1.安徽中医药大学, 安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院, 安徽 合肥 230031

中西医对手术应激反应的研究进展

段吉瑞1周大勇2*

1.安徽中医药大学, 安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院, 安徽 合肥 230031

手术应激反应的发生是由多种复杂的因素综合形成的，包括患者术前心理护理、手术创口、术后护理、健康教育等，而手术的实施是发生应激反应的最根本原因。适度的应激反应可以帮助患者抵抗手术的不良刺激，过度的应激反应则影响患者术后的恢复；临床上对手术应激反应的研究多为西医，而中医药对手术应激反应的研究近年呈上升趋势。笔者以关键词“手术应激反应”、“手术应激反应并含中医药”，查阅2014年1月至2017年2月文献，对近年来中医和西医对手术应激反应的研究进展进行综述。

手术应激反应；西医；中医药；研究进展

应激反应是由机体受到强刺激发生丘脑下部一垂体一肾上腺皮质(HPA轴)功能增强以及交感神经兴奋的一种现象，为一种机体正常的非特异性反应[1]。手术应激是外科手术所致的应激反应，它会导致机体很多系统功能的改变，包括神经系统、内分泌系统、代谢系统及免疫功能等。现尚未有一个明确的关于手术应激反应的标准，但可确定手术应激反应是一种防御性反应，可用来对抗手术创伤对机体带来的刺激，其中可能会发生一些过激的反应，比如某些炎症因子释放超过一定限度，超过了机体的调节能力，就可能引起器官和组织的损害，例如急性肾功能不全甚至肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、胃肠道反应及溃疡。手术应激反应亦可表现为心理上改变，患者对手术的未知数的压力以及手术经费带来家庭压力的惭愧[2]可致手术前的睡眠障碍、焦虑和失落；而术中的操作会促进儿茶酚胺释放入血，引起血压升高、心率加快[3]，从而引起患者手术中的精神紧张。现在医学的发展，外科手术的技术也在不断进步，而手术和麻醉操作仍是患者机体内应激反应发生的主要应激源。过度的应激反应可能对机体带来负面的影响，甚至对患者术后的恢复带来不良的结果以及增加并发症的发生率，因此临床上对手术应激反应越来越重视。笔者以关键词“手术应激反应”、“手术应激反应并含中医药”为主，查阅2014年1月至2017年2月文献，对近年来中医和西医对手术应激反应的研究进展进行综述。

1 手术应激反应的西医机制研究

1.1 肾上腺皮质激素与糖皮质激素 肾上腺皮质激素与糖皮质激素会随着应激反应的发生而增加分泌，这是机体对外界刺激的一种保护性反应；而手术导致的这种反应越过度，术后的恢复将会产生越多的不利因素[4]。过度的应激反应一旦发生，机体则会形成有害信号，有害信号主要通过有髓鞘和无髓鞘感觉传入神经纤维，所以在创伤部位形成的有害信号可向中枢神经系统传入。神经冲动将会在这一过程中形成，并到达中枢神经系统，引起HPA轴兴奋，增加各种应激激素的释放，增强自主神经系统的活性，导致能量过度消耗及代谢紊乱。例如内分泌代谢反应的过程，应激反应致儿茶酚胺增加而抑制胰岛素的分泌，导致糖代谢紊乱引起血糖(Glu)水平升高。手术应激其中之一的机理是致使患者机体呈高代谢状态，造成Glu升高、脂肪分解和蛋白质消耗等，手术应激其中之一的机理是致使患者机体呈高代谢状态，造成Glu升高、脂肪分解和蛋白质消耗。

1.2 体液因子 体液因子在去除神经支配的肢体受到严重创伤时亦可引起肾上腺皮质反应，例如血清皮质醇(Cor)为糖皮质激素，是一种作用极强的应激激素。当机体处于创伤、疾病、紧张等条件下，肾上腺皮质则会增加对Cor的产生。机体内的Cor通过抑制炎症细胞(包括巨噬细胞和白细胞)在炎症部位的聚集，并抑制吞噬细胞的功能，从而达到控制感染的作用。当机体处在应激状态时，HPA轴处于兴奋状态，血清中Cor和去甲肾上腺素等升高[5],说明除传入神经的机制之外，还有其他的方法也介入了应激反应。高热反应、凝血、毛细血管渗出及免疫抑制是已知在手术应激状态下会出现的症状，而这些症状与各种细胞因子有关。大量的各种炎症递质以及激活补体系统和细胞因子会在手术损伤区直接释放，但这些体液因子是如何参与手术应激反应的过程还有待更深层次的研究。

