毒血清2 KU。有些患者被咬伤后不能确定具体的毒蛇种类，则需要联合使用上诉3种抗血清，对于病情较为严重的患者，可适当增加注射剂量。应用血清前，应常规做过敏试验，抽抗毒蛇血清0.1 mL，用生理盐水稀释至2 mL，再抽取0.1 mL皮下注射，15 min后观察皮丘，皮丘无增大及伪足为皮试阴性者，可直接用相应剂量抗蛇毒血清溶于0.9%氯化钠溶液250 mL中静脉滴注。如果皮丘出现增大、红晕、伪足皮试为阳性，可按脱敏法处理(采用分段稀释静脉注射法)，取1 mL抗毒血清加入0.9%氯化钠溶液250 mL，再加入地塞米松10～20 mg静脉滴注，每分钟不超过15滴，若无特殊病情变化，速度可逐渐加快。如果出现过敏反应(胸闷、气促、呼吸困难、皮肤瘙痒)应立即停用，待患者上述症状缓解后再继续静滴，观察20 min后如无反应可按正常静滴，即把剩余的剂量加入正在滴注的液体中，滴数控制在40～50滴/min，不宜过快，儿童的滴速更慢。应严密观察病情，如果再次出现过敏反应，轻者给予抗过敏处理，重者立即停药。抗毒蛇血清对胃肠道刺激较大，应嘱患者进食后输液，以减少胃肠道不良反应。

预防感染和并发症：被毒蛇咬伤者常会出现感染和多种严重的并发症，所以，在临床治疗过程中，要常规使用抗生素和破伤风抗毒素，并且对患者的生命体征变化做好及时的监测和记录，密切监测患者的肝肾功能变化及心功能等情况，及时处理发现的问题，从而提高抢救治疗的效果。

疗效评定标准：分为治愈、显效、有效及死亡。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

结 果

本组468例，痊愈出院449例，死亡3例，显效10例，有效6例，总有效率99.4%，病死率0.64%，住院时间1～28 d。其中1例患者年龄2岁零6个月。

讨 论

毒蛇咬伤的临床表现与治疗措施因蛇毒种类不同而异。蛇毒含有丰富的蛋白和多肽，含多种有毒成分，其中神经毒、血液毒、细胞毒最为重要，多数患者在就诊时无法说清蛇的种类及特点，导致诊断及治疗过程中存在不足，因此必须采用个体化治疗措施。我院地处沿海多山地区，毒蛇以五步蛇、眼镜蛇较为常见，这两种蛇均含有多种促凝及抗凝血成分，如纤溶酶、类凝血酶、纤溶酶原激活物、凝集素、出血毒素等[5]。毒蛇咬伤后，蛇毒可在体内迅速吸收，病情变化较快，早期有效持续负压引流方法进行排毒效果优于传统切开排毒[6]。此外，应尽快明确咬伤患者的毒蛇种类，然后在此基础上早期足量地应用抗蛇毒血清，高效价抗毒血清是临床治疗毒蛇咬伤的特效药物，能否在早期正确使用抗毒血清在很大程度上决定了抢救的效果[7]。当患者被咬伤后，不能乱跑，以免加速毒素扩散，应及时到正规医院治疗。目前抗毒血清的早期使用，能够有效避免多数患者的死亡，但局部组织坏死常难以避免，只有及时、彻底地对咬伤部位进行处理，并综合使用中医药及全身支持疗法等综合治疗手段，才能够有效提高患者的治疗效果[8]。

总之，毒蛇咬伤如处理不及时，容易并发多脏器功能损害而危及生命。早应用抗毒蛇血清，针对不同毒蛇采取个体化治疗，普及蛇伤的救治知识，做好周边居民的健康教育工作，外出劳作时，尽量做好个人防护措施等，减少毒蛇咬伤发生，即使发生也能及时得到治疗和处理。

[1] 于建雄,陈少嫻,陈中坚.不明种类毒蛇咬伤个体化治疗方案探讨[J].亚太传统医药,2014,10(3):83.

[2] 罗威,邱伟.中西医结合治疗眼镜王蛇中体会[J].中国中医急诊,2013,22(8):1419.

[3] 李珍,王海华,瞿炬.647例毒蛇咬伤的综合救治分析[J].中国现代医生,2011,49(7):123-124.

[4] 李满珠,黄小函,徐自强.毒蛇咬伤的护理及对策[J].全科护理,2010,7(8):1929.

[5] Berling I,Isbister GK.Hematologic effects and complications of snake evenoming[J].Transfus Med Rev,2015,29(2):82-89.

[6] 李清平,刘治昆,周文忠,等.五步蛇咬伤患肢早期切开引流可行性和必要时研究[J].中国全科医学,2013,16(15):1796.

[7] 陈青,杨剑洪,唐忠志,等.109例毒蛇咬伤临床综合救治分析[J].临床急诊杂志,2012,13(6):426.

[8] 张杨,陆永平.87例毒蛇咬伤患者的护理体会[J].全科护理,2010,8(11):3047-3048.

Clinical efficacy analysis of 468 cases of snakebite

Yang Guangxi
Longan Hospital of Fuding City,Fujian Province 355208

Objective:To summarize the diagnosis and treatment of snakebite,to standardize the treatment methods and measures,in order to improve the rescue level.Methods:468 patients with snakebite were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The total effective rate was 99.4%,and the mortality was 0.64%.Conclusion:Early diagnosis,local treatment and individualized treatment and early use of anti snake venom serum were the keys of successful treatment of snakebite.

Snakebite;Snake venom serum;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.34