云南中医学院，云南 昆明 650500

从肺脾肾肝论治婴幼儿痰湿咳嗽经验采撷

刘如鹏唐明珠唐香倩张云洲△

云南中医学院，云南 昆明 650500

从中医整体观念出发，结合小儿的生理特点，介绍婴幼儿痰湿咳嗽的发生与肺脾肾肝四脏功能失调的关系。治疗过程中应补虚泻实、标本兼顾，以促进整体功能的恢复，使痰自消、咳自止。天麻二陈汤具有宣肺止咳化痰，兼以健脾肾、平肝之效，在临床上取得了确切的疗效。

肺脾肾肝；婴幼儿；痰湿咳嗽

咳嗽为儿科临床常见病，以咳嗽为主症，一年四季皆可发病，尤以冬春季节为多，婴幼儿为多发人群[1]。中医认为无痰有声为咳，无声有痰为嗽，有声有痰谓之咳嗽。临床上多以咳与嗽并见，故并而称之为咳嗽。《幼幼集成》认为咳为肺气伤，嗽为脾湿动，咳嗽则初伤于肺、继动脾湿。王烈在《婴童卮话》中云：“痰生脾动，其源在肾”，故历代医家多从肺脾肾论而治之。张云洲从事儿科临床、教学、科研工作30余载，对小儿常见病有自己独到的见解，其从整体观念出发，结合小儿生理特点认为婴幼儿痰湿咳嗽不仅与肺、脾、肾三脏息息相关，肝火旺盛亦可致咳嗽痰生。因此治以止咳化痰的同时，应佐平肝之品。笔者有幸跟随张云洲教授学习，现择验案一则,以飨同道。

1 肺肾虚肝旺则易咳，脾肾虚肝旺则痰生

婴幼儿脏腑功能尚未发育完全，机体免疫力较差，冷暖饥饱又不知自调，故容易感邪致病。中医认为小儿脏腑娇嫩，五脏六腑均为不足，尤以肺、脾、肾最为明显。明代儿科大家万全将其生理特点归纳为“三不足、二有余”，即肺、脾、肾常虚，肝、心常有余。其中“肝有余”是相对于脾、肺、肾三脏之不足而言。朱丹溪认为：“小儿易怒，故肝病最多。肝只是有余，肾只是不足”，故针对婴幼儿疾病的诊治亦不可忽视肝之影响。

肺具有主气、司呼吸的生理功能，且外合皮毛。婴幼儿肺常不足，肌肤娇嫩，卫外不固，易被外邪所侵，导致肺气不宣，气道不利，而发为咳嗽。加之小儿肾又常虚，即肾气虚也[2]，肾主纳气，摄纳肺所吸入的清气，肾虚而不纳气则肺气上逆，亦可致咳。从五行相生理论来讲，肾为肺之子，肾虚则子盗母气，金水不能相生，致肺更虚，则更易咳。叶天士曾言：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”，若肝木过于旺盛，木火克金，肺金失宣，咳则亦生。故肺肾虚肝旺则易咳。

婴幼儿素有脾常不足，由于喂养不多,加之不知自节，故易导致脾胃的运化失常，水湿不能布散为津液，酿为痰浊，储存于肺，肺气失于宣降，气机不畅，则咳嗽痰多。或者小儿生冷饮食，尤其是冷饮，可以刺激气管引起咳嗽，并且能伤及脾胃阳气，导致痰湿内生。痰者水也,其主在肾。如若肾气虚弱，则水液代谢失调，气不化水，进而生湿生痰。即脾肾为生痰之源。李时珍言：“风木太过，来制脾土，气不运化，积滞生痰”，小儿肝常有余，肝之有余克伐脾之不足，则脾虚痰生，故脾肾虚肝旺则痰生。

2 培土生金、金水相生，兼平肝木以止咳祛痰

古人有“初痰治脾，久痰治肾，脾肾兼收，标本同治”之说。《景岳全书》云：“治痰者必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而去”，朱丹溪认为治痰之法，当应实脾土、燥脾湿。张云洲教授结合小儿生理特点及临床表现，遵循“整体观念、辨证论治”的原则，补虚泻实、标本兼顾治疗婴幼儿痰湿咳嗽。基础方药为：天麻、京半夏、陈皮、炙远志、北沙参、炙麻绒、杏仁、前胡、炒枳壳、百部、炙枇杷叶、炙紫菀、佛手。纳食不佳者加炒鸡内金；肾虚明显夜间遗尿者加芡实、益智仁；痰多明显且便秘者加苏子、葶苈子；脾虚明显舌体胖大有齿痕者加茯苓、炒白术、薏苡仁；反复咳嗽体质虚者加太子参、丹参。《本草经解》云：“天麻气平味辛，入肺而通水道……肺亦太阴，水道通调，则太阴湿行，而脾湿解……辛则润血气平，平则镇惊也，辛平之品，润肝血而平肝气”。可见天麻用意为平肝木、祛风痰，且能通水道以除湿浊。炙远志可祛痰开窍、稀释痰液。《雷公炮制药性论》曰：“远志苦入心经，温能滋肾，而不足等证，咸本二经，故都治之”，远志化痰的同时兼能补肾，体现了金水相生的理念。京半夏辛温，入脾、肺经，能燥湿化痰，并具降逆和胃之效；陈皮为脾、肺二经之气分药，既能燥湿，又能理气；佛手具有化痰、理气、和中之功效；京半夏、陈皮、佛手化痰的同时又能顾护小儿脾胃之气，正所谓培土以生金。北沙参祛痰止咳，并补肺阴之不足；麻绒与杏仁配伍，一升一降，恢复肺之宣降功能以止咳；前胡、炒枳壳、百部、炙枇杷叶、炙紫菀可降气化痰止咳。诸药合用，补虚泻实、标本兼顾，使痰自消、咳自止。