2 手术应激反应的中医理论研究

从中医角度而言，手术创口使人体气血阴阳及五脏六腑功能的失调而产生应激反应；中医认为，中医认为，人体是一个气血阴阳平衡的整体，手术的实施必会扰乱人体气机、阴阳的平衡；肝主疏泄，它可通过对气机、血液和情志等的影响 ,调节人体的应激反应。在术前的短时期内，恐惧则是人们对手术的最直接表达，这时心理上应激反应则会产生[6]，从而导致血压心率的改变，从而对手术和麻醉的安全带来一定影响。术中机体失血过多，可影响肝的功能，包括肝对血液精微和情绪的疏泄。张铮铮等[7]认为中医情志与心理上的应激反应理论之间有很多相似之处，这也与肝主疏泄是机体应对应激反应的方法与相吻合。黄氏等[8]认为手术应激反应所产生的非特异性症状与中医内伤病基本证侯的病理变化有相同之处；手术应激反应初期引起的肝失疏泄会导致肝郁气滞和肝胆不宁的证候与中医内伤病机相符。岳广欣等[9]认为人是一个整体，机体产生手术应激反应后人的五脏六腑必定会被涉及到，其中最为重要的是心、肝、肾三脏。中医认为，心主神志，即人的精神、思维、意识活动是由心所主，《灵枢·本神》曰：“任物者谓之心”，指心能符合、反映客观事物，担任与外界事物相接触并从外界获得信息的功能。所以说感觉和知觉的形成主要是由心掌控，手术应激的感觉则会通过心传导至人的中枢。手术会改变人体的正常的气机，造成气、血、精液分部及脏腑功能的改变，而肝主疏泄最主要的功能就是调畅气机，所以说肝与手术应激反应存在密切的联系。肾藏相火，是生命的原动力，调节着心、肝对应激反应的敏感性；这点与肾上腺皮质激素的释放来适应手术应激反应的机制相似。

3 手术应激反应的西医临床研究

手术创口形成后多为应激反应的高峰期，且可维持数天；近年来对抑制手术应激反应的各种不同的药物成为研究重点，李敬平等[10]选择行妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为3组，得出术毕前静脉注射羟考酮，患者术后的疼痛可得到有效的缓解，且术后应激反应可得到减轻的结论，而且羟考酮可通过促进白细胞介素4(IL4)的释放，从而可以对抗促炎细胞因子，促使细胞因子达到一个平衡的状态，达到一个减轻术后炎症反应的效果[11]。齐小冰等[12]选择60例择期行腹部手术的患者，随机分为两组，实验组在全麻诱导30min静脉注射氟比洛芬酯1mg/mg,对照组则静脉输注等量生理盐水；结果显示，与对照组比较，氟比洛芬酯组患者在插管后3 min、切皮时、关腹时和拔管后的血清皮质醇(Cor)和血糖(Glu)浓度均降低，得出氟比洛芬酯超前镇痛能抑制患者术中应激反应的结论，并且氟比洛芬酯超前镇痛的使用可以降低术后24h和术后48h的认知功能障碍(POCD)的发生率。于航等[13]选择92例脑损伤开颅术后应用咪达唑仑转入ICU的患者，随机分为两组，实验组为咪达唑仑静脉泵入[0.04～0.08mg(kg/h)]；对照组为等量生理盐水静脉泵入，结果显示在患者转入ICU的24h、48h、72h后，咪达唑仑组的血乳酸水平较对照组低；在转入ICU的4h后，咪达唑仑组的血糖水平较对照组明显降低；说明在手术应激反应过程中，咪达唑仑的应用可以使机体氧耗减少、儿茶酚胺释放减少，加强机体对血糖的调控，从而达到抑制术后应激反应的作用。对于使用腰硬联合麻醉方法的下肢骨科手术，相关临床研究表明[14]右美托咪定联合舒芬太尼及硬膜外镇痛效果显著，可有效降低患者手术后的应激反应。糖皮质激素可减少各种炎性因子的释放，其中地塞米松能够协同镇痛类药物能对术后的镇痛达到有效的作用，从而将手术疼痛所引起的应激反应程度减轻[15]。

