孙晓峰 杨郁野 张宏义

(唐山市工人医院神外一科，河北 唐山 063000)

老年大型颅咽管瘤显微外科手术及术后下丘脑并发症的治疗

孙晓峰 杨郁野 张宏义

(唐山市工人医院神外一科，河北 唐山 063000)

目的探讨老年大型颅咽管瘤的显微外科手术及术后下丘脑并发症治疗情况。方法对48例老年大型颅咽管瘤患者的手术治疗结果及术后下丘脑并发症情况进行分析。结果采用翼点入路16例，额下入路21例，经纵裂胼胝体入路11例，全切除33例(69%)，次全切除15例。术后全部出现下丘脑并发症(100%)，无死亡病例。结论大型颅咽管瘤术前要进行个体化评估，根据肿瘤位置及其与下丘脑的关系选择手术入路，术中下丘脑的保护和术后下丘脑并发症的治疗对患者长期生存质量有重要意义。

颅咽管瘤；显微外科手术；下丘脑并发症

颅咽管瘤是起源于鞍区的颅内先天性良性肿瘤，约占鞍区肿瘤的6.6%〔1〕，常从鞍区向鞍上、鞍旁膨胀性生长而形成大型肿瘤，与垂体柄、下丘脑等重要结构形成粘连，导致手术困难，且术后易出现下丘脑并发症，导致手术致残率及死亡率上升，其治疗一直是神经外科难点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择48例老年大型颅咽管瘤手术患者，男31例，女17例，年龄60～74〔平均(62.5±2.5)〕岁,临床表现：头痛29例，视力减退10例，内分泌障碍8例，面部麻木1例。

1.2影像学资料 所有病例行头颅CT及MRI检查，囊性肿瘤6例，实性肿瘤5例，囊实性肿瘤37例，伴钙化14例，肿瘤直径≥4且<6 cm大型肿瘤44例；≥6 cm巨大型肿瘤4例，全部为囊实性肿瘤。肿瘤主体向鞍旁一侧明显扩展12例，位于鞍上大致居中25例，突入三脑室内11例。

1.3手术方法 根据肿瘤大小、囊实性、生长方向及其与下丘脑三脑室的关系选择3种手术入路：翼点入路16例，额下入路21例，经纵裂胼胝体入路11例。囊性肿瘤术中以清除囊液为主，不去强行剥离肿瘤包膜。所有囊性和囊实性肿瘤术后均在瘤腔内放置Ommaya储液囊备用。

1.4术后管理及随访 术后记录每日出入量及每小时尿量，每日查两次尿常规和血电解质，定期动态监测各项激素水平，根据检验结果维持水电解质平衡，补充激素。对所有患者均进行定期随访，分别于术后1、3、6个月行头颅磁共振成像(MRI)或电子计算机断层扫描(CT)检查。

2 结 果

2.1肿瘤切除情况 本组肿瘤全切除33例(69%)，其中翼点入路全切10例，额下入路全切15例，经胼胝体入路全切8例，次全切除15例，均给予术后放疗。

2.2术后下丘脑并发症 术后患者均出现下丘脑并发症；尿崩症19例；电解质紊乱29例，其中高钠高氯7例，低钠低氯22例，经治疗均恢复正常；垂体前叶功能低下10例；术后中枢性高热后转为长期低热1例，无手术死亡病例。

2.3随访情况及干预 术后患者均随访1个月至6年，平均2.4年。无明显神经功能及内分泌障碍，能正常生活43例。永久性尿崩3例，其中2例长期口服弥凝，1例长期使用长效尿崩停。垂体功能低下需要长期激素〔左甲状腺素钠片(优甲乐)、泼尼松〕替代治疗2例。肿瘤复发增大16例(33%)，其中全切除复发5例(15%)，次全切除复发11例(73%)。囊性复发9例，均经Ommaya囊穿刺抽液，单次抽液4～15 ml，平均抽液1.6次，患者情况均明显好转，其中1例自觉面部麻木的患者抽液后立即好转。实质性复发5例，其中3例行伽马刀治疗，2例放弃治疗。

