张建英 蒋瑾 胡凌云 张福州 母其文 赵辉

(1.川北医学院第二临床医学院·四川南充市中心医院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

128层螺旋CT对肝包虫病的临床诊断价值及病理分析

张建英1,2蒋瑾2△胡凌云1张福州1母其文1赵辉2

(1.川北医学院第二临床医学院·四川南充市中心医院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

目的：探讨肝包虫病的多层螺旋CT特点和病理基础，更好的指导临床诊断与治疗。方法：回顾性分析2015年1月至2016年4月间39例经手术病理证实肝包虫病的128层螺旋CT表现，分析其影像学特点。结果：术前诊断正确38例，1例误诊为肝囊肿；单发14例，多发25例；单纯囊性类8例，囊壁钙化7例；单房性囊肿5例，其中3例呈“水上浮莲征”、“飘带征”；多房性囊肿3例，均见囊中囊；囊实性病变11例，病变内见实性团块影及局限性液性低密度区；实性钙化型20例，均见点状、片状、结节状、不规则形不同程度钙化。结论：多层螺旋CT对肝包虫病的术前诊断及指导临床治疗具有重要的临床应用价值。

肝包虫病；X线计算机；体层摄影术；诊断价值；病理分析

肝包虫病又叫肝棘球蚴病，肝包虫病是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病[1]。包虫病分两型，细粒棘球蚴虫病和泡状棘球蚴虫病，其中以肝细粒棘球蚴病常见，主要流行与牧区，我国新疆、青海、甘肃、内蒙古、宁夏和西藏等地多见[2]。肝脏是该病最好发的器官之一，占全部囊型包虫病的 70%[3-5]。现收集了四川省人民医院2015年1月-2016年4月收治的39例肝包虫病的临床和影像学资料，探讨并分析其CT表现特点、诊断价值及病理特点，以提高对本病的认识及术前诊断的准确性，降低误诊率，以便更好的指导临床进行诊断和治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2016年4月间行CT检查并经手术、病理证实的39例肝包虫病例，男26例、女13例，年龄22-72岁，平均46.4岁，其中藏族35例，汉族4例，均来自于高原牧区。大部分患者出现右上腹隐痛、腹胀，饭后恶心、呕吐，食欲减退，肝大；少数患者症状较轻。所有患者实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原内皮试验(Casoni试验)和补体结合试验阳性。

1.2 检查方法

所有患者均行CT平扫与增强扫描，Siemens 128层螺旋CT，参数：管电压 120 kv，管电流采用自动毫安秒技术，球管旋转时间0.5 s·圈-1，层厚5 mm，螺距1.2:1，重建层厚1 mm，矩阵512×512，对比剂欧乃派克350 mgI·ml-1，注射速率2.5～5 ml·s-1。39例均行手术治疗，术中及术后病理检查确诊为肝包虫病。

1.3 图像分析

所有患者的CT图像资料均由医院信息中心数据库传到工作站，然后在工作站完成上图像分析工作，通过薄层图像及MPR处理，主要观察病灶形态、多少及其与邻近结构的毗邻关系，有无钙化，对比增强后有无强化。

2 结果

2.1 一般情况

本组39例中，共发现肝内病灶61个，肝右叶病灶36个，肝左叶病灶25例，形态多为圆形、类圆形、分叶状，边界清楚，少部分病灶形态不规则，呈“地图状”改变，边界不清。单发14例，多发25例，单发病例中1例误诊为肝囊肿，术前CT诊断准确率达97.4%。38例患者病变不同程度钙化，呈线形或环形，1例无钙化，皮内包虫过敏试验阳性8例。