不同的麻醉方法及深度亦可影响患者手术应激反应的发生率，患者的手术应激反应在不同麻醉深度下表现各不同，促肾上腺皮质激素(ACTH)，超敏C反应蛋白(CRP),肿瘤坏死因子-a(TNF-a),内皮素-1(ET-1)及Cor是临床经常使用的应激反应指标，它们能综合反应患者机体应激反应的程度[16]。王晶[17]选择120例老年肠癌手术患者，随机分为3组，各为麻醉深度组、中度组、浅度组。浅度组术后1d的CRP,TNF-a的水平明显高于其他组；浅度组与中度组术后1d的Cor水平高于深度组；深度组在术后1d ET-1的水平明显低于其他组；研究表明中度麻醉深度能抑制老年肠癌手术患者产生的应激反应。

正确的心理护理也可降低患者手术应激反应。患者面对即将来临的手术心理会有不同程度的转变，大多数患者在术前都会产生较大的心理应激反应，他们认为手术是一件非常可怕的事情[18]；这种心理状态一直会持续到手术结束，给麻醉以及术中操作都带来一定的影响。周玉英[19]选择52例即将手术的患者，观察其术前、术后心率及血压的变化情况，通过焦虑自评表对术后进行回顾性调查，研究表明对患者加强术前的心理护理，能降低手术应激源的强度，促进患者术后的恢复。王珂[2]运用整体护理干预的方式能有效的降低患者的手术应激反应。整体护理干预的概念是较常规护理形式更加多样化的，包括语言疏导、非语言沟通及饮食干预等形式，能够帮助患者重建健康的生活态度。周玉英[20]运用正性暗示护理的方法可有效降低患者手术的应激反应，改善患者术中的焦虑状态；正性暗示护理[21]主要是针对患者不同的心理状态，从各个方面给予患者正能量的暗示，促使患者积极治疗。

4 手术应激反应的中医药临床研究

中医药疗法对手术应激反应有一定的作用，但尚处于起步阶段，临床的研究相对西医也较少。孙雅平[22]选取90例乳腺癌手术患者，分为常规组及中医组，中医组在基本治疗的基础上应用吐纳导引、中医饮食指导、穴位针灸(取患者足三里、合谷、内关等穴位给予按、揉、推拿等方法进行刺激)，结果显示中医组较常规组术后心率、收缩压、皮质醇均较低，得出中医药疗法能够稳定患者术后相关生理指标，可抑制相关的手术应激反应。杜晓梅等[23]认为针灸适宜的刺激可演变一个良性的应激源，这种刺激可激发机体的潜能，发动机体防御性的保护机制；提高机体自身内在的免疫能力，又不损伤组织脏器，又无相关的副反应。所以手术后可运用针灸刺激人体相关的穴位，达到激发经络之气，激发人体自身的调节能力。秦悦农等[24]相关研究表明尽可能保持机体气血充盛，改善肝脏疏泄功能，能够提高机体免疫力从而减轻患者手术应激反应；因此益气养血及疏肝解郁的中药对手术应激反应可取得一定效果。马文朱等[25]相关研究表明在相关穴位针刺复合麻醉药物可减轻肺切除术后应激反应，并减轻气管插管时生命体征的波动，保护重要脏器的功能。益气化瘀方由五爪龙、土鳖虫等组成，具有益气活血化疲、行痹通阳止痛功能，李建功等[26]研究显示益气化瘀汤能通过清除氧自由基、对抗脂质过氧化反应和减轻炎症的作用，从而减轻心肌缺血/再灌注损伤，减轻经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者的应激反应。

5 小结

目前手术应激反应的机制尚未完全明确，随着西医、中医各领域对手术应激反应研究的深入，目前可确定的是内分泌系统及植物神经功能的变化参与了应激反应的整个过程[27]；相关未知的机制也将会在相关研究中逐步探索出来。现阶段应对手术应激反应的措施由单一向复杂多样化发展，包括术前心理干预、药物、术后护理及中药、针灸、推拿等。中医药疗法依旧是处于起步阶段，但其在临床中有一定效果，可减轻患者的病痛，故中医药疗法对应激反应的临床研究可能会成为一个热点方向。

综上所述，针对手术应激反应的措施已深入到各个领域，中医、西医、中西结合的各项研究成果可给患者带来福音。目前手术应激反应还缺少标准化的测量方法，也还缺少全面有效的措施来减轻其给患者带来的损害。相信随着科学的进步及研究者的不断探索，对手术应激反应的措施将越来越全面、科学和成熟。

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1007-8517(2017)18-0064-03

2017-07-28 编辑：陶希睿)

段吉瑞(1991-)，男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药治疗危急重症。E-mail：408450592@qq.com

周大勇(1962-)，男，满族，硕士研究生，硕士生导师，主任医师。E-mail：13309696282@183.cn