3 讨 论

颅咽管瘤被认为起源于Rathke囊残余上皮细胞，其主体可位于鞍内、鞍上及鞍旁，其病理为良性，但有病理研究〔1〕显示：显微镜下肿瘤的触角样结构深入下丘脑神经胶质中，呈侵袭性生长，导致术后高复发率。另外钙化结构的存在也导致手术切除困难，Mortini等〔2〕认为肿瘤钙化超过10%的手术效果差，Zhao等〔3〕认为即使手术全切复发率也高达10%～30%。对其治疗医学界一直存在争论，争论的焦点主要集中于手术切除的范围和放疗的使用。由于其为良性肿瘤、具有完整包膜，故手术全切是最理想的治疗方式，早期多极力推崇手术全切，但一味地追求全切也带来了下丘脑损伤的增多和加重，尤其是大型肿瘤，患者术后常出现严重的内分泌及代谢紊乱，甚至直接导致术后死亡，而存活患者中，有相当数量长期生存质量出现下降(长期激素替代、反复住院治疗、难以控制的肥胖、骨质疏松、血液高凝血栓形成等)。Lopez-Serna等〔4〕经过25年的随访研究发现：激进的手术切除虽然当时提高了疾病控制率，但是内分泌并发症较多，远期生存率较低，提倡进行个体化评估、多模式治疗。随着近年医学界对术后下丘脑并发症严重性的认识，逐渐形成了治疗共识〔1～5〕：手术仍为一线治疗方法，全切为第一目标，部分切除应当给予补充放疗，对主体为囊性的肿瘤可行立体定向囊液抽吸。术前要个体化评估，充分考虑症状、年龄、肿瘤位置及患者的预期治疗效果，对内分泌和代谢并发症的考虑要优先于手术治疗，尽量平衡手术全切和潜在风险之间的关系，避免导致长期致残。

手术入路选择及术中技巧：大型颅咽管瘤对垂体柄下丘脑形成严重挤压粘连侵蚀，粘连情况决定着手术的难易程度及患者术后并发症的严重程度，直接影响患者的预后。常见手术入路一般包括经翼点、额下、经纵裂胼胝体入路。入路的选择主要根据肿瘤与周围结构的关系并结合个人经验。周围结构关系主要是指肿瘤与下丘脑、三脑室、视通路、垂体柄及主要血管的关系，同时要考虑肿瘤的囊实性、钙化情况。①翼点入路：切除鞍区占位最常用的手术入路，适合鞍上生长并向一侧鞍旁扩展的肿瘤，但对体积较大扩展到视交叉终板后方、突入第三脑室的肿瘤视野不良。②额下入路：适用于以中线为中心、无明显偏侧生长的肿瘤，优点在于经中线双侧视野良好、无手术盲区，且可以直视下切开终板以切除视交叉后方的部分肿瘤，但是存在视交叉下方、丘脑后方盲区，且由于嗅神经的牵拉限制了额叶的上抬，对于向后方生长较多，突入第三脑室的肿瘤仍不适用。③经纵裂胼胝体入路：当肿瘤向鞍上生长顶起第三脑室底并突入三脑室，大致对称分布于中线两侧时最适合此入路，术中可直视下充分显露肿瘤的顶部，逐步切除，至肿瘤两侧，最终达肿瘤底部，全程在直视下操作，无视野障碍盲区，可完美达到翼点和额下入路中所不能到达的视野盲区，但手术通道狭长，难以早期辨认垂体柄，容易引起垂体柄及下丘脑损伤。这三种经典入路经过多年发展，在技术上均已成熟，在有经验的医师手中均可以熟练应用。为了做到最大程度的切除肿瘤，同时最小程度的副损伤，使患者术后平稳恢复，长期高质量生存，并获得进一步治疗的机会，术中对下丘脑的保护至关重要。Mortini等〔2〕指出肿瘤与三脑室壁和底之间的关系是最重要的参考指标，关系到手术全切和下丘脑的损伤，术中下丘脑的保护是最重要的问题。而肿瘤侵犯下丘脑直接影响生存质量，肿瘤周围的无功能性神经胶质是肿瘤与下丘脑、视通路之间的重要分离边界〔3〕。大型肿瘤常位于视交叉后方，与间脑粘连紧密，肿瘤位于视交叉后和三脑室内对手术形成限制。当肿瘤为囊性和囊实性时，要先缓慢释放囊液，然后再逐步分块切除囊壁和实质部分肿瘤，对于钙化肿瘤可夹碎后分块取出，术中要尽量减少对第三脑室壁、下丘脑组织的牵拉和电灼损伤，尽力辨认垂体柄的位置，力求精确判定囊壁外所粘连的脑组织的部位和功能，如怀疑为垂体柄或者下丘脑则不可强行剥离，防止损伤导致严重并发症。特别是经胼胝体入路手术通道狭长，术中要强化立体方向感，本组1例患者术中出现一次较严重的出血，为止血不得以频繁电灼，导致一侧动眼神经灼伤，术后一侧瞳孔散大，但半年后恢复。在所有囊性和囊实性肿瘤切除术后，我们均在瘤腔放置Ommaya储液囊，根据患者术后复查的影像学资料和患者症状给予行穿刺抽液。Moussa等〔5〕研究显示：放置Ommaya储液囊在囊性颅咽管瘤的治疗中出现了惊人的良好效果，有的只需要单纯抽液而无需进一步治疗，73%患者第一次术中抽取液体后再无囊液抽出，症状好转，19%患者需每6个月抽液1次。我们的结果也证实了穿刺抽液的良好效果。对于影像学资料提示的肿瘤次全切除及术后复发，我们均建议行放疗或者伽马刀治疗。