2.2 肝包虫病CT表现与分型

肝包虫单纯囊性类8例，单房性囊肿5例(图1-①，1-②)，囊内密度均匀，可见等密度的囊壁，囊壁均匀光滑，有时见不规则皱襞，增强后无强化，有时合并内在性破裂，表现为内囊与外囊分离，或破碎的内囊漂浮在囊腔内，呈“水上浮莲征”、“飘带征”、“同心圆征”(图1-③)。多房性包虫囊肿共3例(图1-④)，见多个子囊和程度不同的基质，包虫囊肿内可见多个子囊呈车轮状、多边形或玫瑰花瓣样排列等多种形态，为肝包虫的特征性表现，囊壁钙化较常见。

囊实性病变11例(图1-⑤)，CT表现特征肝内见混杂密度团块影，厚壁光滑，病变内见液性低密度区，囊壁及病变内见实性软组织结节或团块影。

实性钙化型20例(图1-⑥)，此类型为包虫演变和转归的最后阶段，表现为囊壁钙化，囊内容物呈干酪样改变而部分或全部钙化，边缘较规则，部分边界显示稍模糊，CT呈片状或条索样不规则高密度影，其中的高密度成分主要为沉积的钙盐所致；通常CT显示钙化远比MRI和B超敏感。

2.3 手术与病理

所有病例均行病灶摘除术，手术切除大体标本与镜下显示细粒棘球蚴病囊壁有两层结构，外层为纤维组织增生包绕形成的纤维性囊壁，厚约3～5 mm，内层为虫体生发层所形成的角质层，呈白色半透明的“粉皮”样膜，囊内一般为单纯清澈的囊液充填，部分囊内蚴虫死亡，当虫体死亡后外层、内层均可发生钙化。少部分病灶浸润性生长，其生发层产生的小囊泡存在于病灶的周围，没有完整包膜，与正常肝组织无明显分界，常出现颗粒状及无定形钙化或坏死，大的病变中心可因组织变形或坏死液化而形成空洞。

3 讨论

包虫病是一种常见的人畜共患寄生虫病，严重威胁着人们的健康生活，其致病原为棘球绦虫的幼虫，以肝包虫的发病率最高，其次为肺脏、脑等器官。棘球蚴病分为细粒棘球绦虫的幼虫和泡状棘球绦虫的幼虫两大类，前者在我国多见，两种绦虫感染的途径相同，都是因为吞食受绦虫卵污染的食物，在胃和十二指肠内经消化液的作用，六钩蚴脱壳而出，穿入肠壁小静脉，随门静脉血液循环到达肝脏寄生，发育成棘球蚴囊，两种棘球蚴在肝内发生的病理改变相同，细粒棘球蚴引起囊性棘球蚴病，约占97%～99%，泡状棘球蚴引起滤泡状棘球蚴病，占1%～3%[2-5]。本组病例经手术病理证实大部分为肝囊型包虫病，少部分为泡型包虫病。

图1 肝包虫病的典型CT表现注：图1-①、1-②平扫显示肝内单房型包虫囊肿，边缘光滑清楚(白箭)，其中图1-①包虫囊肿壁薄并钙化；图1-②误诊为肝囊肿。图1-③平扫显示内囊分离，呈飘带征改变(白箭)。图1-④增强示肝左右叶均见多子囊型包虫囊肿，无强化，大囊内充满大小不等、形态不一的子囊，子囊密度明显较母囊液低，子囊呈车轮状排列,并见假隔线和“葡萄串”样改变，部分病变囊壁见钙化影(白箭)。图1-⑤增强显示肝右叶见泡状棘球蚴病灶，病灶呈低密度为主的混杂密度灶，内部见结节样实性成分及结节状钙化灶(白箭)。图1-⑥显示肝内见巨大实性软组织块影及斑块状、片状钙化灶，无强化(白箭)。

肝包虫病临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大，常伴有右侧胸腔积液。实验室检查常常血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性。根治性手术治疗是治疗肝包虫病的主要策略，最常用的手术方法是肝包虫内囊摘除术，需要严格按照“无瘤手术”操作原则，尽可能减少患者术后的种植和复发，并且术后应坚持3～6个月的抗寄生虫药物治疗，才能取得良好的预后效果[1,4,6]。

