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1.贵阳中医学院第一临床医学院，贵州 贵阳 550001； 2.贵州省中医医院脾胃肝胆病科，贵州 贵阳 550002

基于“肝体阴用阳”治疗便秘的经验总结

李立珍1安祯祥1，2*

1.贵阳中医学院第一临床医学院，贵州 贵阳 550001； 2.贵州省中医医院脾胃肝胆病科，贵州 贵阳 550002

便秘临床常反复发作，严重影响着人们的生活质量，关于便秘的论治多从胃、脾、肾入手，笔者认为便秘与肝密切相关，基于肝体阴用阳理论，从肝与便秘发生的病因病机、临证表现、用药遣方来论述。便秘治当从疏肝、养肝入手，如此则效如桴鼓。

体阴用阳；便秘；疏肝理气

便秘指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长而粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但排便不畅之病症[1]。本病可单独出现，亦可并发于它病之中。随着现代生活节奏加快，压力增大，便秘患者日益增加，全球病发率居高不下[2-3]。西医学认为便秘与胃动力不足、胃肠道结构异常、神经精神等因素相关[4]。西医治疗便秘多从症状入手，采用运动疗法、药物治疗、手术治疗等疗法[5]。中医讲求治病求本，从本源上治疗便秘。中医学认为便秘病位在大肠，病机为大肠传导功能失常。病因多为寒、热、虚、实四端。《诸病源候论·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”笔者认为便秘与肝的关系极为密切。肝主疏泄，性喜调达而恶抑郁，功能正常则传导有度；肝主藏血，血濡润大肠，大便传导得畅。《医方考》云：“大肠得血则润，亡血则燥”。《医经精义》云：“肠风便秘、便毒等症, 皆宜平肝和血润肠”。笔者谨从肝体阴用阳理论论治便秘，现阐述如下。

1 中医辨治

1.1 病名考证 便秘名称众多，首见于《内经》：“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾胃受寒、肠中有热相关；《伤寒杂病论》谓为：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，说明便秘病症与寒、热、气滞相关；《备急千金要方》谓为：“涉秘”；《严氏济生方》有“风秘”、“湿秘”、“热秘”、“冷秘”、“气秘”的描述；《景岳全书》云：“大便秘结一证，在古方书中有虚秘、风秘、气秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名大烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不足为临床之言也。不知此证之当辨者为二，则曰阴结、阳结而尽之矣”；《杂病源流犀烛》有“便秘之证”。便秘病名完善于清代，沿用至现代。

1.2 辨证审治 临证当辨证审因，因人施治。忧愁思虑，久坐不动，跌扑损伤，肺失宣肃，气机郁滞，糟粕内停，发为便秘，属气机郁滞之气秘。《金匮要略》云：“气秘者，气内滞，而物不行也”。治当疏肝理气、降逆通便，方用柴胡疏肝散加减[6]。素体阳盛，饮食不洁，致热毒内生，又热病后余热残留，肺热下移大肠，胃肠积热，肠道干结，成为热结，属胃肠积热之热秘。《景岳全书》云：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥”。治当泄热导滞、润肠通便，方用麻子仁丸加减[7]。病后、产后以及年老者，气血亏虚，阴虚血亏，导致大便秘结，属阴亏血少之虚秘。《医宗必读》云：“更有老年津液干枯，妇人产后血亡，乃发汗利小便，血气未复，皆能秘结。治当养血润燥、滋阴通便，方用四物汤加减[8]。过食寒凉生品，又真阳不足，阴寒内结，糟粕不行，结为冷秘，属阴寒内生之冷秘。《金匮翼》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通”。治当温阳通便，方用大黄附子汤加减[9]。

2 肝体阴而用阳

2.1 肝体阴用阳释义 肝体阴而用阳是其生理特性的概括，首见于叶天士《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。肝“体阴”其一从机体位置上来说，即指肝与肾居下焦，下焦属阴，故肝属阴；其二从肝的生理功能来讲，肝主藏血，存藏血液、调节血量，血属阴。肝“用阳”其一从生理功能来谈，肝主疏泄，内藏相火，故为阳也；其二从病理方面来论，肝阳亦亢，肝风易动，故属阳。肝与肾共谋阴液以互养，精血相生，内寄相火。肾为五脏之本，肾阴充裕，益于养肝阴，肝阴充足，则其枢机通利。肝与脾主血液运行。脾统血、肝藏血，“藏统有司”，滋肝血而养肝阴；肝与肺调理气机升降、气血运行。肺主治节、肝气调达，气血推动有常。故临证时，疏肝常配伍以养肝、补血之品。《医贯砭·阴阳论》曰：“阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”

2.2 肝体阴用阳与便秘 肝主疏泄，气机调达，以利排便；便秘病在大肠，大肠与肝密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。《医学入门》首次提出“肝与大肠相通”。肝属木，应顺应自然界春生之气，宜保持柔和、舒畅、升发、调达，不抑郁不亢奋，才能维持其疏泄功能。肝气郁结，传导失常，大便干结不出而成便秘。《金匮要略浅注补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”《四圣心源·厥阴风木》云： “风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”。临证表现为：大便干结，欲便不出，腹中胀满，胸胁满闷，食欲不振，便后不爽，舌苔薄腻，脉弦。治以疏肝导滞通便。药用木香、乌药、沉香、大黄、槟榔等。肝主藏血，血润肠道，糟粕可行。肝为血海，人体各组织器官得到了肝血的滋养才能发挥正常的生理功能。大肠得到肝血的濡润，传导糟粕功能正常，方可将糟粕燥化变为粪便，排出体外，维持人体正常功能。血为气母，假如肝主藏血失职，血虚气机失常，气血虚，大肠传导无力，血少肠道干涩，大便干结难出。《医学启源》云：“妇人生产出血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能作秘”。临证表现为：大便干结，努挣不下，面色苍白，心悸失眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数。治以滋阴养血通便。药用当归、生地、火麻仁、桃仁、厚朴、何首乌、玉竹等。肝肾同源，肝肾二者各司其职，大便可循肠道而出。若肝阴虚，可致肾阴虚，肾为阴之主，肾在窍为二阴；后阴，即肛门，具有排泄糟粕的功能；肾阴亏虚，不能排泄糟粕，结聚于肠道，日久而秘结不通。《景岳全书》云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”。《杂病源流犀烛》云：“大便秘结，肾病也”。

