程文星 张健 周传毅

胸腔置管引流联合尿激酶在结核性包裹性胸腔积液治疗中的疗效分析

程文星1张健2周传毅2

尿激酶； 结核性包裹性胸腔积液； 治疗

结核性胸腔积液是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症[1-3]。由于结核性胸腔积液患者胸腔积液中含有丰富的纤维蛋白、白细胞等成份[4]，若患者延误治疗或不配合治疗，使胸液中的纤维蛋白等成份附着在胸膜表面，极易产生包裹性胸腔积液，最终导致患侧肋间隙变窄、肺膨胀不全、胸廓畸形、胸膜增厚及钙化等病变，严重者可出现毁损肺，产生一系列严重后果。如何减少结核性包裹性胸腔积液相关并发症的发生，是呼吸科医师亟待解决的难题。2012年1月至2014年12月我科采用胸腔置管引流联合局部注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液，取得显著疗效，现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选取2012年1月至2014年12月我科住院治疗的包裹性胸腔积液患者74例，剔除放弃治疗及肝肾功能损害等13例，经胸腔积液腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)检测、胸膜活检及诊断性抗结核治疗等方法最终确诊的结核性包裹性胸腔积液共61例。经超声或胸部CT检查证实存在不同程度胸膜粘连、包裹，积液中存在絮状漂浮物，伴多个分房形成。患者中男48例，女13例，年龄17～83岁之间。所有患者均在胸部超声定位下行14G中心静脉导管(江苏瑞京科技发展有限公司)胸腔置管引流。采用随机分组的原则，分为常规抗结核治疗对照组及综合治疗组；治疗组在对照组基础上联合胸腔注射尿激酶。其中对照组31例，男26例，女5例，平均 (45.5±17.5)岁，病程10 d至3个月不等。治疗组30例，男22例，女8例，平均 (45.6±19.2)岁，病程7 d至1年不等。治疗组和对照组患者的性别、年龄及其他病情资料等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

两组患者治疗前均行血常规、肝肾功能及凝血功能等检测，同时均予以积极营养支持、3HRE/6HR或3HRZ/6HR抗结核[H:异烟肼(上海信谊制药)；R:利福平(上海信谊万象药业)；E：乙胺丁醇(上海信谊制药)；Z：吡嗪酰胺(上海信宜制药)]及相关综合治疗，并使用胸腔置管引流术充分引流胸液。治疗组在以上基础上，待胸水引流不出，经超超声证实胸液包裹而难以引流时，予以NS 20 ml+尿激酶 5～10万U(辽宁卫星制药)胸腔注射，并夹管24 h，嘱患者适时翻身变动体位促进药液与胸膜腔充分作用，再充分引流胸液。部分患者可每周2次，共 2～4次胸腔注射以达到满意效果。对照组予以等量生理盐水胸腔注射，并予以夹管24 h，并充分引流胸液。

三、疗效判断

经胸水B超及胸部CT复查：1．痊愈: 胸水完全消失，胸膜无增厚，分隔消失;2.有效: 胸水吸收占80%以上，分隔减少，胸膜仅有部分增厚；3.无效: 引流失败，胸水无变化，分隔依然存在[5]。显效=痊愈+有效。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者疗效比较

治疗组患者痊愈11例，有效18例，无效1例，总显效率为96.7% ；对照组患者痊愈6例，有效20例，无效4例，总显效率为83.7%。治疗组有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果有显著差异性(P<0.05)

注：P<0.05

二、 不良反应情况

治疗组仅有3例患者出现注药后轻度患侧胸痛，未予以特殊处理后自行缓解；2例患者出现淡红色胸水，量分别为250 ml和370 ml，予以静脉滴注止血、抗纤溶药物治疗2～3 d后缓解，不影响继续治疗。对照组患者在用药前后未出现凝血功能变化。

讨 论

结核性胸腔积液是一种常见的肺外结核，是我国最常见的胸膜疾病之一，而结核性包裹性胸腔积液则是治疗不及时、不规范等所产生的常见并发症，产生难以逆转的限制性通气功能障碍，最终导致结核治疗失败。结核性包裹性胸腔积液常出现干咳、畏寒、午后潮热、夜间盗汗及纳差、四肢乏力、消瘦等结核中毒症状，伴患侧胸痛、胸闷、呼吸困难、气短等症状。