从本次研究资料的回顾性分析及相关文献分析，肝包虫病的CT诊断影像学表现特点及病理基础有如下几方面。1)囊性肝包虫病，由囊壁和囊内容物组成 囊壁分为外囊及内囊，外囊为纤维性包膜，内囊由虫体本身构成，囊壁厚薄与囊肿形成时间有关，内容物有生发囊、子囊或孙囊、原头蚴及棘球蚴砂、棘球蚴液。囊性肝包虫病主要表现为囊肿样改变，其CT表现有[4,7,8]：①平扫检查显示肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊性病灶，囊壁厚薄不一，边缘光滑锐利，境界清晰，有时可见环形、半环形、条索状或结节状钙化，对比增强后囊肿无强化；②囊内囊为其特征性表现，即于母囊内有大小不一、数目不等的子囊(CT表现为更低密度小圆形影)，形成多房或蜂窝状，有时呈车轮状；③囊内分离表现特殊，为棘球蚴一个典型征象，其病理基础为随着包虫生物学活性逐渐减退，内囊生发层发生脱落而导致内囊破裂、从外囊分离呈带状卷曲漂浮于囊液内，由于塌陷囊壁的形态不同，可出现不同的 CT 征象：如内、外囊部分分离，囊肿显示“双边征”；内囊完全分离悬浮于囊液中，呈“水上浮莲征”；内囊完全分离脱落于囊液中呈“飘带征”；④实质型及钙化型征象，见环形或半环形囊壁钙化，还可见内容物钙化、子囊钙化以及实性软组织密度肿块影，其病理基础为：因内囊破裂后，病灶逐渐萎缩、钙化，使包虫病灶呈现实性软组织团块样，随着钙化形成增多，病灶的密度也逐渐增高，最终形成钙化型包块。由于其成分为吸收浓缩的囊液、萎缩钙化的内囊，因此CT增强检查病灶无强化，这可以作为与其他肝脏实性占位的鉴别要点。上述②、③为囊性肝包虫病较特征的CT征象。2)泡型肝包虫病，发病率低，呈弥漫性分布，侵入肝脏以芽生的形式浸润性生长，其生发层产生的小囊泡存在于病灶的周围并向周围组织无节制地蔓延生长[8]，没有完整包膜及大囊，与正常肝组织无明显分界，常出现颗粒状及无定形钙化或坏死，大的病变中心可因组织变形或坏死液化而形成空洞。与其病理表现相呼应，泡型肝包虫病主要影像学表现为实质性块影，其CT表现为：境界不清、形态不规则的低密度或高密度混合密度区，可见广泛的颗粒或不规则钙化，夹杂液化、坏死，无囊壁钙化；同时在病灶周边见大量小囊泡，即小泡征[8]。

往往无钙化的肝包虫囊肿与肝囊肿鉴别有困难，单囊型肝包虫有时在CT上表现酷似肝囊肿，本组就有1例误诊为肝囊肿。因此两者之间需要进行鉴别，主要鉴别要点：前者因其囊壁有内外两层囊，囊壁通常较厚，壁厚约为 3～5 mm，增强检查时囊壁可有强化，而后者囊壁菲薄，增强检查囊壁无强化；肝包虫囊肿因其囊内含有蛋白成分而导致CT值要高于单纯囊肿，也可作为两者鉴别的参考[7]；过敏试验及临床表现的不同亦可鉴别。另外需与肝脓肿、肝血管瘤、肾积水等鉴别，多囊型肝包虫病应与多囊肝鉴别，泡型肝包虫病表现为实质性块影并浸润周围组织时，如累及肝内胆管时，也要注意与肝内胆管肿瘤性病变鉴别。若结合生活地区及接触史，包虫囊肿的局部特征，Casoni试验以及肝血管瘤、肝脓肿、肝癌的CT表现和各自在临床、化验等方面的特征，鉴别诊断亦应不难。

