发达国家养老服务模式与保障体系

2017-01-17贾培培何朝珠肖守渊胡夏菊孙亚杰

中国老年学杂志 2017年19期

关键词：老龄化养老保险居家

贾培培何朝珠肖守渊胡夏菊孙亚杰洪燕陈赫

(南昌大学护理学院，江西南昌 330006)

发达国家养老服务模式与保障体系

贾培培何朝珠肖守渊1胡夏菊孙亚杰洪燕2陈赫3

(南昌大学护理学院，江西南昌 330006)

发达国家；养老服务；保障体系

2011年世界人口总数已达到70亿〔1〕，老年人口占总人口比例逐年增长。继法国成为第一个老龄化国家之后，很多国家也紧跟其后，超老龄化社会、老龄化社会相继出现。美国、英国、日本、澳大利亚和加拿大均为发达国家，进入老龄化社会较早，为解决养老问题，各国根据各自的国情和文化传统，制定了不同的养老保障体系，形成不同的养老模式。本文就目前发达国家较典型的养老服务与保障体系做一综述。

1 美国

美国在1940年步入老龄化国家，到2000年，老龄化比例上升6.15%〔2〕。现在美国老年人口占总人口的13%，医疗费用支出占全国医疗总费用的37%〔3〕。面对老龄化问题，美国形成了以设施养老为主的养老模式，即建立自护型公寓、老年公寓、养老院、辅助生活住房、特护型护理院和养生社区，针对健康状况和经济状况不同的老人，采取不同的养老方式〔4〕。自护型公寓、老年公寓(集合住宅)和养生社区具备完善的生活设施(独立卫生间、浴室和娱乐室等)，适合身体健康状况良好、完全自理的老人居住；养老院和辅助生活住房不仅具有齐全的生活设施，还具有医疗护理设施，适合自理能力低或轻微病患居住；特护型护理院具备更完善的生活、医疗服务，适合部分失能和全部失能的老人居住。这些养老机构分为公立和私立两种，公立机构比较便宜，但申请人数较多，等待时间较长；私立机构价格偏高，但条件较好。美国的养老保障体系较为完善，主要由养老保险和医疗保险构成。养老保险由社会养老保险、雇主养老保险和个人储蓄养老保险3部分组成。社会养老保险是根据受益人退休前的工资水平、退休年龄及通货膨胀指数等指标确定并支付的，资金来源于工薪税〔5〕。联邦退休金制度规定养老保险的费用全部由雇主和雇员缴纳，根据本人年薪多少，采取分段计算年薪在35.9万元人民币(5.5万美元)以下的部分，按照7.65%纳税，其中6.2%用于养老、遗属和伤残保险，1.45%用于65岁以上老人的医疗保险；年薪在(35.9～84.9)万元人民币〔(5.5～13)万美元〕的部分，投入1.45%用于医疗保险纳税；年薪在84.9万元人民币(13万美元)以上的部分则不需要纳税，雇主按其雇员应缴纳税率纳税，所得每6.528元人民币(1美元)税金，其中73%用于养老，19%用于医疗，8%用于伤残。雇主养老保险是各企业自愿建立的，没有共同的制度。个人储蓄保险也是自愿参加，储蓄金一般个人出75%，企业出25%。医疗保险由私人医疗保险和社会医疗保险组成。美国用于老年福利的开支占财政支出的25%，远远超过其国防支出数额〔6〕。强大的资金支持使得美国养老环境更加完善。《社会保障法案》、《美国老年人法》和《禁止歧视老年人就业法》等法律法规的颁布，均维护了老年人的合法权益。美国在发挥政府和国会的职能之外，还积极号召学术界和全国人民参与老龄化研究和发展中。从总统到公民，要求每一个人做社区义工，帮助老年人做清洁和护理工作，形成尊老、爱老、敬老的良好社会氛围，使养老事业顺利进行。

2 英国

英国在1930年进入老龄化社会，比美国早10年，1991～2005年英国50岁以上的男性死亡率下降30%，女性死亡率下降20%，进一步加剧英国老龄化问题〔7〕。英国推行以社区照顾为主的养老模式，即整合全部社会资源，运用正规照顾和非正规照顾网络，为需要照顾的老人在家庭或社区中提供全面照顾，促使其过正常人的生活〔8〕。分为两种形式：一种是居家照顾，老年人不用离开家庭和社区，由家人、朋友、邻居、社区志愿者为老年人提供家庭服务，老人在家安享老年生活。政府发给在家照顾、生活不能自理老人的亲属相应补贴；另一种是社区照顾，即利用社区资源包括服务设施、托老所、老年人公寓等，由专业工作人员对老年人特别是生活不能完全自理的老年人进行开放式的院舍照顾，使他们在熟悉的环境中获得供养和服务〔9〕。社区为老年人提供的老年服务有社区服务中心、家庭照顾、暂托处、老人公寓、居家服务和养老院等多种形式，并为老年人提供生活照顾、医疗护理及精神慰藉等全方位服务，以提高老年人生活质量〔10〕。此外，英国政府在长期照护系统投入了大量的资金，2007年约占全国国民生产总值(GDP)的4.7%，并会逐渐上升到2032年的6.2%〔11〕。