结核性胸膜炎是机体免疫功能相对低下时，结核分枝杆菌及其代谢产物进入胸膜腔，而机体处于超敏状态时引起的胸膜炎症性疾病。结核性胸膜炎病理特点是脏壁层胸膜充血水肿、白细胞浸润及内皮细胞脱落等导致胸膜通透性增加，大量纤维蛋白渗出及胸膜表面纤维蛋白沉积等。我国结核性胸膜炎的发病率较高，是否充分引流胸腔积液，防止引流管堵塞、积液包裹，直接影响着病情的发展与转归[6]。由于患者就诊时间晚或胸腔积液处理不及时, 多次反复胸腔穿刺抽液,大量纤维层胸膜与脏层胸膜间形成网络状粘连点 使胸腔积液分隔成多个小房,形成包裹性胸腔积液,最终导致胸膜肥厚、肋间隙变窄、 胸廓变形, 甚至形成脓胸、支气管胸膜瘘等,影响肺功能。

尿激酶是由新鲜的人尿中分离精制而得的一种蛋白酶，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能激活纤维蛋白酶原，使其转化为纤维蛋白溶酶。尿激酶可溶解包裹性胸腔积液的小房间隔及沉积在胸膜上的纤维蛋白，极大地降低胸液的粘稠性。首先胸腔注射尿激酶可使积液自由流动，使单纯穿刺及置管引流难以排出的包裹性胸腔积液易于排除，最大限度的引流胸腔积液，促进肺组织复张；其次胸腔注射尿激酶可使胸膜上部分堵塞的淋巴微孔重新开放，增加胸腔积液的重吸收，从而达到减少胸液的目的[7-8]。用尿激酶治疗包裹性胸腔积液早有报道，至于使用剂量，文献报道首剂20～30万U，治疗剂量为10万U，极少出现严重不良反应[9-11]。考虑存在难以控制的胸膜出血风险，我们采用5～10万U胸腔注射，这样使患者耐受性较好，不至于出现剧烈胸痛及顽固性胸腔出血等不良反应。本研究结果显示，治疗组的临床疗效显著高于对照组，且不良反应轻微，值得临床推广。

1 马屿, 朱莉贞, 潘毓萱. 结核病学[M]. 人民卫生出版社, 2006：229-242.

2 石慧, 崔丽英. 结核感染T细胞斑点试验诊断结核性胸膜炎的应用价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2015, 8(2): 195-199.

3 马纪龙, 张艳娜, 谭国超, 等. 复发肺结核患者耐药状况与疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2015, 8(2): 206-208.

4 蔡伯蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2011：1683.

5 王亚梅, 虞秀峰. 电磁波联合抗结核药物治疗结核性包裹性胸腔积液疗效分析[J]. 临床肺科杂志，2013，18(11)：2039-2040.

6 Sahin U, Unlü M, Akkaya A, et al. The value of smallbore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions[J]. Respiration, 2001，68(5)：501-505.

7 李勇, 徐利浩. 结核性包裹性胸腔积液的疗效评价[J]. 实用临床医药杂志，2013, 17(15)：105-107.

8 疏楠. 胸腔内注入尿激酶治疗多房性包裹性胸腔积液或胸腔内血凝块[J]. 吉林医学, 2014, 35(8): 1633-1635.

9 常江. 胸腔注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液26例疗效观察[J]. 临床医药实践，2011, 20(7)：510-511.

10 张晓丽, 邓婵娥, 陈宇, 等. 中心静脉导管引流加尿激酶胸腔内注射治疗结核性包裹性胸腔积液临床研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(24): 3616-3618

11 王周勇, 贺美俊, 麦天勇. 胸腔闭式引流联合尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的临床疗效[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22(7)：25-27.

(本文编辑：王亚南)

程文星，张健，周传毅. 胸腔置管引流联合尿激酶在结核性包裹性胸腔积液治疗中的疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 649-650.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.017

246002 安徽省安庆市立医院普内科1246002 安庆市石化医院呼吸内科2

程文星，Email：chengwenxing1981@163.com

R563

B

2015-12-23)