赵丽娟，陈艳霞，李淑芬，宁天江

(天津市武清区人民医院，天津 301700)

我院2014年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用及切口感染情况监测分析

赵丽娟，陈艳霞，李淑芬，宁天江

(天津市武清区人民医院，天津 301700)

目的：监测探讨本院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物临床应用及术后切口感染发生情况。方法：前瞻性统计分析2014年1—12月本院出院的全部Ⅰ类切口手术病人，对其完整资料进行统计分析。结果：2014年共有Ⅰ类切口手术2 161例，其中应用抗菌药物383例，抗菌药物预防使用率为17.72%；其中术前0.5～2 h应用350例，术前0.5～2 h用药率为91.38%；24 h内停药286例，24 h停药率为74.67%；预防用药最多的是头孢呋辛283例，占73.89%，其次为克林霉素78例，占20.37%；术后发生切口感染6例，感染率为0.28%。结论：目前本院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用基本达到国家抗菌药物治理目标，Ⅰ类切口手术术后切口感染率控制在0.5%以下，虽然抗菌药物使用率较低，但切口感染发生率并没有上升。虽然围手术期抗菌药物临床应用各项监测指标已达到国家的要求，但应用中仍然存在预防用药指征掌握不严、预防用药给药时机不妥、选药不当、给药方式不当、24h停药率低等问题亟待进一步规范。

Ⅰ类切口手术，围手术期，抗菌药物，切口感染

2014年是国家卫生计生委开展抗菌药物临床应用专项整治活动的第4年，随着活动的开展和不断深入，对于抗菌药物的临床应用监管越来越严格。原卫生部颁发的《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～2 h(剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24 h。本院自2010年开始由医院感染管理科和临床药师一起对全院Ⅰ类切口手术进行围术期抗菌药物应用及切口感染情况监测，以降低Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率，做到无指征不使用，并降低切口感染率，达到国家卫计委抗菌药物治理的目标。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2014年1—12月本院出院的全部Ⅰ类切口手术病例，除去术前已存在感染病例。

1.2 调查方法 采用前瞻性调查方法，将患者相关信息录入Excel 2007表格进行处理，内容主要包括：①患者一般信息，如住院号、科室、性别、年龄、临床诊断、药物过敏史、住院时间、出院时间、高危因素等；②手术信息，手术名称、手术日期、手术持续时间、切口愈合情况、切口感染情况等；③全身应用抗菌药物信息，如药品名称、给药途径、用法/用量、用药时机、术中追加用药、用药持续时间、联合用药和出院带药等。通过医院HIS系统，感染管理科每日对科室内每日的手术患者进行病历查阅，了解患者手术部位和切口情况，由临床药师对患者抗菌药物用药情况进行记录监督。与主管医师和责任护士进行沟通，对于存在切口感染的患者与医师一起进行换药，细菌室技师指导医师正确采样；临床药师督促医师对切口分泌物采集标本并送细菌室进行细菌培养和药敏试验，协助医师根据药敏结果以及病人抗菌药物治疗反应情况对抗菌药物进行调整，对于发生切口感染的患者均对其原因进行分析。

1.3 抗菌药物应用合理评价标准 参照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38号文件)确定围手术期抗菌药物合理性评价标准，见表1。

表1 围手术期抗菌药物应用合理性评价标准

2 结果

2.1 基本情况 2014年1—12月Ⅰ类切口手术出院病例共计2 161例，其中男性患者1 086例(占50.25%)，女性患者1 075例(49.75%)；患者年龄最小1岁，最大91岁，平均(42.06±22.28)岁；住院时间最短5 h，最长392 d，平均住院时间(13.98±20.10)d。涉及手术114种，其中手术例数前20位的手术情况，见表2。

表2 手术例数前20位的手术用药情况

2.2 抗菌药物预防用药例数、品种和频次 在2 161例患者中，预防应用抗菌药物383例，占17.72%。共使用抗菌药物5类12个品种，使用频率居前2位的抗菌药物品种为头孢呋辛和克林霉素，69例因头孢呋辛皮试阳性而选择克林霉素，见表3。

2.3 围手术期预防用抗菌药物给药方式 在383例使用抗菌药物的病例中，给药方式为静脉滴注的有379例，盆腔冲洗3例(甲硝唑注射液)，口服1例(头孢丙烯)。

2.4 围术期抗菌药物给药时机 术前0.5～2 h给药350例，占91.39%；术中给药3例，占0.78%； 其余30例均为术后给药，占7.83%。

2.5 抗菌药物使用持续时间 预防用药持续时间在24 h以内的有286例，占74.67%；97例预防用药持续时间大于24 h，占25.33%，见表4。

表3 围手术期预防用抗菌药物使用种类及使用频次

表4 围手术期预防性抗菌药物用药时间和疗程比较

2.6 不合理使用情况 在383例预防性应用抗菌药物病例中，抗菌药物使用合理326例，不合理57例，主要存在问题是无指征用药(2/383,0.52%)、药物选择不当(5/383，1.30%)、预防给药时机不妥(26/383，6.79%)、给药方式不妥(4/383，1.04%)、给药剂量不合理(5/383，1.30%)、给药间隔不合理(1/383，0.26%)、用药持续时间过长(41/383，10.70%)等。