英国具有相对完善的法律法规和养老保险制度以保障养老服务的实施。英国的养老保险制度由3部分组成：①国家基本养老保险,包括每个退休人员获得由国家支付的相等数额的基础年金和根据个人实际缴费年限及基数确定的不等额的养老金，其支付水平每年随物价指数进行调整；②职业养老金,由企业等单位负责，是养老保险体系最重要的组成部分，新的“退休金法案”规定所有雇员都必须主动加入公司的退休金计划。法案规定企业需要为员工支付其工资的3%作为退休金，另外3%由雇员个人支付，政府再补贴1%〔12〕；③自愿储蓄性的私人养老金。英国养老制度的改革，主要体现在延迟退休年龄、推行养老储蓄和国家养老金与个人收入挂钩〔9〕。此外，《英国的社区照顾白皮书》为社区照顾提供法律基础。同时英国政府和社会还呼吁国民参与照顾老年人的志愿活动。据数据显示，全国10%的人口参与了照顾老人的无偿志愿服务〔13〕。

3 日本

日本在1970年进入老龄化社会，是亚洲地区最早进入老龄化社会的国家。2011年，日本65岁以上的老人占人口总数的23.3%〔14〕。预计到2030年，65岁以上老年人口约占总人口的33.3%，75岁以上老人占20%〔15〕；2050年，65岁以上老人将占总人口40%〔16〕。面对老年人口激增，受传统习俗、家庭结构转换和经济变化的影响〔17〕，日本政府提出“居家养老、居家看护”的居家养老模式，即对居家养老的老年人提供更多的经济和医疗支持，包括居家服务和社区服务。居家服务指的是被保险人大部分时间居住在自己家里接受各种养老服务,如基础生活服务、上门康复护理、日托康复护理、居家疗养指导(医生上门诊断、治疗)、日托护理、短期入住养老机构、失能失智老人生活护理、收费老人福利院护理、支付租赁及购买福利用具费用、支付住房改装费(安装扶手、拆除台阶等)等；社区服务是指被保险人入住各种养老机构的服务，如护理老人福利设施、护理老人保健设施、护理疗养型医疗设施等〔18〕。养老机构分为老年医院、综合医院、诊所(小于19张病床)、牙科诊所、老年照护机构、特殊护理之家、护理之家和其他医疗机构〔19〕。根据老人意愿和身体状况选择合适的养老住所。同时，日本从2000年开始实行长期护理政策(LTCI),帮助更多的老人独立生活和减轻家庭负担〔20〕。LTCI强调社区照护要多于机构照护，并减少住院时间，将节省的住院费用移至长期照护系统，使老人获得更多的社区照护〔21〕。LTCI模式的应用，提高了老人的独立性和生活质量，减轻了家庭负担，极大地节约了医疗费用支出，并提高了老人养老服务满意度，导致用于健康照护的费用最低(只占GDP的7.9%)而人均生命世界最高〔15、20〕。

同时，日本具有完善的医疗保险体系，与养老相关的主要有国家健康保险、主要医疗费用融资体系、健康照护保险、老年人健康照护体系等〔22〕。完善的养老金制度，为养老服务提供强有力的财政资金支持，《雇员年金保险》、《国民养老金法》、《重新构建社会保障体制》等法律法规为维护老年人合法权益提供法律保障，使居家养老模式顺利发展。

4 澳大利亚

澳大利亚在1950年进入老龄化社会，2006年老年人口已占总人口的13%，预计到2051年，老年人口上升至总人口的26%〔23〕。澳大利亚有养老院、社区养老等多种养老模式，但养老院占最主要地位。截至2010年6月，澳大利亚共有2 773家养老院，入住率达92.4%〔24〕。澳大利亚的养老机构主要分为两类：一是老年护理院和老年公寓；二是社区和家庭养老〔25〕。养老院提供老人所需的各种服务，以确保老人生活水平和生活质量。此外，澳大利亚形成了一套相对完整的老年医疗保健管理(GEM)模式，以制定有效的出院计划、老年综合评估和多学科的集成管理为特色,为所有老年人获得连续性的医疗保健服务提供先决条件〔22〕。在澳大利亚，为尽早诊断老年人健康状况，达到机体功能退化最小化、缩短住院时间和节约医疗费用的目的，5、6级的医院要设立老年评估和管理病房。在社区鼓励建立日间照护中心和康复中心，并鼓励老年人使用传统的社区服务〔22〕，包括社区老年人保健服务包(帮助洗浴、购物、烹饪、洗衣服等)和扩展的老年人居家保健服务包(临床护理、个人援助、持续管理等)〔24〕。