3 用药遣方

3.1 用药当顺肝脏柔润之性 肝为刚脏，体阴而用阳。治疗便秘时应谨守《素问·阴阳应象大论》所云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母……治病必求于本”之原则，用药宜柔润而不可刚硬，宜温和而不可攻伐，注重养肝阴，滋阴养血而化生肝阴。肝体者，多虚也。肝体虚而易病及肾，当加入滋肾阴之品以供养肝阴。药用北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、附子、干姜、党参、白术等。肝用者，多实，易损及脾胃也，治疗时加入调理脾胃之品以调肝用。药用人参、白术、茯苓、甘草、佛手、郁金、柴胡等。临证酌情加减药物。腹胀明显者可加大腹皮、莱菔子、薤白等以行气消胀；肢体困重者，可加车前子、泽泻、猪苓等以化湿利水。

3.2 用药当濡养肝血，预防传变 肝藏血，濡养肝及形体诸窍，精血化生之源以濡养肝气。古语云：“气行则血行，气滞则血瘀”。气血瘀滞日久，损及肝阴，故用药加入当归、熟地、何首乌以补阴血，益肝阴；赤芍药、丹皮、莪术、三菱等以活血行气。肝阴虚日久，损及他脏，脾脏为先。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。应适当加入补脾健脾之品如人参、黄芪、山药、甘草、大枣等。

4 病案举例

李某，女，68岁，2016年6月14日首诊。主诉：反复大便干结难解，伴腹胀2年余，加重2周。患者自诉平素郁郁寡欢，大便难解，每随忧思恼怒加重，情绪平和、心情舒畅而稍解。病史：2年前患者因与其夫争执生气，后出现大便难解，伴腹部胀满，大便5～6日1行，量少，不成形，肠鸣，无腹痛，无里急后重，无粘液血便等，睡眠欠佳，自服“乳果糖”辅助通便，停药即复发。2周前患者上述诸症渐重，8日未行大便，伴见口干，口苦，腹胀，乏力，善叹息等，自行服用通便药后症状未见缓解。现症见：排便困难，腹部胀满，时作时止，大便6～7日1行，量少，羊屎状，每随情绪而加重，口干，口苦，肢软，乏力，偶有胸闷，纳差，睡眠差。体格检查：面色暗黄，舌暗，苔薄黄，脉弦。患者以大便干结难解为主要症状，当辨病为便秘；患者平素大便干结难解，每因情绪加重或缓解，中医诊断：便秘(气机郁滞证)，治以疏肝理气，滋阴润肠。药用：柴胡12g，木香10g，白术25g，生地18g，肉苁蓉10g，当归20g，川牛膝12g，枳壳12g，莱菔子12g，火麻仁12g。10剂，水煎服，日1剂，分3次服。嘱患者调节情绪，保持心情舒畅，以顺应肝气，辅以清淡饮食。2016年7月1日二诊。患者感排便周期缩短，大便3～4日1行，腹部胀满较前缓解，仍感乏力，肢软，胸闷不适。原方加用人参12g，大枣6g，何首乌10g，佛手10g。10剂，水煎服，日1剂，分3次服。2016年7月15日三诊。患者服药后上述症状改善，大便基本恢复正常，两日1行，饮食尚可，睡眠较差，原方去火麻仁，肉苁蓉，加酸枣仁12g，合欢皮10g。续服10剂，水煎服，日1剂，3次服。患者随访1年来，未诉其他不适。

按：患者年老，加之喜生闷气，肝气失于调达，气机不利，通降失司，传导失职，故而出现大便干结难解；腑气不通，气不下行而上逆，故腹胀。《脏腑药式补正·肝部》强调“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效[10]”。方中柴胡归属肺、肝、脾经，具有疏肝解郁之功，历代都作为治肝郁气滞之要药；生地甘苦寒，归属心、肝、肾经，具有养阴生津之功；白术补气健脾，主治纳差，《医学启源》云：“治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食”；肉苁蓉、火麻仁润肠通便；当归辛甘温，归心肝经，补益肝血，润肠通便；川牛膝补益肝肾；枳壳行气消滞；莱菔子、木香疏肝理气；全方合用，共奏疏肝理气，滋阴润肠功效。二诊酌情加用人参、大枣补气；何首乌补肝血，通便；佛手疏肝解郁。三诊患者感眠差，大便基本正常，故去火麻仁，肉苁蓉，加酸枣仁、合欢皮以养心益肝通便。《续医随笔》云：“肝者，贵阴阳，统气血……握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。

[1]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：226.

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1007-8517(2017)18-0081-03

2017-08-02 编辑：陶希睿)

李立珍(1988-)，女，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学、中医药防治脾胃病。E-mail：124362530@qq.com

安祯祥 (1974-)，男，博士研究生，副主任医师，研究方向为中西医结合治疗消化系统疾病。E-mail: 407206115@qq.com