袭雷鸣，周 朋，张葆青

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院儿科，济南 250010)

【临证验案】

李燕宁应用温胆汤治疗儿科疾病经验举隅

袭雷鸣1，周 朋1，张葆青2△

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院儿科，济南 250010)

温胆汤是针对胆气虚寒而设，而其针对的病机核心却是因少阳枢机不利分泌胆汁不足导致胆气郁结，从而使肝气郁结，木郁乘土，脾失健运、胃失和降而形成的痰热内扰之证。李燕宁教授认为，本方治疗关键不但是为了祛除痰热、运行气血，更重要的是缓解三焦以及机体各部因痰浊阻滞而影响的功能，故而无论是对于呕吐、心烦等常见病，还是对于眩晕、抽动、多动等疑难病，都可收到很好的疗效，临床应用广泛。

小儿；临床经验；温胆汤

温胆汤出自宋·陈无择《三因极一病症方论》，全方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成，具有理气化痰、清胆和胃之效，主治胆郁化热、胃失和降之痰热内扰诸症，是1首以脾胃为中心、可作用于诸脏腑的有效祛痰名方。李燕宁教授在30多年的行医生涯中，谨守该方病机，举一反三，对其临床运用颇有心得，认为温胆汤不应以病名所惑，而应有是证用是方，用治儿科如肺炎喘嗽、发热、头痛、胃痛、多动症等病症颇具疗效，现举病案供同道参考。

1 温胆汤治疗肺炎痰热闭肺案

案1：王某某，男，5岁，2007年8月12日初诊。咳嗽5 d。患儿5 d前因受凉出现咳嗽，有痰量少，昼夜均咳继而发热，体温最高38.8℃，于当地门诊口服扑热息痛及阿奇霉素3 d后热暂退仍咳嗽，遂来诊。症见咳嗽气急，咳声重浊，有痰难咯，咳甚伴干呕，昼夜均咳，无鼻塞流涕，纳少眠差，大便干2～3 d一行，小便调，舌质红，苔黄厚，脉滑数。处方：竹茹9 g，黄连9 g，炒枳实9 g，炒枳壳9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，炒苏子9 g，炒葶苈子9 g，栝楼15 g，甘草6 g。4剂水煎服，每日1剂100 ml/次。2剂后患儿咳嗽次数减少，偶尔咳嗽，有痰不易咯出，无发热，无喘息，继服3剂随诊治愈。

按：温胆汤的基本病机变化是少阳枢机不利，脾失健运，津气失调，气郁化热，液聚成痰，痰热阻滞少阳三焦所致[1]。李燕宁教授方用清半夏燥脾湿而祛痰涎，陈皮化湿浊而复脾运，竹茹化痰涎而清郁热，茯苓渗水湿而通水道，令脾运健而湿痰去，水道通而津液行，此为痰热而设；痰热阻滞少阳三焦，必然妨碍卫气升降出入，卫气升降出入异常，必然妨碍水津正常运行，治痰不治气，显与病理不符，故又用陈皮之辛香以醒脾利气，枳实、苏子、葶苈子之苦泄以下气清热消痰，使脾气运行无碍则津行无阻，津行无阻则痰不再生；少用甘草和胃健脾，姜枣调和营卫，合而用之能成清热化痰、理气行滞功效。

2 温胆汤治疗呕吐胃热气逆案

案2：刘某某，男，8岁，2007年5月11日初诊。呕吐7 d。患儿7 d前开始呕吐，每日呕吐10余次，食入即吐，呕吐物为胃内容物，自述头晕，于当地卫生院应用抗生素、胃复安及补液治疗5 d，呕吐次数减少，但仍时有恶心、纳差遂来诊。症见呕吐7次食入即吐，吐出酸苦水及食物残渣，口渴喜冷饮，头晕恶心，脘腹不舒，胃纳不佳，小便短赤，大便3 d未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方药：黄连9 g，枳实9 g，竹茹9 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，僵蚕9 g，蝉衣12 g，苏梗12 g，栝楼仁15 g，甘草6 g。3剂水煎服，每日1剂100 ml多次频服。3剂后患儿呕吐止，胃纳稍增，大便偏干，舌红苔薄黄腻。谨守病机，上方继服3剂后症状消失。

按：呕吐病机总属胃失和降、胃气上逆，故和胃降逆止呕为本病的治标之法，但呕吐病因不同，审因论治才为治本之法[2]。本案患儿由于脾虚失运，蕴生痰湿，痰湿内阻，日久郁而化热；热积于胃，致胃气上逆而发生呕吐，故选用温胆汤加减。方中黄连清热泻火，专清中焦之火。现代药理研究发现[3]，黄连有很强的抗菌、抗病毒作用，并有健胃助消之功，在临床常用于急性胃肠炎属胃热呕吐者；陈皮、枳实理气导滞；用姜半夏而非清半夏，取其姜制后止呕力专之效，佐以竹茹、苏梗更增强降逆止呕作用；僵蚕、蝉衣调畅升降气机；栝楼仁散结宽胸、下气通腑，全方清热和胃、降逆止呕、切中病机，故疗效确切。