与其他发达国家一样，澳大利亚养老保障制度也采用三支柱模式。第一支柱是政府提供的基本养老金制度，资金来源于一般税收，其养老金替代率为20%～25%；第二支柱是强制性的雇主缴费的“职业养老金保障”制度，是澳洲养老金体系的主体部分，其养老金替代率大约是40%〔26〕；第三支柱是其他的养老补充保险和个人储蓄，享受政府一定的税收优惠〔27〕。同时，政府、非营利机构、商业组织都参与养老服务，增加养老资金来源。政府为入住养老院的老人提供津贴和补贴，这些费用主要用于两个方面，一是基础护理费用，如吸氧、肠内营养补充等；二是食宿费用。如果老人经济条件不太好，政府会增加补贴，承担本应老人自行承担的部分，以便所有老人能够得到平等服务〔24〕。强大的资金保障和《老年人保健法》、《家庭和社区保健法》、《职业年金保障法》、《社会保障法》等法律支持，使得澳大利亚的养老服务顺利进行下去，并且老人满意度较高。

5 加拿大

加拿大在1851年进入人口老龄化社会。据加拿大统计局〔28〕预测，加拿大老年人口比重在2021 年将达到18.5%，老年人口规模将达到670万人；2041年，加拿大老年人口比重达到 24%，老年人口规模将达到 920万人；2031～2061年，老年人口比重增幅虽放缓，但仍然表现为增长态势，2061年将达到 25.5%。少儿人口、中年人口、老年人口结构的演变，给老龄化问题解决带来了严峻的挑战〔28〕。在传统西方文化的影响下，机构养老是加拿大主要的养老模式，也鼓励自我养老和家庭养老。2011 年，加拿大 65 岁及以上男性和女性老人入住养老机构的比重分别为 5%和 9%〔29〕。养老服务机构按举办主体可以分为政府公立养老机构、非营利性养老机构和营利性养老机构，按老人护理需求可分为老年公寓(生活完全自理)、辅助公寓(每天需要1 h医护)、老人屋(需要日间照料)和护理安老院(完全失去生活能力)等。各类养老院根据老人的不同状况，配备不同的设施和服务。包括娱乐室、餐厅、理疗室、图书馆等设施及24 h看护和安保服务、有线电视、休闲娱乐、康复锻炼及其他活动等，此外还有专业的医疗护理服务，对于生活不能自理的老人，可住在护理区域，院方提供包括临终护理服务等所有服务。近年来开展的“医养结合”服务方式，提高了服务质量和满意度，入住比例也得到增长。除养老机构外，还有大量社会组织、义工人员在社区内提供包括居家养老的各类服务。如“联合之路”等，通过募集慈善资金，居家老年人提供照料服务，满足了部分老人居家养老的需求〔30〕。

经济合作与发展组织(OECD)的34个成员国已有26个国家实行延长退休年龄，加拿大也不例外〔31〕。加拿大的养老保险同样由“三大支柱”组成，即政府收入保障计划、企业年金和个人储蓄计划。公共养老计划分为老年人保障计划(OAS)、保证收入补贴(GIS)和加拿大/魁北克年金计划(CQPP)〔31〕。政府收入保障计划覆盖范围为98%，但给付金额较少，仅能保障最低生活水平。根据加拿大2009年关于OAS的精算报告，2013～2050年，加拿大的养老保障金的支付额占GDP的2.4%～3%，收入保证金的支付额占GDP的1.8%～2.2%。企业年金属于强制性现收现付的养老计划，由雇主和员工按一定比例共同缴费。根据2012年的标准，该养老保险费率为9.9%，由雇主和雇员等比例缴纳。个人储蓄计划是自愿型项目，采取完全积累的财务模式，由公民个人支付，国家为提高个人养老意识，提供相应的税收优惠，一般不得超过个人工资的18%〔32〕。同时，加拿大的养老金有完整的运营和管理方式，大多是以信托的方式运营，还有担保投资合同、海外共同基金、本地共同基金等，不同的运营方式有不同的管理办法，在保障养老基金安全的同时，又取得相应的经济效益，补充养老基金〔31〕。《加拿大养老保障制度》、《老年保障法》等法律法规为养老体系的实施提供法律保障，使养老体系公开、公正、公平、有效地运行。

综上，国外发达国家根据不同的国情、不同的生活方式、不同的社会体制，形成不同的养老模式及养老服务内容，形式多样，内容丰富，各具特色，养老保障体制较为完善。这为我国养老服务模式及保障体制的建设提供以下启示：完善养老服务内容、养老基金的筹建及运营、完善的法律法规和老年服务人员、义工的招聘、培训及上岗。由于出生率降低、家庭结构转变和养老观念的变化，我国以子女为主的养老体系正在向家属、邻居、社区、单位联合转变,建立健全完善的养老服务内容和保障体系是顺应当前老龄化形势发展的需要。注重家庭和社区的养老能力及优势，充分发挥其养老职能，加强养老机构的建设和管理，促使养老事业健康发展,需要政府和全社会高度关注。

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〔2016-06-24修回〕

(编辑苑云杰/王一涵)