刘爱飞 王金霞 李方林 陈懿建

(赣南医学院，江西 赣州 341000)

真性红细胞增多症并脑梗死1例

刘爱飞1王金霞1李方林1陈懿建1

(赣南医学院，江西 赣州 341000)

真性红细胞增多症；脑梗死

真性红细胞增多症(PV)是一种起源于造血干细胞的克隆性、慢性骨髓增殖性疾病，主要表现为以红细胞增多为主的两系或三系血细胞增多。血栓形成是其常见的并发症，多为脑动脉栓塞，常导致腔隙性脑梗死。

1 病例资料

患者，女性，63岁，农民，因“双下肢乏力”入院。患者于10月30日凌晨起夜发现双下肢乏力，不能行走，伴右侧肢体麻木，无头痛、呕吐、意识障碍，无视物成双、视力下降等不适。既往“脑梗死”、“高血压”病史10年余。体格检查：体温：36.7℃，脉搏：90次/min，呼吸：20次/min，血压：135/85 mmHg。神志清楚，对答切题。心肺检查未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，光反射灵敏，双侧眼球向各方向运动充分，无视野缺损。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。双下肢肌力2级，双上肢肌力5-级，双下肢腱反射亢进、踝阵挛阳性，右下肢刺痛觉减退，余肢体刺痛觉正常。双侧病理征阴性。我院急诊头颅CT示：①左侧脑室后角斑片状稍低密度，考虑缺血梗死；②右额顶枕叶脑软化灶，左侧脑室前角陈旧性梗死；③脑白质缺血，脑萎缩。

入院后辅助检查：10月30日血分析：白细胞13.09×109/L，血红蛋白180 g/L，血小板361×109/L，HCT 54.8%。11月07日骨髓检查提示有核细胞增生活跃，粒系占55.5%，红系占27.5%，粒∶红=2.02∶1。粒系增生活跃，各阶段细胞可见，中晚幼粒细胞增多，中性粒细胞中见中毒性及退化性改变。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞部分见核小浆少，成熟红细胞轻度大小不一，染色尚可，嗜碱性红细胞常见。巨核细胞42个/全片，血小板成堆、成簇，散在分布，量略增多。淋巴、单核细胞无特殊。浆细胞可见，形态无异常。未见肿瘤细胞及寄生虫。血片示白细胞分布略增多，中性粒细胞增多伴中毒性改变，成熟红细胞大小、染色尚可，血小板成堆，散在分布，量略增多，未见幼稚细胞。骨髓基因检测示BCR-ABL基因阴性，JAK2V617F基因阳性，CALR基因9号外显子未发生变异。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。腹部彩超示脂肪肝、胆囊息肉样病变，余未见明显异常。头颅MRI+MRA示①左侧额颞顶叶及右侧额顶叶多发急性梗死灶；②右侧枕顶叶软化灶并胶质增生；③双侧基底节、脑干陈旧性腔隙性梗死；④脑白质缺血，脑萎缩；⑤脑动脉硬化；⑥右侧大脑前动脉A1段未显示。脑电图：轻中度异常脑电图。心电图、凝血分析、心功能、肝功能、肾功能、血糖等均未见明显异常。

入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、血塞通、阿托伐他汀、羟基尿治疗及其他对症支持治疗。11月17日复查血分析：白细胞9.52×109/L，血红蛋白156 g/L，血小板402×109/L，HCT 46.2%。11月20日复查血分析：白细胞8.2×109/L，血红蛋白158 g/L，血小板423×109/L，HCT 46.2%。患者病情稳定，好转出院。

2 讨 论

PV可呈隐匿性，一部分患者直到诊断该病时仍无明显症状，多因行血细胞分析检查而发现血细胞升高。也有部分患者以脑卒中症状首发，一般以脑血管病首发的PV年龄较大，但肝脾肿大可不明显。本例属老年患者，拟“脑梗死”入院，腹部超声未见肝脾肿大。PV继发的脑梗死以腔隙性脑梗死最多见。入院后患者血分析提示血红蛋白180 g/L，且三系血细胞均增多。骨髓检查结果提示三系增生活跃。基因检测发现BCR-ABL基因阴性，JAK2V617F基因阳性，CALR基因阴性。根据2014年修订建议标准〔1，2〕该患者临床表现及实验室检查结果均符合PV的诊断标准。JAK2突变为骨髓增殖性肿瘤(MPN)最常见的基因突变，是PV发病机制的核心事件〔3〕，对PV早期诊断具有重要的临床意义。周水阳等〔4〕认为JAK2V617F突变在不合并脑梗死有一定的高突变率。甚至，一部分JAK2V617F阴性PV患者可检出JAK2基因第12外显子突变。所以，在临床诊疗中，对于怀疑PV的患者，建议先行JAK2V617F基因突变筛查，当JAK2V617F阴性且血清EPO低水平时再行包括JAK2第12外显子的其他JAK2基因突变检查〔5〕。为避免漏诊误诊，可以采用微阵列数字PCR进行JAK2V617F基因突变检测。微阵列数字PCR在JAK2V617F基因突变检测体系中表现出比荧光定量PCR的更高的灵敏度以及良好的稳定性，有助于其在体细胞突变微量情况下更准确地检出突变〔6〕。

