李建军

2016年ESC/EAS血脂异常管理指南的热点解读

李建军

欧洲更新的血脂异常管理指南于2016年8月在意大利罗马召开的2016欧洲心脏病学会年会上发布引发广泛关注。新指南重申了心血管总体风险管理的临床意义；扩大了极高危人群的划分范畴；肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是核心靶标并根据危险分层细化了目标值；强调了极高危患者LDL-C“低一点好一点”的管理理念；界定了血脂谱中其他参数是否作为靶点的科学依据；坚持了他汀类药物在调脂治疗中的基石地位；推荐了急性冠状动脉综合征 (ACS) 患者早期强化他汀的治疗模式，是一部内容丰富，证据详实，路径清晰，特征鲜明，值得我国专业工作人员认真学习的血脂管理指南。

评论；血脂异常；降低风险行为

时隔5年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南更新版（以下简称欧洲新指南）于2016年8月在意大利罗马召开的ESC2016年会上发布，受到心血管及相关专业人员的高度关注[1]。究其原因与心血管疾病尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的全球管控水平仍不尽如人意，血脂异常与ASCVD的发生、发展的最新证据的不断积累，血脂领域的诸多困惑与未知和发展与成就的相互交织的基本现状不无关系。笔者个人看法，对中国医务工作者而言，欧洲新指南可能因其地理因素（多民族多国家的融合体）的影响，其医学模式，思维方式与证据解读更具“多元化”，相对美国的血脂管理指南，其指导性内容和可操作性方式更贴近中国临床实际而一直受到青睐。

众所周知，近年来血脂领域越来越受到重视，全球范围内血脂领域的相关指南与共识频繁发布便是可靠佐证。仅2016年，包括国际动脉粥样硬化学会严重家族性高胆固醇血症临床管理专家共识[2]，欧洲动脉粥样硬化学会和欧洲临床生化与实验医学联盟非空腹血脂检测应用的专家共同声明[3]，前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9型（PCSK9）抑制剂临床合理应用专家共识[4]和中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[5]等相继问世，充分说明血脂异常管理的重要意义，并为其临床管理水平的提高注入了新的活力。

事实上，自经典的美国国家胆固醇教育计划-成人治疗计划Ⅰ～Ⅲ（NCEP ATP Ⅰ～Ⅲ）[6]至2014美国国家脂质协会（NLA）血脂异常的管理建议[7]，有关血脂管理的热点问题均在各大指南中有充分体现。新近发布的欧洲新指南也不例外，基本特征上表现为共识和争议并存，坚持与改变并举。核心问题诸如血脂异常管理的目标人群及危险分层，血脂异常管理中的首要与次要干预靶点，不同风险人群的靶标设置，以及实现上述目标值所需要的干预手段及措施（包括非药物以及药物干预）等一如既往地成为热点问题或更新之处，笔者受《中国循环杂志》邀请，现从专业角度对欧洲新指南做一解读。

首先，笔者认为欧洲新指南是一部内容丰富，证据详实，路径清晰，特征鲜明，值得专业人员认真学习的血脂管理指南。其核心内容和更新要点的个人理解与解读简述如下：

1 重申总体风险管理的意义

欧洲新指南坚持进行总体心血管风险评估，在2011年血脂异常管理指南的基础上，更加明确应进行风险评估的人群[8]，并强调终身风险的管理。依据ASCVD由多种危险因素所致的科学证据，欧洲新指南强调应根据个人的总体心血管风险进行干预。对年龄＞40岁、无明确心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症（FH）的无症状人群，推荐应用SCORE等风险评估工具评估整体未来的心血管风险。对年龄较轻的人群，欧洲新指南增加了危险年龄和终身风险两个新指标，提高了风险评估与分层防治的准确性。

2 扩大极高危人群的划分范畴

欧洲新指南扩大了极高危人群的范畴，将短暂性脑缺血发作（TIA）以及冠状动脉造影或超声发现粥样斑块者列为极高危人群。其理论基础是指南制定的专家委员会认为该类人群具有显著增加心血管事件的风险，积极防治并非过分。但笔者认为此点应充分结合中国国情，采取个体化处理更为合适，如一个年轻患者检测到颈动脉斑块，无论其是否稳定，均应积极干预；而一位80岁的老年患者检测到颈动脉斑块，既未导致血管的明显狭窄，也无不稳定征象，更无既往脑血管事件的病史，临床上就未必一定按极高危处理。

3 肯定LDL-C是核心靶标并根据危险分层细化了目标值

笔者认为，LDL-C为血脂异常干预的核心靶点是血脂领域最无争议的话题。近百年的大量证据全面而系统地证实，LDL-C水平与ASCVD的发病及未来心血管事件的发生均呈正相关关系，只要采用措施降低血LDL-C水平即可获得ASCVD和心血管事件发生减少的肯定疗效。我们既往的研究也提示，中国接受冠状动脉介入治疗的冠心病患者，术前LDL-C达标（＜70 mg/dl），则术后心肌受到损害的机会和程度均明显下降，提示LDL-C水平达标甚为重要[9]。欧洲新指南与所有权威指南一样，再次强调了降低LDL-C水平对防治ASCVD和心血管事件的重要意义，并根据危险分层，进一步细化了LDL-C目标值。新指南再次提出，血脂异常的临床管理，确切的说是LDL-C水平的管理需要目标值，其临床意义在于目标值设置能促进降脂治疗个体化，有利于医患沟通并提高患者依从性，以发挥调脂治疗长期性策略的贯彻执行。