3 验案举隅

李某某，男，4月，2017年1月8日初诊。患者因“反复咳嗽2月，再发加重4天”就诊。现病史：家长诉患儿2月前受凉后咳嗽、咳痰，至当地医院就诊，诊断为“支气管肺炎”，经输液治疗(具体用药不详)后症状好转，予以出院。出院至今咳嗽仍反复发作，每遇气候变化则加重。现症见：咳嗽，喉中痰鸣，呕吐痰涎，无鼻塞流涕，无发热，胃纳不佳，夜眠欠安，大便稀溏不成形，每日3次，小便尚可。查体：一般情况可，神志清，面色少华，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大、无脓点，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，舌淡红，苔白腻，指纹沉滞。中医诊断为咳嗽，辨证属体虚痰湿蕴肺，治宜燥湿化痰以止咳，少佐补虚平肝之品。处方：天麻10g，京半夏3g，炙远志3g，北沙参10g，太子参10g，丹参10g，炙麻绒3g，杏仁6g，前胡6g，炒枳壳6g，百部5g，薏苡仁10g，山药10g，车前子10g，佛手10g。上药4剂，水煎服，每次温服15～20mL，4次/d，每日1剂。嘱常翻身、拍背，以促进痰液的排出。避风寒，冷暖要适当，定时定量清淡饮食，多饮温水，患儿母亲不宜过食油甘厚味。

2017年1月12日二诊：患儿偶咳，喉中痰鸣音明显减轻，无呕吐痰涎，胃纳一般，夜眠安，大便成形，每日2 次，小便可。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及痰鸣音，舌淡红，苔白稍腻，指纹稍滞。前方去薏苡仁，加炒鸡内金10g，继服4剂。

2017年1月16日三诊：患儿无咳嗽，喉中痰鸣音消失，胃纳增，夜眠安，二便调。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。守方继予3剂，以巩固治疗。

按语：小儿体质娇弱，肌肤腠理疏而不密，卫外失固，感受外邪致肺气失宣而为咳嗽。久病伤及脾胃，运化失司，津液聚而生痰，则喉中痰鸣，呕吐痰涎。小儿“肾常虚”，肾气不足则脾肺更虚，久之气血生化乏源，则面色少华，病情反复。肺与大肠相表里，肺气不顺，大肠气化失司，而见大便稀溏。方中炙麻绒、杏仁一升一降，前胡、炒枳壳、百部降气化痰止咳；京半夏、薏苡仁、山药、佛手健脾化痰燥湿；车前子利水湿，具有“利小便实大便”之功；炙远志、北沙参、太子参、丹参、天麻补虚兼平肝木、祛风痰。全方止咳杜痰，合以补虚，标本兼顾，疾病乃愈。

4 小结

中医认为小儿脏腑娇嫩、形气未充。吴瑭云：“小儿稚阳未充、稚阴未长者也”,说明小儿脏腑功能相对成人较为薄弱，易感邪致病。同时机体的生理平衡需要依靠脏腑之间相辅相成的协同作用及相反相成的制约作用来维持。因此，针对婴幼儿痰湿咳嗽的治疗要从整体出发，辨证施治。不能见咳只知肺，亦不可见肺之痰只知祛痰，应结合肺脾肾肝四脏的生理功能及生克关系，在止咳化痰的同时杜绝生痰之源，方可取得确切临床疗效。

[1]汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:79-80.

[2]周永红，陈利国.从《素问·调经论》看小儿五脏“三不足两有余”理论[J].中国中西医结合儿科，2009(05)：468-469.

ExperienceofTreatingInfantsPhlegmyWetCoughfromLungSpleenKidneyLiver

LIU Rupeng TANG Mingzhu TANG Xiangqian ZHANG Yunzhou△

Yunnan University of TCM，Kunming 650500，China

Starting from the overall concept of traditional Chinese medicine,combined with thephysiological characteristics of children ,this paper introduces that occurred on wet phlegm cough in infants is be connected with the function of lung,spleen,kidney and liver.The process of treatment should be that supplying deficiency and expelling excess, relieing both primary and secondary symptoms,in order to promote the overall function recovery, to make sputum vanish and cough since the check.Gastrodia elata and Erchen Soup has the effect of relieving cough and reducing sputum,and with making spleen and kidney stronger, cutting liver,has obtained the good curative effect in clinic.

Lung,Spleen,Kidney and Liver;Infants;Wet Phlegm Cough

R249

A

1007-8517(2017)18-0069-02

2017-07-13 编辑：陶希睿)

刘如鹏(1989-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医儿科学。E-mail：1523681757@qq.com

指导老师：张云洲(1963-)，女，汉族，硕士研究生，主任医师，教授，研究方向为中医儿科学。E-mail：13700693318@163.com