杨 越，夏庭伟，尹 涛，李 燕

(1. 成都中医药大学临床医学院，成都 610075； 2.成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075；3.成都中医药大学附属医院，成都 610072)



【理论探讨】

妇人产后头痛辨治

杨 越1，夏庭伟1，尹 涛2，李 燕3△

(1. 成都中医药大学临床医学院，成都 610075； 2.成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075；3.成都中医药大学附属医院，成都 610072)

产后头痛属于妇科常见的病症，因其处于产后这一特殊生理期，总有清窍失养、邪害清窍之病机特点。气血虚则易致清窍失养而出现头痛，或内生之邪扰及清空；体虚则易受到外邪侵袭而导致头痛。临证治疗此病应当随病体之虚实，分清表里之程度，运用补阴阳气血之虚或兼以散邪之法。散表者有散太阳、少阳、阳明，与助虚散表之治法；养护气血有补养阴血与养阴清热之分。总之，勿犯虚虚实实之戒，不可妄补妄攻，使虚体更虚或邪气更旺。

妇人；产后头痛；辨治思路

产后头痛为妇科常见病症，首载于《金匮要略·妇人产后病脉证治》。产后之人具有特殊的病体，其罹患头痛之病情则相对于一般人更复杂。因于影响因素较多，其病机治法亦随之而独具特点。且由于学科的交叉性，临床对此病往往缺乏重视。笔者对妇人产后头痛病进行了研究，些许收获愿与同道分享。

1 病机特点

妇人处于产后这一特殊生理期，体质常虚，故容易出现清窍失养或感受外邪而致的头痛症。对此特点，张仲景记载于《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”其中，“郁冒”即包括头痛在内。

产后头痛因于外感者，多由于肌腠开张，外邪乘之而入。如《金匮玉函经二注》：“血大虚，则卫外之阳因而不固，必多汗而腠理疏也，疏则邪易入之。”张介宾在《景岳全书·妇人规》论之最详：“盖临盆之际，多有露体用力，无暇他顾，此时或遇寒邪，则乘虚而入，感之最易。”叶桂在《温热论》中也指出：“产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪势必乘虚内陷，虚处受邪，为难治也。”此类头痛往往伴随恶寒发热、咳嗽咳痰等外感表现。

产后气血虚弱可致头痛，或内生之邪扰及清空。尤在泾在《金匮要略心典》中将产后气血虚弱所致疾病总结为痉病、神病、液病，指出其本为气血津液亏虚，神、经脉、胃肠道失润养而成。且其在《金匮翼》中指出，血虚头痛者“产后多有此证”。气血不足者不能上达头部而养清空，故出现“不荣则痛”，此类头痛常与手足乏力、脉弱等症状同时出现；夹瘀者则有舌质瘀暗，头痛呈刺痛性质等；阴不足而阳亢者，虚热易上扰清窍而致头痛，常伴有心中烦闷、口渴等症状。

2 辨治法则

因产后头痛有邪害空窍、清窍失养的病机特点，故其治法总不离养护气血、疏散外邪。而散表之法，又有散太阳之法、散少阳之法、疏阳明之法、助虚散表之法；养护气血有补养阴血、养阴清热之分。

2.1 散表之法不可忽视

产后感受外邪所致的头痛，在治疗上较一般头痛更复杂难治。叶桂在《温热论》中指出：“产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪势必乘虚内陷，虚处受邪，为难治也。”张仲景所论产后头痛均属外感，强调散邪的重要性，其中包括散太阳之法、散少阳之法、疏阳明之法。而后世医家据竹叶汤方义，又推出助虚散表之法。

散太阳之法以阳旦汤为代表，如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“产后风，续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤。”此条所论产后感受外邪多日，而表证仍较重者，则不可拘于产后体虚而不敢用汗法，只要分清表里病机层次就可使用。如尤怡《金匮要略心典·妇人产后病脉证治》所云：“夫审证用药，不拘日数，表里既分，汗下斯判。”虽然阳旦汤一方历来存在争议，而其属桂枝汤之系则毋庸置疑。邪居少阳者当以小柴胡汤和解，如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”张介宾据此创柴胡饮类方，即综此而广其散少阳之说。疏阳明之法以竹叶汤为代表。如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”竹叶汤一方由竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗等发散阳明风热之药，示人以疏散阳明之法。张介宾主张以玉女煎治此病，除养护胃肾之阴外，石膏之用即含有清解阳明之意。对于感受外邪而里虚又较明显者，临证之时当随邪气轻重而用散表之药。张仲景以竹叶汤，由竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗等发表之药合人参、附子、甘草、生姜、大枣等补益之品，补而兼散，泻实与补虚同用。由此可知，张仲景于产后头痛者，告诫大家不可拘于产后又勿忘于产后。又如叶桂在《温热论》所云：“要辨其邪能从上中解者，稍从证用之，亦无妨也。”“稍从证用之”突出了散表之药的使用应与表邪之轻重相对应。张介宾认为里虚外感所致者，其体质有阴血不足、元气不足、脾胃之气不足、气血平和、阴精虚损不化气、脾肾中虚、外有邪而内兼火、寒湿气血阻滞者，应分别对应使用三柴胡饮、四柴胡饮、五柴胡饮、补阴益气煎、理阴煎、正柴胡饮、一柴胡饮和五积散。