术后下丘脑并发症的治疗：颅咽管瘤切除术后出现的下丘脑并发症主要有尿崩症、电解质紊乱及垂体功能低下。目前一致认为颅咽管瘤术后影响患者生存质量最重要的并发症是下丘脑并发症，特别是术后高热。文献〔2，3〕报道的术后死亡病例死因多数为下丘脑严重并发症(包括高热、严重水电解质紊乱、长期代谢紊乱等)。本组病例均为大型肿瘤，术后常规监测患者的尿量、电解质、定期复查激素，所有患者术后均出现下丘脑并发症，经治疗全部缓解，无死亡病例，其中1例27岁男性患者，经纵裂胼胝体入路全切肿瘤，术后第4天出现高钠血症合并高热，立即给予常规补水限盐治疗，但高钠始终不能纠正，症状反而逐渐加重，出现血容量减少休克表现，但多次查尿比重均提示在正常低限水平(1.005～1.010)，患者尿量也与每日摄入量基本相符，考虑存在轻度尿崩，但给予垂体后叶素及弥凝治疗后效果差，后改用长效尿崩停治疗，立即显效，患者高钠快速纠正，高热转为持续低热，病情逐渐恢复，随访2年长期使用长效尿崩停治疗，效果良好。我们认为颅咽管瘤术后高钠血症多伴有尿崩症，而高钠血症可导致患者病情急剧恶化，当高钠血症为首发症状时，首先要鉴别是尿崩症引起的高钠血症还是单纯的脑性高钠血症。以高钠血症为表现的尿崩症，单纯给予补水限盐治疗会影响对患者尿量的观察，从而延误尿崩症的诊断治疗。

大型颅咽管瘤的手术应遵循个体化原则，合理选择手术入路，全切肿瘤要在保护下丘脑功能的前提下进行，肿瘤部分切除应当行补充放疗。术后出现严重下丘脑并发症时，要准确及时的诊治，防止病情恶化。下丘脑并发症可能会使颅咽管瘤在术后变成慢性病，需要长期治疗，为获取良好的长期生存质量，合理的激素补充治疗同样重要。

1Lober RM，Harsh GR 4th.A perspective on craniopharyngioma〔J〕.World Neurosurg，2013；79(5-6)：645-6.

2Mortini P，Gagliardi F，Boari N，etal.Surgical strategies and modern therapeutic options in the treatment of craniopharyngiomas〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2013；88(3)：514-29.

3Zhao XT，Yi XX，Wang HJ，etal.An analysis of related factors of surgical results for patients with craniopharyngiomas〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2012；114(2)：149-55.

4Lopez-Serna R，Gomez-Amador JL，Barges-Coll J，etal.Treatment of craniopharyngioma in adults：systematic analysis of a 25-year experience〔J〕.Arch Med Res，2012;43(5)：347-55.

5Moussa AH，Kerasha AA，Mahmoud ME.Surprising outcome of ommaya reservoir in treating cystic craniopharyngioma：a retrospective study〔J〕.Br J Neurosurg,2013;27(3)：370-3.

〔2016-06-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R651.1

A

1005-9202(2017)19-4857-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.076

河北省发展指导计划 (No.121302129a)

孙晓峰(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事神经外科研究。