2.7 发生切口感染情况 全年Ⅰ类切口手术术后发生切口感染6例，感染率为0.28%。感染病例分别为骨科3例，普外科2例，神经外科1例；手术名称分别为：左股骨内固定物取出术1例，髌骨骨折开放性复位内固定术1例，右肱骨近端骨折切开复位内固定术1例，瘢痕疙瘩切除术1例，颈部软组织肿物切除术1例，脑室引流术1例；切口感染发生时间在术后4～8 d；发生术后切口感染患者均为年龄小于70岁的成年人，并无糖尿病、免疫功能低下的高危因素，术前0.5～2 h均未给予预防性抗菌药物。预防用药组383例，切口感染0例，切口感染发生率0%；未预防用药组1 778例，切口感染6例，切口感染发生率为0.34%，采用fisher精确概率法，发生率无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 预防用药指征及使用率 Ⅰ类切口手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

本院2014年Ⅰ类切口手术无适应证用药2例，占0.09%。说明本院预防用药指征掌握比较严格。2014年度Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率为17.72%，达到了卫生部要求。

3.2 预防用药品种选择 Ⅰ类切口手术手切口感染常见的致病菌是革兰阳性球菌，主要是金黄色葡萄球菌，因此预防用药选择对革兰阳性球菌强的第1、2代头孢菌素，对于头孢菌素皮试阳性的选择克林霉素；对于骨科内固定手术可以选择头孢呋辛和头孢曲松；由于骨科内固定手术比较多，所以头孢呋辛使用比例比较高(占73.89%)，其次为克林霉素。选药总体趋于合理。

3.3 给药方式 静脉滴注能保证药物最快进入血液并分布到组织中，所以静脉滴注是预防用抗菌药物的最佳给药方式，本院2014年383例预防用药中有379例采用静脉滴注方式给药，最大限度保证了预防用药效果。其他4例不恰当的给药方式还有待规范。

3.4 预防性给药起始时间 预防给药时机对控制切口感染至关重要。据报道：术前2～24 h给药发生切口感染率比术前0.5～2 h给药高6倍左右，过早预防性用药并非降低术后感染的有效措施[1，2]。在术前0.5～2 h内给药，可以保证血清及组织中药物达到有效浓度。而术前大于2 h给药属于无的放矢，术中给药会导致手术切口暴露时局部组织难以达到有效杀菌浓度，术后应用则不能有效杀灭已侵入组织的细菌，本院2014年术前0.5～2 h给药率为91.39%，较好地达到了预防用药的目的。

3.5 预防用药持续时间 术后多次给药并不能有效降低手术感染率，反而会导致菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加，从而增加医院感染的风险[3]。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定：Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。由表2可以看出：大于24 h停药主要集中在骨折内固定术、髋关节置换术、膝关节置换术等属于异物植入手术，一旦感染会导致骨髓炎等严重后果，故本院规定预防用药可以持续到48 h。2014年髋关节置换术、膝关节置换、股骨头置换术共计54例，全部预防性使用头孢呋辛或克林霉素(54/383)，24 h停药20例，48 h停药17例，48 h以后停药17例。

3.6 切口感染 围术期预防用药的目的是预防具有高危因素的患者发生切口及手术部位感染。2014年本院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物为17.72%，但切口感染仅6例，占0.28%，低于国家规定0.5%的发生率。说明在规范围术期抗菌药物应用，减少预防性抗菌药物使用，切口感染发生率并未增加，说明抗菌药物的使用只是预防切口感染各项措施中的一个普通节点，患者术前皮肤的清洁和消毒、手术室的环境、医护的手卫生、医师的手术操作技巧、无菌操作的落实等是预防切口感染的重要措施。但是对于具有高危因素的患者应该给予预防性抗菌药物，同时需要做好消毒无菌等措施。

3.7 其他 本院Ⅰ类切口手术不存在预防用药联合用药问题,但给药剂量、给药间隔等还需强化规范。

本院抗菌药物临床应用规范化管理，尤其是Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用在整治活动中也经历了周密的组织过程。

首先成立以院长为组长、主管院长为副组长，以及医务科、感染管理科、药剂科、护理部、检验科等多部门组成抗菌药物管理工作组；根据国家原卫生部和卫计委下发的《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，以及每年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》制定和调整本院的“抗菌药物临床应用实施细则”，对全院医师、护士、药师进行培训；实施抗菌药物分级管理制度，限制医师抗菌药物处方权；临床药师每月对Ⅰ类切口手术监测情况进行评价、分析、总结，结果上报院领导和医务科，下发各相关手术科室，在每月中层会上由主管院长向全体中层通报I类切口手术统计抗菌药物使用及切口感染监测结果。实行院长问责制，问题严重的科室由主管院长对科室主任进行诫勉谈话，由医务科、药剂科的药事管理组负责组织、主管院长参加每月定期召开院内“处方医嘱现场会点评会”，手术科室主任、医生参加，临床药师对全部I类切口手术围术期不合理应用情况进行逐一点评，让每位医师知道哪里出了问题以及如何改正，每次现场点评会就相当于一次培训。问题较严重的由医务科对被点评医师进行处罚。通过院内OA系统每季度将监测评价各项指标的结果在感染简报中公布。通过采取以上措施，本院于2011年12月各项抗菌药物监测数据达标，以后每年各项指标基本在卫生部规定范围内。

总之，通过临床药师和感染管理科连续5年对本院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用情况和术后切口感染发生情况的监测，取得真实具体的数据，通过国家管理政策的不断推动深入、医院领导对此项的重视、医生对合理使用抗菌药物认识的提高、医院手术环境和相关设备等保障措施的提升落实，医药护技等全方位协同配合，促进了Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的合理使用，达到了卫计委治理目标。

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