CT检查不仅能显示囊肿内的囊内囊和囊壁分离征象，而且对显示钙化也非常敏感，可对囊肿清晰、准确定位，能显示囊肿的大小、数目及毗邻关系。CT检查在术前被作为常规的检查之一, 其结果形象直观，易于理解和精确定位，因此，CT不仅在肝包虫病的诊断中有重要的意义，而且在手术治疗中能够克服B超定位不清、数目检查不明确、毗邻关系模糊等缺点，为临床制定治疗方案和手术切口的部位、方向和大小提供依据。是目前临床诊治肝包虫病最重要和首选的检查方法[4]。

1 张军,崔刚. 肝包虫破入胆道21例诊治体会[J]. 腹部外科, 2005, 18(6): 354-355.

2 王建国,张丑吉. 甘肃省包虫病流行概况[J]. 地方病通报, 2000, 15(1): 3-54.

3 Zhang T, Zhao W, Yang D, et al. Human cystic echinococcosis in Heilongjiang Province, China: a retrospective study[J]. BMC Gastroenterol, 2015, 15(29): 256-260.

4 仁桑,冶俊山,普布次仁. CT在肝包虫病诊断中的应用价值[J]. 西部医学, 2010, 22(4): 731-733.

5 杨光华. 病理学5 版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002, 399-402.

6 郑晓燕,邹洋. 11例肝包虫病临床诊治分析[J]. 北京医学, 2016, 38(2): 126-128.

7 赵军,刘龙霏,张泉,等. 多排螺旋CT在肝包虫病诊断中的应用价值[J]. 武警后勤学院学报, 2016, 25(5): 383-385.

8 雷军强,陈勇,王晓慧,等. 肝包虫病的CT和MR诊断[J]. 中国医学影像技术, 2010, 26(2): 291-293.

Clinical diagnostic value and pathological analysis of the 128 slice spiral CT in hepatic echinococcosis

Zhang Jian-ying1,2, Jiang Jin2△, Hu Ling-yun1, Zhang Fu-zhou1, Mu Qi-wen1, Zhao Hui2

(1.Second Clinical Medical College, North Sichuan Medical College, Nanchong Central Hospital, Sichuan Nanchong 637000;2.Sichuan Academy of Medical Sciences, Sichuan Provincial People′s Hospital, Sichuan Chengdu 610000)

Objective：To analyze the multi-slice spiral CT features and the pathological characteristics for hepatic echinococcosis, and to improve its diagnostic accuracy and clinical treatment. Methods: The 128 slice spiral CT features of 39 cases of hepatic echinococcosis from Jan, 2015 to Apr, 2016 confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively, and the imaging features of hepatic echinococcosis were analyzed. Results: Preoperative diagnosis was correct in 38 cases, and only 1 case was misdiagnosed as hepatic cysts. There were 14 cases of single lesion and 25 cases of multiple lesions. Cystic lesion occurred in 8 cases, and 7 cases had cystic wall calcification. Single follicle occurred in 5 cases, including 3 cases of “water lily” sign and “ribbon” sign. 3 cases had multiple follicles, and all of which were found in multiple daughter vesicles and detached membranes within cyst. Cystic and solid lesions were found in 11 cases, which including the solid mass shadow and the limited fluid density region. There were 20 cases of solid calcification, all of which were found in point like, patchy, nodular, irregular shape with different degrees of calcification. Conclusion: The multi-slice spiral CT has important clinical application value in preoperative diagnosis and clinical treatment for hepatic hydatid disease.

Hepatic echinococcosis; Tomography; X-ray computer; Diagnostic value; Pathological analysis

张建英，女，主治医师，主要从事医学影像临床诊断与技术工作，Email：kaxue_003@163.com。

△通讯作者：蒋瑾，男，主任医师，主要从事医学影像临床诊断与技术工作，Email：wuj38890570@sina.com。

2016-9-14)