3 温胆汤治疗心悸痰热扰心案

案3：孟某某，女，14岁，2007年8月24日初诊。反复胸闷乏力16个月。患儿平素体弱，易感冒，每年5～6次。16个月前患儿上感后出现胸闷乏力，家长未重视。4个月前患儿又因上呼吸道出现胸闷乏力继而早搏，开始服用心律平至今。症见患儿面色少华，口唇红，胸闷，无胸痛心慌，时有太息乏力，多汗，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉促。方药：竹茹9 g，黄连9 g，枳实壳各12 g，陈皮9 g，清半夏9 g，生山楂15 g，丹参15 g，黄芪15 g，炒枣仁12 g，炙甘草6 g。5剂水煎服，每日1剂100 ml/次。心律平100 mg，口服。二诊症见胸闷减轻，时乏力汗出，无胸痛心慌，纳可眠欠安，二便调，舌质红，苔薄黄略腻，脉数。此时痰热邪毒渐退，仍以解毒为第一要务，效不更方，上方加合欢皮12 g，继服5剂症状明显减轻。

按：小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，抗病能力低下。外邪袭肺，致肺失宣肃、水道通调失常，治节无权或湿热困脾，脾失健运，水液代谢失常，均可致痰热内阻之证。如《医学入门》云：“痰乃津血所称。”痰邪停聚，阻滞气道，又可致气滞血瘀；瘀血停滞脉络，脉络被阻，气机不畅，反又影响水谷津液输布，津液不化聚为痰浊，故二者互为因果、互相影响，临床常见二者互结为病[4]。该患儿因病情日久，久病多虚，表现为虚实夹杂、脏腑失调、气血紊乱之证，故在温胆汤基础上加用黄芪补气温阳，生山楂、丹参祛瘀活血，使气血得运，则诸症自消，效果颇佳。

4 温胆汤治疗多发性抽动症痰热动风案

案4：王某某，男，8岁，2007年6月26日初诊。挤眉、眨眼4年余。患儿4年以来，常无明显诱因下出现不自主地眨眼、挤眉。曾就诊于当地医院，诊为“抽动秽语综合征”，服用安坦、安定等药物收效不显，遂来诊。症见患儿时有挤眉、眨眼、皱鼻、咧嘴，无四肢抽动，无耸肩，无注意力不集中及秽语，面色黄，形体肥胖，纳眠可，小便短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数。方药：竹茹9 g，黄连9 g，枳实9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，胆南星9 g，僵蚕9 g，蝉衣9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g，水煎服7剂，每日1剂100 ml/次。7剂后症状减轻，仍挤眉、咧嘴，但间隔时间明显延长，纳佳，二便调，舌红苔黄略厚。此时患儿脾虚湿聚、痰热内蕴仍在，上方继服14剂诸症明显控制。

按：小儿脏腑娇嫩、生机旺盛，故有“纯阳”之称。由于迅速生长发育，体禀少阳，故阳常有余阴常不足，易引起痰从热化，致痰热内蕴。该患儿形体肥胖，平素喜肉食，造成脾胃损伤，痰湿内蕴；土壅木曲，郁而化热，引动肝风，上扰头目，则见挤眉弄眼、缩鼻张嘴，故选用温胆汤加减。方中在温胆汤原方基础上加以胆南星、僵蚕、蝉衣、全蝎等祛风通络、平肝息风之品[5]，切合病机，故而病情向愈。

5 讨论

胆是中医脏腑系统中的特殊组成部分，既是六腑之一，又是奇恒之腑之一，其与肝为表里。胆对其他脏腑功能的发挥具有重要的调节作用，这是由于胆所藏“精汁”输入于肠，帮助脾胃消化水谷，化生精微以供后天之需，同时胆又在“君主之官”主宰下参与精神情志活动，号称“中正之官”，并主春天少阳升发之气，主决断，故人体脏腑生生之气始于胆之阳木，人体生长发育水谷精微的化生也全赖胆疏泄之“精汁”作用，因此《素问·六节藏象论》说：“凡十一脏皆取决于胆。”

温胆汤是针对胆气虚寒而设，而其针对的病机核心却是因少阳枢机不利分泌胆汁不足导致胆气郁结，从而使肝气郁结、木郁乘土、脾失健运、胃失和降，而形成的痰热内扰之证。痰热上蒙清窍，则致头晕、头痛甚至抽动症等发生；痰热涉肺则致咳嗽、咯痰等症发生；痰热扰心则见心悸、失眠等症发生；痰热阻滞中焦则又见呕吐、呃逆等症。同时痰热又会阻滞气血运行，加重肝胆气机郁结，所以痰热是临床常见的病理产物，同时又是导致疾病发展变化的病理因素。李燕宁认为，本方针对病机以痰热内扰、气机郁结为本,其治疗的关键不但是为了祛除痰热、运行气血，更重要的是缓解三焦以及机体各部因痰浊阻滞而影响的功能，故而无论是对于呕吐、心烦等常见病，还是对于眩晕、抽动、多动等疑难病，只要以痰热阻滞为核心都可收到很好的疗效，临床应用广泛。

[1] 万良政.温胆汤临床应用[J].中成药,1987,5：43-45.

[2] 韩新民.中医儿科学[M].8版.北京：高等教育出版社，2008：128.

[3] 黄煌.黄连的药理研究进展[J].中国社区医师，2003，19(1)：32-34.

[4] 滇南本草[M].于乃义，于兰馥，校注.昆明：云南科技出版社，2004：52.

[5] 崔明明.李燕宁运用温胆汤治疗小儿支气管炎经验[J].吉林中医药，2012,32(8):778-779.

袭雷鸣(1979-),男，山东济南人，主治医师，讲师，医学硕士，从事小儿肾脏系统疾病的临床与研究。

△通讯作者：张葆青(1965-),女，山东济南人，主任医师，教授，医学博士，从事小儿呼吸系统疾病的临床与研究，Tel:13793188117。

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1006-3250(2017)05-0720-02

2016-10-14