4 强调极高危患者LDL-C“低一点好一点”的理念

与2011年欧洲血脂异常管理指南相比，欧洲新指南突出的更新之一是推荐了更严格的LDL-C目标值。如对极高危患者，如基线LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，仍要求LDL-C降低≥50%；对高危患者，如果基线LDL-C水平在2.6～5.2 mmol/L，也要求LDL-C降低≥50%[1]。由此可见，新指南对高风险以上的人群，进一步强调LDL-C“低一点好一点”的基本理念，以提升ASCVD的防治预期。但笔者认为，对于基线LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L患者，仍需求LDL-C降幅≥50%尚缺乏足够的证据，不宜广泛推荐，尤其是中国患者。

5 界定血脂谱中其他参数的临床意义

2014年NLA指南认为非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C，非HDL-C为总胆固醇减去HDL-C）在ASCVD发生与发展过程中的临床意义至少等同于LDL-C[5]。其理论依据是在甘油三酯（TG）升高的情况下机体存在残留脂蛋白水平增加，后者可能增加ASCVD的发生风险。因此，NLA将非HDL-C同时推荐为血脂异常管理的首要干预靶点或至少等同于LDL-C。而欧洲新指南认为，非HDL-C或ApoB仅是富含TG的脂蛋白（TRLs）及残粒的良好替代指标，故将非HDL-C定义为血脂异常干预的次要靶点；ApoB为备选的危险标志物，适当情况下，也可作为次要靶点，但不推荐HDL-C作为治疗目标[1]。脂蛋白a [Lp(a)] 则可用作特定高危人群如早发ASCVD家族史、临界风险人群的重新分类等。

笔者认为，这种血脂参数临床意义的清晰定位既反映出人类对血脂成分之现有认识，同时也有利于临床实践的具体操作。事实上，我们近期的大样本研究提示，非HDL-C在整体研究人群中的临床意义并不优于LDL-C，但在糖尿病患者中预测事件的价值略好于LDL-C[10]；而HDL-C则在LDL-C已经达标的冠心病人群中可能具有预测事件的作用[11]。提示有关临床常用的血脂检测指标中各参数的临床意义，尤其是在中国人群中的价值，是值得我们思考和进一步研究的课题。

6 坚持他汀类药物在调脂治疗中的基石地位

与全球各权威指南一样，欧洲新指南再次坚持与肯定了他汀在血脂异常人群管理中的首选地位。众多的ASCVD大型临床研究证实，他汀用于一级预防和二级预防均能显著减少心血管事件，且在各年龄组、男性和女性中都可获益[12]。特别值得提出的是，欧洲新指南对于他汀类药物临床应用的建议流程简洁清晰，值得学习借鉴。首先，他汀类药物临床应用前应评估研究对象的总体心血管风险，其中包括已决定对心血管风险进行管理的患者；其次，明确此风险水平的LDL-C目标值并估算研究要达到此种目标所需要减少的LDL-C的百分比 (笔者注∶欧洲新指南列出专门的推算表格可供参考)；然后，选择一种能达此降低目标的他汀类药物和剂量；由于对他汀类药物治疗的反应各异，因此有必要制定一个滴定剂量；如果最高耐受剂量的他汀类药物治疗仍不能达到目标，应考虑调脂药物的联合治疗。此点显然与中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）的相关推荐有所不同[5]。

7 推荐ACS患者早期强化他汀的治疗模式

欧洲新指南对ACS患者的他汀治疗进行了特别阐述。ACS患者属于极高危人群，指南坚持ACS患者LDL-C目标值为1.8 mmol/L，如果基线LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L，要求LDL-C降低≥50%。指南还建议无论ACS患者基线LDL-C水平如何，都需在住院后1～4天内常规启动高强度他汀并坚持长期治疗。当他汀不能耐受或者最大耐受剂量的他汀仍不能将LDL-C降至目标值，可以考虑调脂药物的联合治疗。可见，欧洲新指南制定的专家委员会重新强调了ACS患者早期和强化的他汀治疗。但中国人群的相关研究尚不支持早期高强度他汀在ACS患者中显著获益[5]。

笔者认为，结合中国血脂异常人群和防治的基本特点，强调LDL-C达标是血脂异常管理的核心靶点，减少心血管事件是血脂异常管理的终极目标。至于LDL-C达标方式的选择，个人看法是在中国人群应按个体化原则处理，能够耐受他汀治疗者，应首先考虑高剂量但并非一定是高强度的他汀治疗，他汀类药物不耐受或他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标，要考虑使用其他降脂药物联合治疗。个人借此解读之际强调血脂异常管理的核心原则是使极高危人群包括ACS患者的LDL-C尽早达标。

8 结语

最后需要指出的是，尽管欧洲新指南可能更为贴近中国的临床实践，但欧洲指南针对的是欧洲人群，是否符合中国人群的具体实践，需要我们去认真学习，反复实践。尤其是需要我们自己开展更多的基础与临床研究，才会使我们获得国人血脂异常管理的原始资料，制定出更为符合中国国情的血脂异常管理指南。

[1] Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).. Eur Heart J 2016. PMID: 27567407.

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[8] European Association for Cardiovascular prevention & Raehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/ESA guidelines for the management of dyslipidemias: The task force for the management of dyslipidemia of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society(EAS). Eur Heart J, 2011, 32: 1769-1818.

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[12] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet, 2015, 385: 1397-1405.

2016-11-2）

（编辑：许菁）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室 血脂异常与心血管病诊治中心

李建军 主任医师 教授 博士研究生导师 博士 主要从事血脂异常及炎症与动脉粥样硬化性心血管疾病的临床防治与研究Email：lijianjun938@126.com

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1000-3614（2017）01-0005-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.002