2.2 养护气血为急

气血虚弱者以补气养血为急务，夹瘀则加活血之品；若兼虚热上扰，则当以补养阴血为主，以达“壮水之主以制阳光”之效。张介宾认为因血虚所致者可用四物汤加减，其兼有虚热上扰者可用玉女煎、六味地黄丸加减。刘完素对产后头痛的论治，认为血虚、痰瘀、寒厥均可导致头痛，主张以加减四物汤为主方，临证之时再随证加减，突出了养护气血的重要性。加减四物汤方由羌活、防风、川芎、细辛、苍术、白芷、石膏、香附、当归、熟地、甘草组成，寓和血、发表、清热之意。现代学者多遵从刘完素的观点，如谭秀兰等运用加味荆防四物汤(荆芥穗、防风、当归、白芍、川芎、黄芪、熟地、细辛、炙甘草)治疗产后头痛60例，总有效率98.3%[1]。

3 临证提醒

临证辨治产后头痛时亦有诸多需要注意之处，总之“勿犯虚虚实实之戒”。 如《女科经纶》所云：“若徒知当补不当泻，病必益剧。故后虽为不足，亦有有余之证，不当泥产后无热、胎前无虚之说。”

傅山与朱震亨都强调产后头痛应当以补养气血为主，慎用汗法，否则后果不堪设想。傅青主《傅青主女科·遍身疼痛》云：“或身热头痛，若误作伤寒，发表出汗，则筋脉动荡，手足发冷，变证出焉。”血虚阳浮，发其汗则亡其阳，故变证百出。朱震亨更强调补养气血的重要性，认为其余诸症“以末治之”。如《丹溪心法·产后》云：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂症，以末治之。”

张介宾强调“有是病用是药”，不得以补益而助邪，不得以散邪而益虚。如《景岳全书·妇人规》云：“凡产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证、随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。此辨之不可不真也。”叶桂之意与此相同，认为可以“稍从证用之”，而不可伤及下焦已虚之气血。如《温热论》云：“勿犯下焦，且属虚体，当如虚怯人病邪而治。[2]”

4 结语

妇人产后头痛病历来都作为产后典型病证，受到诸多医家重视，或以补虚或以散邪各有论述。后世学者当认真学习先贤思想，临证时精准辨证，否则一有差池祸不旋踵。

[1] 谭秀兰，李梅金．加味荆防四物汤治疗产后头痛60例[J]．陕西中医，1996，17(12)：539．

[2] 杨进．温病学[M]．北京：中国中医药出版社，2004:374-375．

Analysis Treating the Headache of Female after Procreation

YANG Yue1,XIA Ting-wei1,YIN Tao2, LI Yan3△

(1.ClinicalmedicalschoolinChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;2.CollegeofAcumoxandTuinainChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;3.AffiliatedHospitalofChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610072,China)

female headache after procreation is one of the the common disease in gynaecology and obstetrics. After procreation, puerpera exposure to deficiency of qi and blood, and easy to suffer from exogenous pathogenic factors. Deficiency of qi and blood leads to failure of orifices to be nourished, which causing headache, exogenous pathogenic factors can also lead to headache. With treatment, doctor should differentiate deficiency or excess, exterior or interior, and tonify deficiency of yin or yang, qi or blood accurately. Eliminating pathogenic factors should be used when necessary. To eliminate pathogenic factors including dispel eliminating Taiyang,Shaoyang,Yangming factors,or with tonifying methods.Replenishing the vital essence or with removing heat.Doctor also should avoid Reinforcing and Reducing oppositely, it may encourage the pathogenic factor and consume healthy qi.

Female;Headache after procreation

杨 越(1990-)，女，河北唐山人，医学硕士，从事中医药对生殖内分泌的调控研究。

△通讯作者：李 燕(1979-)，女，四川成都人，助理研究员，医学博士，从事中医药治疗妇科疾病的临床与研究，Tel：18980880171，E-mail：17489333@qq.com。

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1006-3250(2017)06-0773-02

2016-12-26