PV患者在诊断后应对患者进行预后分组判断，以便更好指导临床治疗。白洁等〔7〕对816例PV患者的生存现状及预后进行单中心分析，认为高白细胞、高年龄、血栓栓塞是影响PV不良预后的危险因素。依据患者年龄、白细胞数、血栓发生情况分为低危组、中危组和高危组〔8〕。本例患者为老年，白细胞较高，同时合并高血压且多次发生脑梗死，归为高危组。PV患者并发血栓栓塞主要在于患者血细胞增多，血细胞比容和血容量绝对增多，血流速度降低，血液黏滞度增高，血管内压力增高，从而导致血管内膜损伤等改变，最终导致血栓的形成〔9〕。炎症反应在血栓形成性疾病发病过程中有着重要作用。有学者认为JAK2V617F突变可影响骨髓增殖性肿瘤疾病的表型，甚至是维持MPN相关炎症的条件〔10〕。老年PV患者危险因素较多，多为高危患者，更易合并血栓栓塞及向骨髓纤维化、白血病转化。目前对于高危患者，在针对脑梗死治疗的基础上，还需要联合进行降细胞治疗。PV的治疗目标是避免血栓形成、控制疾病相关症状、预防骨髓纤维化和向急性白血病转化〔8〕。过去许多医生都不愿意使用羟基脲，因为担心会增加向急性白血病进展的风险，现有的证据表明，羟基脲是最安全的和最便宜的控制高风险PV的药物〔11〕。并且，目前认为小剂量阿司匹林不仅可以安全的预防血栓形成，而且不会增加PV患者的出血风险〔12〕。所以，PV患者在诊断后常需要坚持降细胞治疗，并复查血细胞分析甚至进行骨髓检查以了解骨髓增殖情况，及时洞察PV向骨髓纤维化、白血病转化趋势。为了防止血栓形成，尤其是高危患者，均应长期口服阿司匹林进行抗血小板治疗。

1Barbui T，Thiele J，Carobbio A，etal.Masked polycythemia vera diagnosed according to WHO and BCSH classification〔J〕.Am J Hematol，2014；89(2)：199-202.

2Barbui T，Thiele J，Vannucchi AM，etal.Rethinking the diagnostic criteria of polycythemia vera〔J〕.Leukemia，2014；28(6)：1191-5.

3王化泉，邵宗鸿.应重视真性红细胞增多症的基础和临床研究〔J〕.中华医学杂志，2015；95(18)：1361-3.

4周水阳，胡喜梅，赵迎春，等.JAK2 V617 F基因突变与脑梗死的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(24)：7221-2.

5史仲珣，肖志坚.《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》解读〔J〕.中华血液学杂志，2016；37(10)：852-7.

6许 笑，张群峰，张心菊，等.采用微阵列数字PCR检测JAK2基因V617F突变〔J〕.中华检验医学杂志，2016；39(3)：176-80.

7白 洁，石 慧，艾丽梅，等.单中心真性红细胞增多症816例生存现状及预后分析〔J〕.中华医学杂志，2015；95(18)：1364-8.

8中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)〔J〕.中华血液学杂志，2016；37(4)：265-8.

9Varricchio L，Masselli E，Alfani E，etal.The dominant negative β isoform of the glucocorticoid receptor is uniquelyexpressed in erythroid cells expanded from polycythemia vera patients〔J〕.Blood，2011；118(2)：425-36.

10Lussana F，Carobbio A，Salmoiraghi S，etal.Driver mutations (JAK2-V617F，MPLW515L/K or CALR)，pentraxin-3 and C-reactive protein in essential thrombocythemia and polycythemia vera〔J〕.J Hematol Oncol，2017；10(1)：54.

11Dingli D，Tefferi A.Hydroxyurea：The drug of choice for polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Curr Hematol Malig Rep，2006；1(2)：69-74.

12Landolfi R，Marchioli R，Kutti J，etal.Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera〔J〕.N Engl J Med，2004；350(2)：114-24.

〔2017-01-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

国家自然科学基金(81060047，81160073)；江西省自然科学基金(20132BAB205053)；江西省卫生厅重大项目基金(20114011)；江西省教育厅科技落地计划(KJLD14085 )

陈懿建(1971-)，男，博士，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事白血病、血栓与止血的研究。

刘爱飞(1991-)，女，在读硕士，主要从事血液系统疾病的研究。

R2

A

1005-9202(2017)16-4144-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.105

1 赣南医学院第一附属医院血液科